全民高可及医疗体系下既往精神健康障碍（PMHD）与乳腺癌及结直肠癌筛查参与和诊断分期的差异：严重PMHD的持续不平等

《PLOS One》：Disparities in screening participation and stage at diagnosis for breast and bowel cancers among individuals with pre-existing mental health disorders: A population-based study

　　

既往精神健康障碍（pre-existing mental health disorders, PMHD）人群的癌症筛查参与率常较低且诊断分期常较晚。目前尚不清楚，在无严格守门制度、具有高度可及性的全民医疗体系内，这些差异是否仍然存在。研究人员在台湾医疗服务体系内同时考察PMHD与乳腺癌和结直肠癌筛查参与及诊断分期之间的关联。该研究利用覆盖超过99%人口的全国性全民健康保险（National Health Insurance, NHI）与癌症登记数据，比较有和无PMHD个体的结局。筛查队列采用倾向评分匹配（propensity score matching, PSM）。研究人员使用logistic回归估计校正比值比（adjusted odds ratios, aOR），并对严重PMHD进行亚组分析。总体上，PMHD与较高的筛查参与率相关（aOR：乳腺癌=1.04，肠癌=1.12），并与诊断时转移性疾病比值比降低相关（乳腺癌=0.72，肠癌=0.93），但这些关联幅度不大，尤其对肠癌而言。相反，严重PMHD个体尽管门诊使用率高，其筛查参与比值比显著较低（乳腺癌=0.81，肠癌=0.88）。此外，严重组诊断时转移性乳腺癌的比值比仍降低（aOR=0.79），但肠癌无分期优势。台湾高度可及的全民医疗体系可能促成一种监测效应，使一般PMHD人群获益，但严重疾病个体仍存在显著差异。为确保健康公平，可能需要针对性干预、自采样检测的流程简化以及多学科以人为本照护模式。

研究背景与问题：癌症与精神健康障碍均构成全球重大健康负担，且二者存在显著共病。既往研究提示，PMHD人群癌症生存较差，诊断分期是预后的关键决定因素；部分研究报告PMHD与晚期诊断和从症状就诊到诊断的间隔延长相关，但证据并不一致。筛查是促进早期发现的主要路径，但作为多步骤过程，PMHD人群的参与可能较低；既有研究多来自存在医疗守门制度或非全民覆盖体系，系统性障碍可能较为突出。台湾全民健康保险（NHI）覆盖约99%人口，与92.44%的医疗机构签约，无严格转诊限制，人均年门诊就诊达13.12次；乳腺癌和肠癌筛查已对高风险人群补贴二十余年，且全国性癌症登记、筛查参与和医疗使用数据记录完整。因此，研究人员采用全国性人群设计，比较有和无PMHD个体乳腺癌和肠癌的诊断分期与筛查参与，并重点分析严重PMHD，以判断在高可及全民医疗体系内严重精神疾病是否仍是癌症照护的持续障碍。

研究人员开展的研究与结论：该研究为全国性人群回顾性队列研究，链接台湾全民健康保险研究数据库（NHIRD；2016–2021）与台湾癌症登记库（TCR；2002–2021），建立乳腺癌和肠癌各自的诊断分期与筛查参与队列。研究比较PMHD与非PMHD人群，并对严重PMHD（因精神健康问题有住院或急诊就诊史）进行亚组分析。结论显示：总体上PMHD与较高的筛查参与率和较低的转移性疾病诊断比值比相关，但关联幅度较小；严重PMHD者筛查参与显著较低，且肠癌诊断分期无优势。该研究提示，高可及全民医疗体系可能对一般PMHD人群产生监测效应，但不足以消除严重PMHD者的差异；结果为高可及体系下癌症照护公平性政策提供证据，并强调在全民覆盖之外需针对性干预、简化自采样流程和多学科以人为本照护。

关键技术方法（不超过250字）：该研究为回顾性队列研究，链接NHIRD（2016–2021）与TCR（2002–2021）。分期队列纳入2016–2021年新诊断浸润性乳腺癌（ICD-O-3: C50）或肠癌（C18–C21）患者；筛查队列纳入2019年符合免费乳腺癌筛查的女性45–69岁及符合粪便免疫化学检测（FIT）肠癌筛查的50–74岁人群。筛查队列采用1:5 PSM，多变量logistic回归估计aOR，并对严重PMHD行亚组分析；分期分析另用Stage I–II vs Stage III–IV敏感性分析。

研究结果：
Cancer stage at diagnosis（癌症诊断分期）：通过全国性新诊断癌症队列和多变量logistic回归，研究人员发现，2016–2021年共有77,417名女性新诊断乳腺癌，其中12,480名（16.1%）有PMHD，1,635名属严重PMHD；严重PMHD者低收入和严重共病比例较高。校正个人和临床协变量后，PMHD女性诊断转移性乳腺癌（Stage IV）的比值比显著较低（7.3% vs 8.7%；aOR=0.72，95% CI=0.67–0.78）；严重PMHD者该反向关联仍存在（aOR=0.79，95% CI=0.66–0.94）。肠癌方面，79,142名新诊断个体中13,583名（17.2%）有PMHD，2,639名属严重PMHD；校正后，一般PMHD个体诊断转移性肠癌（Stage IV）的比值比显著较低（24.4% vs 25.7%；aOR=0.93，95% CI=0.89–0.98），但严重PMHD者无此关联（aOR=1.04，95% CI=0.95–1.14）。敏感性分析采用Stage I–II vs Stage III–IV分类，乳腺癌PMHD者诊断Stage III–IV的比值比较低（aOR=0.80，95% CI=0.76–0.83），严重PMHD者方向相似但无统计学显著性（aOR=0.98，95% CI=0.88–1.11）；肠癌敏感性分析与主分析一致。分期采用美国癌症联合委员会（AJCC）第7^th版（2016–2017）和第8^th版（2018–2021）系统。

Cancer screening attendance（癌症筛查参与）：通过PSM后的全国筛查队列和多变量logistic回归，研究人员发现，2019年台湾有3,030,228名女性符合乳腺癌筛查条件，匹配后纳入1,534,698名，其中255,783名有PMHD，22,036名属严重PMHD；三年观察期内39.6%参与乳腺癌筛查，筛查参加者平均门诊次数高于未参加者（16.6 vs 10.3次/年）。校正后，总体PMHD女性参与乳腺癌筛查的比值比显著较高（aOR=1.04，95% CI=1.03–1.05）；但严重PMHD女性参与筛查的比值比显著较低（aOR=0.81，95% CI=0.79–0.84）。肠癌方面，2019年有5,453,628人符合肠癌筛查条件，匹配后纳入2,682,756人，其中447,126人有精神健康障碍史，42,319名属严重PMHD；三年内37%接受FIT筛查。频繁门诊就诊与筛查参与强正相关（>Q3 vs
讨论部分总结：原文讨论提出，总体PMHD者筛查参与较高和转移诊断比值比较低，与部分其他国家的报告不同；台湾无严格初级与专科照护区分、转诊非强制，人均门诊13.12次，约为经济合作与发展组织平均水平6.5次的两倍，研究者据此提出“监测效应”假设：频繁医疗接触增加筛查信息暴露、处方自动打印筛查提醒、增加警示症状识别和转诊机会，从而可能解释总体PMHD的筛查参与和分期优势。但严重PMHD者尽管医疗使用最高，仍较少参与筛查；原文认为频繁就诊不足以抵消严重精神疾病相关障碍，包括社会支持不足、预约协助需求、医生优先处理急性精神症状而忽视长期预防、抑郁焦虑和认知损害影响就医路径，以及FIT自采样带来的负性情绪和操作困难；乳腺筛查还受对陌生人员缺乏信任、对创伤性操作的预期和癌症诊断恐惧影响。研究优势包括全国人群覆盖约99%、亚洲首次在全民医疗体系同时考察筛查参与和诊断分期、并比较乳腺X线摄影与FIT两种不同筛查模式；局限包括行政索赔数据不能验证精神症状严重度或未参加原因，缺少药物依从、照护者支持、生活方式、教育婚姻、精神疾病病程和功能状态，未捕获自费医疗服务可能低估总体筛查参与，PMHD定义基于诊断加精神药物可能遗漏未用药者，严重PMHD以住院或急诊史定义可能低估仅门诊管理的严重患者，排除分期缺失或原位癌可能存在选择偏倚但补充分析提示影响较小，回归模型ROC约0.53–0.60，效应幅度较小需谨慎解释，三年观察期可能高估对两年一次筛查指南的依从性。临床与研究意义方面，原文认为可及全民医疗体系可能减轻总体PMHD差异，但仅靠全民覆盖不足以缓解严重PMHD者的差异；需要癌症患者导航员或专科筛查人员提供教育和协调预约、同伴支持、与社区照护网络合作促进本地或邮寄样本返回、在医院就诊时提供现场FIT采样设施和协助，并进一步研究严重PMHD者的体验、障碍和促进因素。

研究结论翻译：这项全国性研究发现，在台湾全民医疗体系内，PMHD人群总体上乳腺癌和肠癌筛查参与率较高，诊断时转移性疾病比值比较低。然而，严重PMHD者筛查参与率较低，并且诊断时转移性肠癌风险仍较高。仅靠全民医疗体系可能不足以缓解严重PMHD者在癌症筛查和诊断分期方面的差异。因此，针对性干预应补充全民医疗可及性，包括简化筛查流程和多学科以人为本照护，以促进癌症筛查参与公平并减少诊断分期差异。