《Clinical Infectious Diseases》：Antenatal Screening for Sexually Transmitted Infections to Reduce Preterm Birth or Low Birthweight (Philani Ndiphile Study): A Randomized 3-Group Trial
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背景：沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis）、淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae）和阴道毛滴虫（Trichomonas vaginalis）是主要无症状的可治愈性性传播感染（sexually transmit
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背景：沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis）、淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae）和阴道毛滴虫（Trichomonas vaginalis）是主要无症状的可治愈性性传播感染（sexually transmitted infections, STIs），与不良出生结局相关。产前STI筛查是否能改善出生结局仍不明确。
方法：在这项随机试验（NCT04446611）中，妊娠≥18岁的孕妇在孕27周前被分配至：（1）入组时接受沙眼衣原体、淋病奈瑟菌和阴道毛滴虫的筛查与治疗，并进行治愈检测（1次筛查组）；（2）入组时及孕30–34周重复筛查与治疗（2次筛查组）；或（3）标准护理（症候群管理）。主要结局为早产（<37周）或低出生体重（<2500 g）的复合指标；各组成部分作为次要结局分别评估。
结果：在纳入的2247名参与者中，1910人获得活产。复合结局发生率在1次筛查组为22.9%（相对风险[RR] 0.99；95%置信区间[CI] .81–1.21），2次筛查组为20.6%（RR 0.89；95% CI .72–1.09），而标准护理组为23.2%。早产发生率在1次筛查组为18.9%（RR 1.00；95% CI .80–1.26），2次筛查组为14.5%（RR 0.77；95% CI .60–0.99），标准护理组为18.8%。低出生体重发生率在1次筛查组为14.1%（RR 1.10；95% CI .83–1.46），2次筛查组为12.9%（RR 1.01；95% CI .76–1.35），标准护理组为12.8%。
结论：两种STI筛查策略均未降低主要复合结局或单独的低出生体重。2次筛查策略使早产风险降低了23%。
论文解读文章
一、研究背景与研究目的
可治愈的性传播感染（STIs），包括沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis）、淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae）和阴道毛滴虫（Trichomonas vaginalis），与早产和低出生体重等不良出生结局密切相关。在中低收入国家，尤其是撒哈拉以南非洲地区，孕期STI合并患病率超过30%，疾病负担最为沉重。世界卫生组织（WHO）推荐资源有限地区的产前保健采用症候群管理来处理有症状的女性，但大量无症状感染者因此得不到治疗。尽管即时分子诊断技术的进步使筛查和治疗日益可行，但关于其对妊娠结局影响的证据仍然有限且不一致。此前唯一直接评估产前STI筛查的随机试验——巴布亚新几内亚的WANTAIM集群随机试验——未发现总体效果，仅在入组时感染淋病奈瑟菌的女性中观察到获益。基于此，研究人员在南非这一高STI和高HIV流行地区开展了Philani Ndiphile试验，旨在评估两种产前STI筛查策略对不良出生结局的有效性。
二、研究方法与技术
这是一项在三组别、个体随机、开放标签试验，于南非东开普省布法罗城市都会区的4家政府诊所进行。研究人员使用计算机生成的分配序列，按15人一组、以诊所分层进行随机化。采用GeneXpert? CT/NG和TV检测（Cepheid公司，美国）在即时检测点对阴道拭子样本进行沙眼衣原体、淋病奈瑟菌和阴道毛滴虫的分子诊断。主要结局为早产（<37周）或低出生体重（<2500 g）的复合指标，通过入组时超声确认的孕周和校准后的设施秤测量出生体重来确定。统计分析采用改良意向性治疗人群，使用二项回归估计风险比（RR）和95%置信区间（CI）。
三、研究结果
基线特征：共2247名孕妇入组并随机分配，其中1910人获得活产构成改良意向性治疗人群。入组时中位孕周为13周（四分位距[IQR] 8–18），81.5%在孕20周前入组。基线STI阳性率为26.7%，约80%的感染者无症状。各组间基线特征总体相似，但2次筛查组既往早产史比例较低（9.9%），而标准护理组基线STI阳性率略高（29.2%）。
主要结局：复合结局（早产或低出生体重）发生率在标准护理组为23.2%，1次筛查组为22.9%（RR 0.99；95% CI .81–1.21），2次筛查组为20.6%（RR 0.89；95% CI .72–1.09），差异无统计学显著性。
次要结局：早产发生率在标准护理组为18.8%，1次筛查组为18.9%（RR 1.00；95% CI .80–1.26），2次筛查组为14.5%（RR 0.77；95% CI .60–0.99），表明2次筛查策略与早产风险降低23%相关。低出生体重发生率在各组间相似（标准护理组12.8%，1次筛查组14.1%，2次筛查组12.9%），差异无统计学意义。
敏感性分析与亚组分析：针对既往早产史不平衡进行的预设敏感性分析显示，2次筛查对早产的效应方向与幅度与主分析一致。在基线实验室确诊STI的参与者中进行的预设探索性亚组分析显示，各研究组的主要复合结局及其组成部分的模式总体相似。
随访STI检测情况：干预组中基线诊断为STI者的治疗接受率为95%。1次筛查组中治愈检测出席率为56%，其中18.5%再次呈阳性。2次筛查组中68%参加了孕晚期筛查，第三次孕期STI患病率为9.2%；基线阳性者中20.5%再次阳性，基线阴性者中5.6%为新发感染。
不良事件报告：在所有获取妊娠结局的2119名参与者中，流产发生率为6.8%，异位妊娠为0.5%，终止妊娠为0.3%。死产率为2.4%，在各组间分布相似。无严重围产期不良事件归因于STI筛查与治疗干预。
四、讨论与结论
本研究结果表明，产前筛查并治疗沙眼衣原体、淋病奈瑟菌和阴道毛滴虫未能显著降低早产或低出生体重的复合主要结局，也未降低单独的低出生体重。然而，两次筛查策略——即在孕27周前和孕30–34周之间各进行一次筛查与治疗——与早产风险降低23%相关，这一模式在控制既往早产史后仍然稳健。一次筛查加治愈检测策略则未显示早产减少。
这一发现与巴布亚新几内亚的WANTAIM试验部分兼容，后者也未发现总体复合结局的降低。但在本研究中，两次筛查对早产这一单独组成部分显示出关联性，可能反映了研究人群和流行病学背景的差异：南非环境中早产发生率是巴布亚新几内亚的两倍以上，且营养状况更好、贫血率更低；物质使用模式也可能不同。值得注意的是，大多数早产发生在晚期早产（34至<37周），且在2次筛查组中晚期早产比例更高，提示第二次干预可能延迟了部分参与者的分娩时间，向较轻的早产程度转移——这一假设需未来试验验证。
低出生体重在干预组和对照组之间相似，这可能反映低出生体重同时受孕周和胎儿生长影响，而抗菌治疗本身可能不足以逆转已启动的生长受限机制。需要更深入地理解STI如何影响胎儿生长，以及抗生素如何减轻这一风险。
研究的局限性包括：复合结局缺乏特异性；STI感染者的亚组分析统计效力不足；未主动筛查和处理其他与早产相关的生殖道感染如细菌性阴道病或生殖支原体感染；作为单中心试验，外推性可能受限；标准护理组的基线STI患病率较高，可能与标本储存条件有关。研究优势包括个体随机化、严谨而实用的设计、金标准即时诊断技术的应用，以及在HIV高流行背景下具有良好的代表性。
结论：在本研究中，两种产前STI筛查策略均未降低早产或低出生体重的复合主要结局或单独的低出生体重。两次筛查策略使早产风险降低23%。结合WANTAIM试验和即将开展的试验，这些发现正在积累证据，以确定产前STI筛查能否以及如何在何种人群中有效减少不良出生结局。
