《American Heart Journal》：Design and rationale of a multicenter randomized trial assessing strategies for catheter ablation of persistent atrial fibrillation- The STAR AF 3 trial
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理由：肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation, PVI）是治疗心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）导管消融手术的基石。然而，对于持续性AF患者，PVI的成功率有限，且超出单纯PVI的最佳消融策略仍未确定。研究设计与目
理由：肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation, PVI）是治疗心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）导管消融手术的基石。然而，对于持续性AF患者，PVI的成功率有限，且超出单纯PVI的最佳消融策略仍未确定。研究设计与目标：STAR AF 3试验是一项国际多中心、前瞻性、单盲、盲终点临床试验，纳入持续性AF持续时间超过3个月、转诊接受首次导管消融手术的患者。入组将在欧洲、加拿大、澳大利亚、美国和日本的33个中心进行。该研究旨在比较单纯PVI策略与两种在PVI基础上增加消融的策略：PVI+驱动灶消融（PVI+drivers ablation）和PVI+后壁隔离（PVI+posterior wall isolation）。患者将被等比例随机分配至这三种消融策略之一，并随访18个月。主要终点为单次消融术后91天至18个月内首次记录到房性快速性心律失常（atrial tachyarrhythmia，包括心房颤动、心房扑动或房性心动过速）的时间。房性快速性心律失常若持续30秒或以上，并通过12导联心电图、心电图节律条或经电话监测记录证实，则符合复发标准。尽管设定了3个月的消融后空白期，但任何时间进行的重复左房消融手术也将符合主要终点事件。入组已完成，共招募617名患者。该试验已在ClinicalTrials.gov注册（NCT04428944）。结论：STAR AF 3试验是一项评估持续性AF患者最佳消融策略的大型多中心随机试验。
导管消融是治疗心房颤动（atrial fibrillation, AF）的有效手段，肺静脉隔离（pulmonary vein isolation, PVI）是其基石。然而，持续性AF患者接受PVI的成功率较阵发性AF低15-40%，而单纯PVI之外的最佳附加消融策略仍未确定。持续性AF人群具有异质性：早期持续性（<3个月）患者PVI疗效接近阵发性，而AF持续>3个月者可能代表“真正”的持续性人群；若持续>3年，任何消融可能均无效。既往多项评估PVI附加消融的随机试验未显示获益或结果不一致。动物标测研究证实AF由局灶驱动（drivers，包括局灶起源和旋转激活）维持，但人类标测因分辨率限制难以识别。近年来多电极标测和体表心电背心等技术进展使驱动灶识别成为可能，但相关小规模研究未被大型试验证实。此外，左房后壁被认为是AF维持的重要来源，但后壁隔离的随机试验结果不一，例如CAPLA试验未显示差异，PIFPAF-PFA试验则提示复发率降低25%但未达统计学显著性。因此，需要大型随机试验评估PVI+驱动灶消融和PVI+后壁隔离对持续性AF患者的疗效。
研究人员牵头启动了STAR AF 3试验，这是一项国际多中心、前瞻性、单盲、盲终点、研究者发起的随机临床试验，采用1:1:1设计，计划在欧洲、加拿大、澳大利亚、美国和日本的33个中心纳入持续性AF（持续时间>3个月且≤3年）、首次接受消融、对至少一种I/III类抗心律失常药无效或不耐受的患者。试验随机分配至单纯PVI、PVI+驱动灶消融（PVI+drivers）和PVI+盒式后壁隔离（PVI+box）。主要终点为单次消融后91天至18个月首次记录到≥30秒的房性快速性心律失常（AF、房扑或房速）的时间。该试验已完成入组，共617例患者。其结果将为持续性AF患者的最佳消融策略提供亟需的高质量证据。
关键技术方法：研究人员采用的主要方法包括：国际多中心随机化设计，中央随机分配并按中心分层；三种标准化消融策略，即单纯PVI、基于自动化单极电图算法识别并消融驱动灶、以及通过屋顶线和底线实现后壁盒式隔离；所有手术使用三维标测系统和接触力感应导管，并按“CLOSE”方案（自动化标记和目标消融指数）保证病灶一致性；随访采用智能手机App（AliveCor KardiaMobile）每周及症状时记录心律，并在3、6、9、12、18个月行12导联心电图和24小时Holter；统计上以改良意向性治疗为原则，采用单侧log-rank检验（α=0.025）控制总体5%显著性水平，并预设Cox模型和亚组分析。样本量计算基于预期无心律失常率（PVI+drivers 75%，PVI+box 60%，PVI 45%），需600例，实际招募617例。
研究结果：
主要目标：比较PVI单独与PVI+驱动灶消融和PVI+后壁隔离三种策略在持续性AF患者中单次消融后3-18个月的无心律失常率。
试验设计与组织：STAR AF 3为国际多中心、随机1:1:1、盲终点试验，总随访18个月。入组已在33个中心完成，共617例，其中523例已完成随访。
研究人群：纳入标准包括年龄>18岁、首次AF消融、有症状的持续AF且至少一次持续发作>3个月但≤3年、对≥1种I/III类抗心律失常药无效或不耐受；排除标准包括阵发性AF、早期持续AF（≤3个月）、非常长期持续AF（>3年）、CHA2DS2-VASc评分为0、左房直径>60mm、合并可逆原因或禁忌抗凝等。
随机化、分组与盲法：通过24小时中央电话计算机系统按中心分层随机分配；患者设盲，术者不设盲。
研究程序与治疗组：术前口服抗凝≥4周，必要时行经食管超声或CT排除左房血栓；围术期不中断抗凝；抗心律失常药按半衰期停药。单纯PVI组需要隔离所有肺静脉；PVI+驱动灶组在PVI后于AF下使用多电极导管和自动化算法在左房及右房标测，消融所有局灶和转子直至AF终止；PVI+box组在PVI后通过屋顶线和底线隔离整个后壁。重复左房消融在任何时间进行均计为主要终点事件。
随访：出院前为每位患者配发验证过的智能手机App心律监测器（AliveCor Kardia Mobile），每周以及在症状发作时传输记录至盲态云端；并在3、6、9、12、18个月进行12导联心电图和24小时Holter。
结局：主要终点为单次消融后首次房性快速性心律失常复发的时间（≥30秒，经12导联心电图、节律条或经电话监测记录），重复左房消融也计为主要终点。次要终点包括多种无房颤/无房性心律失常定义（根据是否使用药物、手术次数）、围术期并发症、手术时间、消融时间、房颤周期长度变化与终止、生活质量（SF-12和AFEQT）、房颤负荷变化、监测方法比较以及按CHA2DS2-VASc和AF持续时间亚组分析等。
统计考虑：两个主要假设为PVI+drivers和PVI+box分别优于单纯PVI。样本量计算按log-rank检验，每组需172例，考虑10-15%脱落共需600例，实际入组617例。主要分析为改良意向性治疗，使用两个单侧α=0.025的检验保持总体α=0.05。未计划中期分析。敏感性分析包括符合方案分析、Cox模型校正基线特征。亚组包括CHA2DS2-VASc、AF持续时间（≤1年 vs >1年）、性别。安全由独立数据安全监察委员会（DSMC）和盲态临床事件委员会（CEC）监督。
讨论与结论：讨论部分指出，持续性AF的最佳消融方法至今未知，既往附加消融研究的失败可能源于患者选择、驱动灶标测方法差异或消融执行不一致。STAR AF 3试验通过严格标准化三种策略、使用自动化驱动灶识别算法、盲态终点判定和预设统计计划来改善证据质量。结论翻译：总之，对于持续性AF患者的最佳消融方法仍未知。STAR AF 3研究是一项国际多中心随机试验，旨在比较PVI单独、PVI+驱动灶消融和PVI+盒式后壁隔离三种策略治疗持续性AF的疗效和安全性，主要终点是消融后18个月内无房性心律失常。
