急性肾损伤中随机尿蛋白/肌酐比值和尿白蛋白/肌酐比值的可靠性：一项队列研究

《American Journal of Kidney Diseases》：Reliability of Spot Urine Protein-to-Creatinine and Urine Albumin-to-Creatinine Ratios in Acute Kidney Injury: A Cohort Study

　　摘要
理由与目的
随机尿蛋白/肌酐比值（UPCR）和白蛋白/肌酐比值（UACR）是24小时尿蛋白排泄量的常用替代指标，但在急性肾损伤（AKI）期间，由于肾功能处于非稳态，其有效性尚不确定。本研究旨在评估这些随机比值在活动性AKI期间及AKI缓解后的有效性。

研究设计
前瞻性配对队列研究。

研究场所与受试者
泰国单中心100名住院成人AKI患者。

暴露因素
AKI活动期定义为从诊断到缓解的时期，缓解定义为血清肌酐恢复至基线或较峰值下降≥50%，并持续≥48小时。

结局
随机尿标本中蛋白/肌酐比值、白蛋白/肌酐比值与24小时尿标本之间的相关性和一致性。

分析方法
采用Lin's Concordance Correlation Coefficient (CCC)和Bland-Altman分析评估一致性，以量化系统偏倚和随机误差。一致性界限（LoA）定义为两种测量方法之间95%的差异预期落入的范围。

结果
AKI期间随机比值与24小时尿标本存在差异（CCC：UACR 0.81；UPCR 0.68），恢复后变得更可靠（CCC：UACR 0.89；UPCR 0.83）（p=0.001）。AKI期间一致性界限较宽（UACR 0.22至8.37；UPCR 0.31至7.99），缓解后显著缩小（UACR 0.40至5.48；UPCR 0.47至4.91）。随机比值在AKI期间及缓解后均系统性高估24小时尿标本36%至56%。随机尿值的不可靠性在基线肾功能保留、重度AKI及血流动力学病因的患者中最为明显。

局限性
通过血清肌酐定义缓解可能无法反映AKI的完全缓解。仅住院队列可能限制了对门诊较轻AKI的普适性。

结论
随机尿比值在活动性AKI期间较缓解后表现出显著的不精确性。临床医生在AKI期间使用这些数据确定基线蛋白尿或监测治疗反应时应谨慎。

引言
尿蛋白和白蛋白是肾脏病学中的基本生物标志物。它们对于慢性肾脏病（CKD）分期、评估肾小球疾病严重程度以及监测治疗反应至关重要。1, 2 虽然24小时尿收集仍是定量的金标准，但由于患者便利性和操作简便，随机尿蛋白/肌酐比值（UPCR）和尿白蛋白/肌酐比值（UACR）在临床实践中更为常用。3, 4, 5

既往研究表明，在病情稳定的患者中，随机尿比值与24小时尿收集之间存在强相关性。6, 7, 8, 9 然而，UPCR和UACR在肾功能不稳定情况下的有效性仍未得到充分探索。肾脏病：改善全球结局（KDIGO）临床实践指南提醒，解读随机比值需要考虑影响尿肌酐变异性的因素，如急性肾损伤（AKI）。2 尽管理论上合理，但支持这一告诫的经验证据有限。

在本研究中，我们前瞻性地收集了AKI活动期患者的配对随机尿和24小时尿标本，并在缓解后重复评估。我们评估了AKI期和恢复期随机比值（UPCR、UACR）与24小时排泄量之间的相关性、一致性和偏倚。本研究的目的是确定在AKI期间，随机尿定量是否仍然是24小时评估的有效替代指标，与非AKI状态进行比较。

方法
研究设计与人群
从2024年2月至2025年11月，我们在泰国曼谷的朱拉隆功国王纪念医院进行了一项住院成人（≥18岁）AKI患者的前瞻性队列研究。AKI按KDIGO血清肌酐标准定义：血清肌酐在48小时内升高≥0.3 mg/dL，或较基线升高≥1.5倍。10 基线肌酐为入院前三个月内最近的稳定门诊值，或无法获得时使用入院前AKI的最低住院值。为了确保前瞻性捕获进行性损伤，无入院前肌酐的患者仅在诊断性升高发生在最低点之后（院内获得性AKI）时纳入。患者在AKI活动期和缓解期接受配对随机尿和24小时尿收集。AKI缓解定义为血清肌酐恢复至基线或从峰值下降≥50%，持续至少48小时，并在AKI诊断后两周内发生。

排除标准包括基线估计肾小球滤过率（eGFR）<15 ml/min/1.73 m2、需要肾脏替代治疗（KRT）或无尿（<100 ml/24h）、尿路感染或肉眼血尿、已知的泌尿生殖系统恶性肿瘤或手术、妊娠、既往肾移植、AKI发生前使用已知影响尿蛋白排泄的药物（如非甾体抗炎药、ACEi/ARB、SGLT2i、利尿剂）且无法停药、24小时尿收集不完全、无法获得知情同意，以及AKI早期恢复（定义为AKI诊断后48小时内血清肌酐恢复≥50%或恢复至基线），因为活动性损伤阶段可能难以捕获。

程序与结局测量
AKI活动期24小时尿收集（蛋白、白蛋白、肌酐）于诊断后24小时内上午6:00开始，同时获得配对随机标本。由于收集紧接诊断后进行——且早期恢复是排除标准——这一阶段严格捕获了进行性升高或达到峰值的损伤。在AKI缓解并确认48小时持续恢复标准后，重复配对收集（“缓解AKI期”）。所有方案收集均在住院期间、出院前完成。

尿收集通过留置导尿管、间歇导尿或自主排尿进行。为确保完整性，特别是在自主排尿患者中，采用了严格的护理方案。收集在排空膀胱后开始（弃去首次排尿），并在24小时时通过排空膀胱结束（包括最后一次排尿）。护理人员监督所有住院患者的排尿。护理人员报告为不完整或收集日志指示不完整的收集被排除。患者不因24小时尿肌酐排泄量低而被排除。门诊来源的参考范围可能不能很好地反映急性住院AKI队列，因为其每日肌酐排泄量因肌少症、急性疾病和非稳态动力学而减少。11, 12, 13

记录人口统计学数据、合并症和基线肾功能（CKD-EPI肌酐方程计算的eGFR）14。AKI严重程度按KDIGO指南分类。AKI病因由肾脏病学家根据患者病史、临床病程、标准尿指数（钠、尿素和尿酸排泄分数）和/或损伤生物标志物（尿NGAL）进行临床判定。主要目标是比较AKI期和缓解AKI期随机尿估计值与24小时尿收集之间白蛋白和蛋白的相关性和一致性。根据基线eGFR、AKI严重程度和AKI病因进行亚组分析。

统计分析
连续变量以均值±标准差（SD）表示（正态分布数据）或中位数和四分位距（IQR）表示（非正态分布数据），分类变量以频率和百分比表示。鉴于尿蛋白和白蛋白排泄呈右偏分布，随机尿比值（UACR、UPCR）和24小时尿收集在相关性和一致性分析前进行对数转换，以稳定方差并满足正态性假设。随机尿比值与24小时尿收集之间的关系使用Pearson相关系数（r）评估线性度，同时使用线性回归确定斜率和决定系数（R2）。

使用Bland-Altman分析进一步评估一致性，系统偏倚以几何平均比值（GMR）量化，精度以对数标准差（log-SD）量化。计算95%一致性界限（LoA）以定义两种方法之间95%差异预期落入的范围。

总体可靠性使用Lin's Concordance Correlation Coefficient (CCC)评估，提供准确性和精度的综合指标。为确定随机尿估计的可靠性在AKI期和缓解AKI期之间是否显著变化，我们比较了两个时间点的偏倚和精度。偏倚变化使用配对t检验（对对数转换差异）评估，精度变化使用方差比检验（对对数转换差异）评估。根据基线eGFR（保留[ eGFR ≥45 mL/min/1.73 m2 ] vs. 进展[ eGFR <45 ml/min/1.73 m2 ]）、AKI严重程度（1期 vs. 2-3期）和AKI病因（血流动力学 vs. 非血流动力学）在队列内进行亚组分析。对于一致性和相关性指标（线性回归、Lin's CCC），我们优先考虑95%置信区间（CI）。对于次要分析，双侧p值<0.05被认为具有统计学意义，但为探索性。所有统计分析使用Stata版本19（StataCorp，TX）进行。

伦理考虑
本研究经朱拉隆功大学医学院机构审查委员会批准（IRB编号803/66）。研究按照赫尔辛基宣言、贝尔蒙报告、CIOMS指南和国际协调会议（ICH）良好临床实践标准进行。所有患者在入组前均提供书面知情同意。

结果
患者特征
在分析的100名患者中（图1），平均年龄为68.0±16.0岁，57%为男性，平均基线eGFR为45.7±23.9 mL/min/1.73 m2。最常见的AKI病因是血流动力学相关原因（58%），其次是急性肾小管间质损伤（34%）。严重程度方面，55%的患者为KDIGO 1期AKI，45%为2期或3期。从AKI发作到缓解期的平均时间为6.8±5.2天。基线特征见表1。

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图1. 患者纳入流程图。

表1. 基线特征
变量 值
N 100
年龄，岁（均值 ± SD） 68.0 ± 16.0
男性（n，%） 57（57%）
糖尿病（n，%） 43（43%）
高血压（n，%） 68（68%）
既往心血管疾病?（n，%） 20（20%）
体重指数，kg/m2（均值 ± SD） 24.9 ± 9.8
基线eGFR，mL/min/1.73 m2（均值 ± SD） 45.7 ± 23.9
基线eGFR（n，%）
≥ 90 mL/min/1.73 m2 4（4%）
60-89 mL/min/1.73 m2 18（18%）
45-59 mL/min/1.73 m2 21（21%）
30-44 mL/min/1.73 m2 35（35%）
15-29 mL/min/1.73 m2 22（22%）
入院主要原因（n，%）
感染/脓毒症 34（34%）
急性失代偿性心力衰竭 24（24%）
休克（任何病因） 19（19%）
低血容量/急性体液丢失 13（13%）
其他 10（10%）
AKI发生前住院天数（中位数和IQR） 1（0-3）
重症监护病房入住（n，%） 21（21%）
血管升压药需求（n，%） 27（27%）
AKI前用药（n，%）
ACEi/ARB 23（23%）
SGLT2i 8（8%）
肾毒性抗生素（万古霉素、粘菌素、氨基糖苷类） 26（26%）
非甾体抗炎药（NSAIDs） 2（2%）
AKI病因??（n，%）
血流动力学相关 58（58%）
急性肾小管间质损伤 34（34%）
肾小球肾炎 6（6%）
梗阻性尿路病 2（2%）
AKI发作至缓解天数（均值 ± SD） 6.8 ± 5.2
血清肌酐，mg/dL（中位数和IQR）
AKI期间 2.83（1.82-3.97）
AKI缓解后 1.62（0.93-2.18）
AKI分期（n，%）
1期 55（55%）
2期 19（19%）
3期 26（26%）
24小时尿量，mL/天（中位数和IQR）
AKI期间 1,100（550-1,950）
AKI缓解后 1,505（975-2,260）
24小时尿肌酐，mg/天（中位数和IQR）
AKI期间 610（350-885）
AKI缓解后 715（490-960）
24小时尿白蛋白，mg/天（中位数和IQR）
AKI期间 181（72-444）
AKI缓解后 268（62-612）
24小时尿蛋白，mg/天（中位数和IQR）
AKI期间 691（308-1,276）
AKI缓解后 682（334-1,568）
随机尿肌酐，mg/dL（中位数和IQR）
AKI期间 52（32-79）
AKI缓解后 45（32-82）
随机尿白蛋白，mg/dL（中位数和IQR）
AKI期间 13.8（5.6-40.6）
AKI缓解后 14.8（5.6-48.5）
随机尿蛋白，mg/dL（中位数和IQR）
AKI期间 60.8（29.1-128.6）
AKI缓解后 56.5（27.6-137.7）
随机UACR，mg/gCr（中位数和IQR）
AKI期间 262（129-671）
AKI缓解后 322（104-1,020）
随机UPCR，mg/gCr（中位数和IQR）
AKI期间 1,170（542-1,998）
AKI缓解后 1,190（587-2,485）

ACEi，血管紧张素转换酶抑制剂；AKI，急性肾损伤；ARB，血管紧张素受体阻滞剂；CKD，慢性肾脏病；Cr，肌酐；eGFR，估计肾小球滤过率；IQR，四分位距；SD，标准差；SGLT2i，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；UACR，尿白蛋白/肌酐比值；UPCR，尿蛋白/肌酐比值
?既往心血管疾病包括心肌梗死或缺血、缺血性卒中、外周动脉疾病
??血流动力学AKI包括由低灌注驱动的情况，包括低血容量、低血压/休克、心肾综合征和肝肾综合征。梗阻性AKI（n=2）完全归因于盆腔恶性肿瘤引起的输尿管梗阻，经超声检查确认。

比较两个时间段时，24小时尿蛋白或白蛋白排泄量无统计学显著差异（分别为p=0.6和p=0.2）。同样，活动性AKI期和缓解AKI期之间的随机UPCR和UACR也未观察到显著差异（分别为p=0.1和p=0.2）。

相关性与线性度
随机尿比值在两个阶段均与24小时排泄量呈强正线性相关，但恢复后这种关系的强度有所改善（图2A-2D）。对于白蛋白，Pearson r从AKI期的0.83（95%CI 0.76-0.88）增加到缓解后的0.91（95%CI 0.87-0.94）。同样，对于总蛋白，相关性从AKI期的0.74（95%CI 0.64-0.82）改善到缓解后的0.88（95%CI 0.83-0.92）。

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图2. 随机尿与24小时尿之间的相关性和Pearson相关系数。（A）AKI期间UACR与24小时尿白蛋白。（B）AKI后UACR与24小时尿白蛋白。（C）AKI期间UPCR与24小时尿蛋白。（D）AKI后UPCR与24小时尿蛋白。

线性回归分析显示，与缓解期相比，AKI期随机比值解释的24小时排泄方差比例较低（白蛋白R2从0.68提高到0.83，蛋白从0.54提高到0.77）（表2）。两个阶段回归线斜率（β系数）保持相对稳定，两种分析物均接近0.8。

表2.方法比较：点尿比值与24小时尿液收集

| | AKI期 | AKI缓解期 | P值（期别差异）? |
|---|---|---|---|
| **白蛋白（UACR vs 24小时尿白蛋白）** | | | |
| 线性（回归） | | | |
| 斜率（β系数）及95%CI | 0.83（0.72–0.95） | 0.85（0.78–0.93） | – |
| 斜率的P值 | < 0.001 | < 0.001 | – |
| R2 | 0.68 | 0.83 | – |
| 一致性（Bland-Altman） | | | |
| 几何平均比（偏倚） | 1.36 | 1.47 | 0.4 |
| 对数标准差（精密度） | 0.93 | 0.67 | 0.001 |
| 95%一致性界限 | 0.22至8.37 | 0.40至5.48 | – |
| 一致性系数（总体一致性）及95%CI | 0.81（0.74–0.88） | 0.89（0.85–0.93） | – |
| 绝对差值（点尿减去24小时尿，mg），中位数（第2.5至97.5百分位数） | 69（-2322至4657） | 51（-303至3891） | – |
| **蛋白（UPCR vs 24小时尿蛋白）** | | | |
| 线性（回归） | | | |
| 斜率（β系数）及95%CI | 0.80（0.65–0.95） | 0.82（0.73–0.91） | – |
| 斜率的P值 | < 0.001 | < 0.001 | – |
| R2 | 0.54 | 0.77 | – |
| 一致性（Bland-Altman） | | | |
| 几何平均比（偏倚） | 1.56 | 1.53 | 0.7 |
| 对数标准差（精密度） | 0.83 | 0.60 | 0.001 |
| 95%一致性界限 | 0.31至7.99 | 0.47至4.91 | – |
| 一致性系数（总体一致性）及95%CI | 0.68（0.58–0.78） | 0.83（0.77–0.88） | – |
| 绝对差值（点尿减去24小时尿，mg），中位数（第2.5至97.5百分位数） | 351（-4336至7522） | 238（-686至4199） | – |

AKI，急性肾损伤；R2，决定系数；UACR，尿白蛋白/肌酐比值；UPCR，尿蛋白/肌酐比值

?注：“P值（期别差异）”列检验的是AKI期和缓解期之间表现是否有显著变化。根据研究的主要统计框架，95%置信区间是评估相关性和一致性的主要指标。因此，所有报告的P值均为次要的、探索性分析结果，应谨慎解读。偏倚通过配对t检验对对数转换后的差值进行计算。精密度通过方差比检验对对数转换后的差值进行计算。

一致性与可靠性

Bland-Altman分析显示存在系统性正偏倚，点尿比值始终高估24小时排泄量（图3A-D）。在AKI期，UACR的几何平均比为1.36，UPCR为1.56（表2）。这种偏倚在恢复后没有显著变化（白蛋白p=0.4，蛋白p=0.7），表明高估是该老年住院队列中点尿比值固有的特性，而非AKI的特异性特征。相比之下，精密度在缓解后显著改善；UACR的对数标准差显著下降（从0.93降至0.67，p=0.001），UPCR也显著下降（从0.83降至0.60，p=0.001），导致AKI活动期的95%一致性界限明显更宽（表2）。综合偏倚和精密度，缓解后一致性系数从白蛋白的0.81升至0.89，蛋白从0.68升至0.83。

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图3. 点尿比值与24小时尿液收集之间一致性的Bland-Altman分析。灰色虚线代表几何平均比（系统性偏倚）。灰色实线外线代表95%一致性界限。（A）AKI期UACR vs 24小时白蛋白。（B）AKI缓解后UACR vs 24小时白蛋白。（C）AKI期UPCR vs 24小时总蛋白。（D）AKI缓解后UPCR vs 24小时总蛋白。

点尿UPCR的诊断准确性指标随临床阈值而变化（表3）。在>1.0 g/天阈值（队列中位数约0.7 g/天）下，点尿UPCR在两个阶段均保持高敏感性（>87%），但特异性（65.2%至69.2%）和阳性预测值（52.9%至60.8%）在缓解后上升。在>3.0 g/天的肾病范围阈值下，该测试作为优秀的排除工具，在AKI活动期阴性预测值为98.9%，缓解后为100.0%。然而，由于队列中肾病范围蛋白尿的患病率较低（AKI期8.0%，AKI后9.0%），阳性预测值在活动性损伤期间仍限制在58.3%，缓解后为45.0%。

表3. 诊断准确性指标评估点尿UPCR相对于24小时尿蛋白收集参考标准的表现。

| 阈值和阶段 | 患病率?（95%CI） | 敏感性（95%CI） | 特异性（95%CI） | 阳性预测值（95%CI） | 阴性预测值（95%CI） |
|---|---|---|---|---|---|
| 1.0（UPCR > 1.0 g/gCr vs 24h > 1.0 g/天） | | | | | |
| AKI期 | 31.0%（22.1–41.0） | 87.1%（70.2–96.4） | 65.2%（52.8–76.3） | 52.9%（38.5–67.1） | 91.8%（80.4–97.7） |
| AKI缓解期 | 35.0%（25.7–45.2） | 88.6%（73.3–96.8） | 69.2%（56.6–80.1） | 60.8%（46.1–74.2） | 91.8%（80.4–97.7） |
| 3.0（UPCR > 3.0 g/gCr vs 24h > 3.0 g/天） | | | | | |
| AKI期 | 8.0%（3.5–15.2） | 87.5%（47.3–99.7） | 94.6%（87.8–98.2） | 58.3%（27.7–84.8） | 98.9%（93.8–100.0） |
| AKI缓解期 | 9.0%（4.2–16.4） | 100.0%（66.4–100.0） | 87.9%（79.4–93.8） | 45.0%（23.1–68.5） | 100.0%（95.5–100.0） |

缩写：UPCR，尿蛋白/肌酐比值；AKI，急性肾损伤；CI，置信区间；PPV，阳性预测值；NPV，阴性预测值。

?注：“患病率”表示队列中根据24小时收集确定的真实蛋白尿超过指定阈值的比例。

亚组敏感性分析

亚组分析显示，测试性能存在显著异质性，与基线肾功能和AKI严重程度相关。基线eGFR保留的患者（n=43）在AKI活动期表现出一致性较差（UPCR CCC 0.58；UACR CCC 0.73），随后在恢复时精密度和可靠性显著改善（UPCR CCC 0.80；UACR CCC 0.86）。相反，基线晚期CKD患者（n=57）在各阶段保持稳定的一致性指标（表S1，图S1和S2）。

关于严重程度，在AKI 1期（n=55，两个分析物的CCC均>0.80），可靠性仍可接受。在重度AKI（2-3期，n=45）中，急性期可靠性崩溃（UPCR CCC 0.35；UACR CCC 0.63），但缓解后显著恢复（UPCR CCC 0.73；UACR CCC 0.83）（表S2，图S3和S4）。

关于病因，血流动力学性AKI（n=58）的可靠性较低（UPCR CCC 0.58；UACR CCC 0.75），与非血流动力学病因（n=42；UPCR CCC 0.76；UACR CCC 0.85）相比，尽管两者在恢复后均显著改善（表S3，图S5和S6）。

图4哑铃图显示，缓解期在所有亚组中始终对应更高的CCC值，其中改善幅度最大的是基线eGFR保留、2-3期AKI和血流动力学病因的患者。

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图4. 各临床亚组可靠性的敏感性分析。哑铃图展示了点尿比值预测24小时收集的一致性系数（CCC），按基线肾功能、AKI严重程度和AKI病因分层。（左）UACR vs 24小时白蛋白。（右）UPCR vs 24小时蛋白。

讨论

在这项前瞻性队列研究中，我们评估了点尿UPCR和UACR作为AKI活动期及其后续缓解期24小时排泄替代指标的可信度。我们的主要发现是，虽然点尿比值在AKI期间与24小时收集保持线性相关，但其精密度降低，导致一致性界限较宽，可能限制其在个体决策中的实用性。这种变异性在特定亚组中更为明显，特别是基线肾功能保留、重度AKI（2-3期）和血流动力学病因的患者。恢复后，点尿估算的可靠性改善，恢复到稳定人群通常观察到的精密度水平。这些发现提示，在AKI急性期依赖点尿比值时应谨慎，并强调AKI状态是测试性能的重要但有时被低估的修饰因子。

我们的结果表明，点尿比值在活动性AKI期间可能存在局限性，强调区分系统性偏倚和随机误差的重要性。点尿比值在两个阶段均倾向于高估24小时值（表2），这可能反映了我们老年、急性疾病队列中较低的肌肉量，减少了肌酐排泄并在数学上膨胀了比值。15, 16 虽然这种平均偏倚保持相对稳定，但活动性AKI期间精密度降低，方差比检验显示更大的数据离散（对数标准差）和更宽的一致性界限。例如，真实的24小时白蛋白为300 mg/天，在AKI期间可对应UACR范围60–2,500 mg/g，而缓解后为更紧凑的120–1,500 mg/g。

使用Lin's CCC评估点尿比值的重复性，因为Pearson's r测量线性而非绝对一致性。17, 18 这种区别在AKI期最为明显，特别是蛋白尿（Pearson's r = 0.74 vs. CCC = 0.68）。这一差异表明，虽然点尿比值大致跟随24小时排泄，但在急性发作期间可能不能完全互换。AKI缓解后，CCC升至0.83，这一变化主要由精密度改善（离散度缩小）驱动，而系统性偏倚保持相对恒定。由于AKI期CCC低于0.70指向显著的随机变异，点尿比值的急性变化（例如从1 g/g增加到2 g/g）应谨慎解读，因为它们可能反映短暂波动而非真正进展。点尿比值似乎在AKI缓解后恢复其在纵向监测中的效用。

研究结果表明，点尿UPCR在AKI缓解后精密度和总体诊断准确性均有改善，特别是在临床显著的>1.0 g/天阈值处。在评估肾病范围蛋白尿（>3.0 g/天）的分类决策时，点尿UPCR作为“排除”测试，阴性预测值接近100%。然而，其阳性预测值仍然较差。这种受损的阳性预测值主要由AKI期间UPCR的数学高估，结合该普通AKI队列中真实肾病范围蛋白尿的基线患病率显著较低（8.0%至9.0%）所驱动。

对这种受损阳性预测值的解读必须结合该未选择队列中真实肾病范围蛋白尿的低基线患病率。近期文献强调了住院患者UPCR升高的临床实用性；然而，这种实用性是在高度选择的人群中使用根本不同的结局指标证明的。具体而言，一项近期研究表明，AKI UPCR >3.0 g/g导致47%的病例新诊断为经活检证实的肾小球疾病。19 这代表肾活检的异常高诊断率，由仅包括住院肾病会诊的前瞻性队列驱动，这些患者有很强的肾小球疾病预检概率（中位UPCR为5.9 g/g，84%的诊断病例合并血尿）。相比之下，当前研究评估了一个普通、未选择的AKI人群，以量化点尿测试相对于24小时尿液金标准的内在数学变异性。在真正的新发肾病综合征相对不太常见的普通AKI患者中，点尿UPCR的假阳性率自然增加。因此，AKI期间点尿UPCR的预测性能必须始终与患者的基础临床概率结合解读。虽然显著升高的点尿UPCR在高风险人群中有效触发临床怀疑，但在预检概率较低的普通AKI队列中，确认性24小时尿液检测仍是审慎的步骤，然后才能假定真正的肾病范围蛋白尿并采取侵入性操作如肾活检。

此外，研究结果提示白蛋白尿与总蛋白尿在动力学稳定性上存在病理生理学差异。虽然两种标志物在活动性AKI期间均显示精密度降低，但UACR与24小时收集的一致性优于UPCR（CCC分别为0.81 vs. 0.68；表2）。Bland-Altman分析支持这一点，显示总蛋白尿的一致性界限更宽，表明更多随机误差。我们假设这由AKI相关的急性肾小管功能障碍驱动。除直接肾小管损伤外，严重肾低灌注触发近端肾小管细胞能量耗竭和保护性代谢下调。20, 21 由于非白蛋白蛋白尿依赖这种主动重吸收过程，急性血流动力学应激和功能性肾小管顿抑可能引入UPCR的变异性，使其不如主要反映肾小球完整性的白蛋白尿稳定。

敏感性分析表明，AKI期间精密度降低并非均匀，而是与特定表型相关；包括基线eGFR保留（eGFR ≥45 mL/min/1.73 m2）、重度损伤和血流动力学病因。这些变异可能由影响尿动力学机制的不同生理机制驱动。

关于基线功能，点尿比值在基线肾功能保留的患者中AKI期间精密度较低，但在晚期CKD患者中保持相对稳定。由于两组在缓解期表现出相同的精密度（UACR对数SD均为0.67），表明AKI似乎独特地影响早期疾病。这可能与急性生理变异对慢性病理基线的比例有关。在基线肾功能保留的患者中，AKI相对于较低的基线信号引入更大的相对变异性，降低精密度（对数SD 1.07）。相反，晚期CKD中的慢性和固定肾小管损伤可能作为主导信号缓冲急性波动，意味着额外变异性对测试稳定性产生较小比例效应。4, 22

其次，AKI 2-3期中可靠性降低（UPCR R2 = 0.13）指出比值数学假设的局限性。在重度AKI中，肌酐排泄的急剧下降在非稳态动力学下使其与产生解偶联。在这种情况下，分母可能变得足够不稳定，无法准确校正尿液，直到动力学状态稳定。23, 24

最后，血流动力学AKI中观察到的一致性界限较宽，与肾前性状态的病理生理学一致。与内在性急性肾小管坏死不同，后者以等渗尿为典型特征，而血流动力学性急性肾损伤则涉及肾小管主动重吸收，以及由容量状态驱动的尿流和尿浓度的快速变化。25, 26 因此，单次随机尿标本可能无法反映24小时尿液收集所捕捉到的时间变异性，从而导致其与非血流动力学病因相比存在更大的不一致性。近期，McCoy等人回顾性分析了急性肾损伤期间的随机尿蛋白比值，并得出结论认为这些指标仍具有参考价值，因为在采血时血清肌酐无论是处于上升还是下降阶段，尿蛋白肌酐比值均未观察到显著差异。27 然而，应注意研究设计的区别。McCoy等人的分析是将随机比值与其他随机比值或远期门诊检测结果进行比较，并未同时进行金标准验证。尽管这些发现提示随机比值具有内部一致性（即该比值并非仅随肌酐变化方向而波动），但本前瞻性研究采用配对24小时尿液收集，揭示这种一致性并不等同于准确性。本研究数据表明，尽管系统偏倚保持稳定，但在活动性损伤期间，一致性限仍较宽。因此，McCoy等人观察到的稳定性可能反映的是一致的基础变异性，而非诊断准确性，提示在急性肾损伤缓解之前，随机尿估算值用于个体临床决策时应谨慎解读。本研究通过提供急性肾损伤动态背景下随机尿比值的前瞻性实证验证，填补了当前实践指南尚未完全覆盖的领域。其主要优势在于配对设计，使每位患者可作为自身对照。通过比较同一患者在活动性急性肾损伤期与缓解后的情况，控制了未测量的横断面混杂因素，如肌肉量和慢性肾小管处理能力，从而分离出急性肾损伤状态对检测可靠性的影响。此外，统计学框架采用Lin的一致性相关系数和Bland-Altman一致性限，而非仅依赖Pearson相关系数，后者即使在存在显著误差时仍可能保持较高水平。这种方法允许在不同表型之间区分系统偏倚和随机精度误差。队列中以老年患者为主，这反映了住院急性肾损伤的典型流行病学特征，该病常累及合并多种基础疾病的老年人，因此研究结果适用于最可能接受这些评估的人群。28, 29 所观察到的系统正偏倚（高估）可能与肌肉量对肌酐排泄的影响有关，因为肌肉量较低的个体在给定蛋白水平下，其尿比值在数学上更高。4 在住院的急性肾损伤患者中，常存在肌肉减少症、分解代谢状态或长期卧床，这种“分母效应”可能导致高估。由于配对评估之间的间隔较短（平均6.8天），肌肉量发生显著变化的可能性不大，提示缓解期精度的改善反映了稳态尿动力学恢复，而非身体成分改变。尽管这一特征可能提高该人群的检测敏感性（降低漏诊显著病理的风险），但提示标准阈值应谨慎应用；在较年轻或肌肉较发达的患者中，可能出现相反动态，从而降低比值并掩盖显著的蛋白尿。此外，住院期间的急性营养变化，如口服摄入减少或禁食，可能降低外源性肌酐前体。30 由此导致的尿肌酐排泄一过性波动可能在随机尿比值的分母中引入动力学噪声，从而助长了急性损伤期观察到的随机误差。有几项局限性值得考虑。首先，“急性肾损伤缓解”是基于血清肌酐标准定义的，这表示功能恢复，但并不保证完全的组织学修复。其次，未进行直接的小时级动力学测量来确切确认非稳态机制。第三，入院前的历史尿白蛋白肌酐比值和尿蛋白肌酐比值测量并非系统可得，但配对设计通过使用缓解后测量作为内部对照部分减轻了这一局限。第四，蛋白尿主要为中度、低于肾病范围，这限制了研究结果对大量肾病综合征患者的可推广性。最后，由于队列仅包含住院患者，其结果可能难以推广至在门诊环境中管理的较轻急性肾损伤患者。总之，本研究证明，在急性肾损伤期间，随机尿白蛋白和蛋白比值与标准24小时尿液收集相比，精确度降低。这些发现提示，临床医生在解读随机尿估算值以评估蛋白尿严重程度时应谨慎，尤其是在急性肾损伤发作期间建立基线值或监测趋势时。

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资助：本研究由朱拉隆功大学Ratchadaphiseksomphot基金新教职工发展资助项目资助（资助号：DNS_69_061_3000_005）。资助方在研究设计、数据收集、分析、报告或提交发表决策中无任何作用。
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