2016至2022年美国药物使用相关感染性心内膜炎的全国及区域趋势变迁：从阿片类主导向兴奋剂驱动的流行病学转变

《Clinical Infectious Diseases》：Changing National and Regional Trends in Drug Use-Associated Infective Endocarditis From 2016 to 2022

　　

摘要 背景：药物使用相关感染性心内膜炎（drug use-associated infective endocarditis, DUA-IE）是一种危及生命的疾病，其发病率随阿片类药物注射的增加而上升。近年来药物使用模式的变化以及减少伤害和成瘾治疗可及性的改变，要求更新全国性估算以评估疾病负担。 方法：研究人员利用2016至2022年美国住院患者代表性样本，估算了成年人中DUA-IE住院的全国趋势，并按年份、药物类别（阿片类、兴奋剂、两者合用、其他）及人口普查分区进行分层分析。采用Logistic回归评估兴奋剂相关心内膜炎的边际概率，分析个体特征（年龄、性别、种族/民族、保险）及医院特征（地理位置/教学状态、床位数、人口普查分区）。分析考虑了调查设计，并加权以提供全国性估算。 结果：2016至2022年间，估计共发生118 190例DUA-IE住院，于2020年达到峰值（n = 18 735），此后逐年下降至2022年（n = 15 345）。从2016年到2022年，仅涉及阿片类的住院比例下降（49.4%–39.9%），而阿片类与兴奋剂合用（22.6%–28.6%）及仅涉及兴奋剂的住院比例（14.7%–18.3%）均有所上升。区域趋势存在差异，在多个西部人口普查分区中，兴奋剂相关住院已超过阿片类。Logistic回归模型显示，兴奋剂相关DUA-IE的概率持续上升，其中西部各分区最高（太平洋分区：0.59 [95% CI .56–.62] vs 新英格兰分区：0.34 [95% CI .31–.38]）。 结论：药物使用相关感染性心内膜炎的流行病学特征正在发生转变，总体住院人数虽有所下降，但兴奋剂使用正成为关键驱动因素，尤其是在美国西部地区。当前的减少伤害和治疗措施可能正在减少DUA-IE住院，但针对兴奋剂使用的精准策略亟需加强。

论文解读：美国药物使用相关感染性心内膜炎的流行病学变迁（2016–2022）

一、研究背景与问题

感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）是注射药物使用（injection drug use, IDU）所致的一种危及生命、治疗费用高昂且致残率高的并发症。2002至2016年间，美国药物使用相关感染性心内膜炎（drug use-associated infective endocarditis, DUA-IE）的住院人数几乎翻倍，至2016年已占所有心内膜炎住院的16.3%。这一上升趋势与注射阿片类药物使用的增加，以及短效芬太尼进入非处方阿片类供应所导致的注射频率升高密切相关。然而，近年来DUA-IE的疾病格局发生了显著变化：一方面，临床治疗体系逐步将感染性疾病管理与成瘾治疗相整合，包括扩大阿片类使用障碍药物（medications for opioid use disorder, MOUD）的可及性，这些措施与降低患者自行离院率、减少再入院和降低死亡率相关；另一方面，药物供应和使用模式本身也发生了深刻变化——兴奋剂（包括可卡因和甲基苯丙胺）在药物相关死亡中所占比例持续上升，佛罗里达州和俄勒冈州的单州研究已显示兴奋剂相关感染（包括心内膜炎）发病率上升。同时，部分阿片类药物使用者从注射转向吸烟，可能降低DUA-IE风险。鉴于这些快速变化的危险因素和治疗格局，亟需更新全国性流行病学数据，以指导更广泛的减少伤害和成瘾治疗策略。

二、研究设计与方法

研究人员利用2016至2022年美国全国住院患者样本（National Inpatient Sample, NIS）数据，识别DUA-IE住院病例。NIS是美国住院患者的代表性抽样数据库，可生成全国性住院估算（不含退伍军人事务部医院）。病例定义为18岁及以上、同时具有感染性心内膜炎国际疾病分类第十版（International Classification of Diseases, 10th Revision, ICD-10）诊断编码和药物使用诊断编码的住院记录。研究排除了转至其他急性医院的住院以避免同一病例重复计数，并排除了关键变量缺失的记录。药物使用类别分为阿片类、兴奋剂、阿片类与兴奋剂合用、其他药物。主要结局为每年DUA-IE住院人数及涉及兴奋剂的比例。统计方法包括：按年份、药物类别和人口普查分区描述时间趋势；采用多变量Logistic回归模型评估个体特征（年龄、性别、种族/民族、保险状态、邮政编码收入四分位数）和医院特征（地理位置/教学状态、床位数、人口普查分区）与兴奋剂相关DUA-IE的关联，并计算边际概率。所有分析均考虑复杂调查设计并使用NIS提供的抽样权重。敏感性分析包括：将丙型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）编码纳入病例定义，以及排除55岁以上个体。

三、研究结果

总体趋势与病例特征：2016至2022年间，研究样本共纳入23 638例住院记录，加权后估计全国共有118 190例DUA-IE住院。住院患者中位年龄34.8岁，女性占50.2%，非西班牙裔白人占80.0%，医疗补助（Medicaid）为主要支付方（61.3%），42.9%的患者居住于最低收入四分位邮政编码区域。中位住院时长为10.0天，27.1%的住院以患者自行离院告终，7.6%的住院发生院内死亡。医院特征方面，79.7%的住院发生在城市教学医院，56.2%发生在大型医院。

按药物类型的时间趋势：全国DUA-IE住院人数从2016年（n = 13 350）逐年上升至2020年峰值（n = 18 735），此后逐年下降至2022年（n = 15 345）。仅涉及阿片类的住院自2018年起趋于平台期，2020年起急剧下降，至2022年（n = 6 130）已低于2016年水平（n = 6 600）。阿片类与兴奋剂合用的住院于2019年达峰（n = 5 439）后逐年下降至2022年（n = 4 390）。仅涉及兴奋剂的住院从2016年（n = 1 960）上升至2020年（n = 3 025），此后小幅下降至2022年（n = 2 810）。其他药物类别保持相对稳定。

构成比例变化：仅涉及阿片类的DUA-IE住院比例从2016年的49.4%下降至2022年的39.9%；阿片类与兴奋剂合用比例从22.6%上升至28.6%；仅涉及兴奋剂的比例从14.7%上升至18.3%。总体上，任何兴奋剂使用（单独或与阿片类合用）涉及的住院比例从2016年的37.3%上升至2022年的46.9%；任何阿片类使用涉及的住院比例从72.1%下降至68.6%，但仍为最常见的药物类型。

区域差异：各人口普查分区的药物类型构成趋势存在显著差异。新英格兰、中大西洋、东中北部、南大西洋和东南中部等分区中，仅涉及阿片类的住院仍为最常见类型，但几乎所有分区中该比例均随时间下降，而阿片类与兴奋剂合用比例上升。在西部中南部、山区和太平洋三个分区中，仅涉及兴奋剂的住院至2022年已超过仅涉及阿片类及阿片类与兴奋剂合用，成为最常见的药物使用类型。

多变量回归分析：完全调整的Logistic回归模型显示，DUA-IE住院涉及任何兴奋剂或仅涉及兴奋剂的边际概率随时间上升。2016年涉及任何兴奋剂的概率为0.38（95% CI .35–.41），仅涉及兴奋剂的概率为0.17（.15–.20）；2022年分别升至0.49（.45–.52）和0.21（.18–.24）。年龄较大与仅涉及兴奋剂的DUA-IE住院显著相关，但与涉及任何兴奋剂的住院无显著关联。非西班牙裔黑人和亚裔个体的兴奋剂相关住院概率较高。医院所在人口普查分区与兴奋剂相关住院概率密切相关：涉及任何兴奋剂的概率从新英格兰的0.34（.31–.38）到太平洋分区的0.59（.56–.62）；仅涉及兴奋剂的概率从新英格兰的0.07（.05–.08）到西部中北部的0.31（.26–.36）。

敏感性分析：将HCV编码纳入病例定义后，估计全国DUA-IE住院总数增加14 920例（相对增加12.8%），总体及按药物类型的趋势与主分析相似，但总体住院峰值出现在2018年而非2020年。排除55岁以上个体后，估计总数减少12 452例（相对减少10.5%），趋势与主分析一致。

四、讨论与结论

本研究表明，美国DUA-IE住院人数在2020年达到峰值后持续下降，至2022年降至2016年以来最低水平。药物使用类型构成发生显著变化：仅涉及阿片类的住院比例下降，而涉及兴奋剂（单独或与阿片类合用）的比例持续上升，至2022年近半数DUA-IE住院涉及兴奋剂。区域差异尤为突出，太平洋、山区和西部中南部三个分区中，兴奋剂相关DUA-IE已超过阿片类成为最主要的药物类型。这一变化可能与西部地区兴奋剂使用流行率较高，以及西部阿片类使用方式从注射向吸烟转变有关。

上述发现对临床和卫生系统具有重要意义。现有DUA-IE治疗创新多聚焦于阿片类使用障碍，包括院内成瘾治疗、丁丙诺啡和美沙酮的启动与转介。然而，合并兴奋剂使用与更高的心内膜炎发生率、死亡率和提前离院率相关，且治疗依从性和保留率低于单纯阿片类使用障碍患者。因此，亟需将兴奋剂使用障碍治疗整合至医院工作流程和出院规划中。兴奋剂使用障碍的一线治疗为应急管理（contingency management），即通过经济或其他正向强化激励减少物质使用，但受反回扣法律和保险覆盖限制，其推广受阻。此外，纳曲酮联合安非他酮或米氮平、托吡酯等药物在减少兴奋剂使用方面显示出一定前景。对于同时使用阿片类和兴奋剂的患者，启动MOUD也可能改善其对兴奋剂靶向行为治疗的参与度。

研究人员强调，DUA-IE是一种1年死亡率达20%的严重疾病，其流行病学变迁要求建立以患者为中心、灵活整合感染性疾病与成瘾治疗的医疗体系，而不论物质类型为何。这需要进一步投资于医院成瘾会诊服务，并大幅扩大兴奋剂使用障碍的门诊治疗可及性，同时持续关注阿片类使用障碍的循证治疗，因为阿片类仍涉及超过三分之二的DUA-IE住院，而MOUD的启动率仍然较低。各医院应根据本地区的药物使用模式和患者群体特点，制定有针对性的策略。

研究结论：经过多年住院人数持续上升后，药物使用相关心内膜炎自2020年起呈下降趋势，且潜在药物使用模式已向更多涉及兴奋剂的方向转变。在美国部分地区，兴奋剂已超过阿片类成为心内膜炎住院的主要相关药物，这凸显了扩大兴奋剂使用障碍住院及门诊治疗和减少伤害服务选项的紧迫性。