《PLOS One》：Factors associated with mortality among critically ill pediatric patients referred to a tertiary hospital in Indonesia
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背景：高效的转诊系统是危重儿童生存的重要但常被低估的决定因素。既往研究报告，转诊至三级医疗机构的儿科患者死亡率较高。本研究旨在识别转诊并收入印度尼西亚日惹一家三级转诊医院的重症儿童中与儿童重症监护病房（Pediatric Intensive Care Unit
背景：高效的转诊系统是危重儿童生存的重要但常被低估的决定因素。既往研究报告，转诊至三级医疗机构的儿科患者死亡率较高。本研究旨在识别转诊并收入印度尼西亚日惹一家三级转诊医院的重症儿童中与儿童重症监护病房（Pediatric Intensive Care Unit, PICU）死亡相关的因素。材料与方法：这项前瞻性队列研究于12个月期间（2023年7月1日至2024年6月30日）开展，纳入院际转诊后收入PICU的所有危重儿童。前瞻性收集人口学、临床、转诊和转运数据。采用单变量和多变量logistic回归分析识别与PICU死亡独立相关的因素。结果：共纳入334名儿童，中位年龄为6岁。PICU死亡率为25.4%。基于儿童评估三角（Pediatric Assessment Triangle, PAT）的最常见转诊指征为中枢神经系统功能障碍。转诊前管理最常包括氧疗、抗生素给药和液体复苏。与存活者相比，非存活者具有更高的儿童逻辑器官功能障碍-2（Pediatric Logistic Organ Dysfunction-2, PELOD-2）评分，并且转诊前更可能需要插管、机械通气和血管活性支持。在多变量分析中，转诊前血管活性支持（校正比值比[adjusted OR] 2.23，95%置信区间[95% confidence interval, 95% CI] 1.20–4.15；P = 0.011）和PICU入院后24小时内更高的PELOD-2评分（每增加1分，校正OR 1.32，95% CI 1.20–1.45；P < 0.001）与PICU死亡独立相关。转诊距离、决策时间和转运时间与死亡无独立关联。结论：转诊并收入印度尼西亚一家三级医院的重症儿童PICU死亡率仍然较高。转诊前血管活性支持和PICU入院时更高的PELOD-2评分与PICU死亡独立相关。这些发现提出如下假设：改善早期稳定和沟通可能改善结局，值得前瞻性评价。
一、研究背景
在低中收入国家（low- and middle-income countries, LMICs），包括印度尼西亚，儿科医疗仍面临降低儿童死亡率的挑战。转诊系统是初级卫生保健的重要组成，但印度尼西亚组织良好的转诊系统尚不足，三级PICU等专科设施稀少，既往研究提示转诊至三级PICU的危重儿童死亡率仍高。全科医生（general practitioners, GPs）识别危重儿童及转诊前沟通系统对利用有限资源至关重要，但许多GPs对识别和处理儿科急症信心有限。多数LMICs转诊系统存在操作、技术和后勤困难，阻碍及时有效转诊。印度尼西亚实施了基于信息技术的综合转诊系统（Sistem Informasi Rujukan Terintegrasi, SISRUTE），通过短信、Android应用和网络平台支持转诊前沟通，但在危重患者转诊前沟通方面仍有局限。既往研究提示危重转诊儿童结局受早期就医、初诊者识别警报并应对、机构间沟通、转运团队支持等影响。因印度尼西亚地域广阔、群岛分布、人口密度不均、PICU有限且分布不均，且缺乏相关数据，研究人员开展本研究评价转诊并收入日惹三级医院的重症儿科患者死亡相关因素。
二、研究设计与主要结论及意义
研究人员在Sardjito General Hospital的PICU开展前瞻性队列研究，纳入2023年7月1日至2024年6月30日从下级医院急诊转诊并收入PICU的1月龄至18岁儿童；急诊转诊按转诊医院PAT评估。主要结局为PICU死亡。共334名儿童纳入，中位年龄6岁，PICU死亡率25.4%。多变量分析显示，转诊前血管活性支持（adjusted OR 2.23，95% CI 1.20–4.15；P=0.011）和PICU入院后24小时内PELOD-2评分（每增加1分，adjusted OR 1.32，95% CI 1.20–1.45；P<0.001）与PICU死亡独立相关；转诊距离、决策时间和转运时间未独立相关。意义在于提示早期稳定与机构间沟通可能是质量改进和实施研究的目标，但需前瞻性评价。
三、关键技术方法
研究设计为前瞻性队列；样本队列来源为2023-07-01至2024-06-30转诊至Sardjito General Hospital PICU的连续危重儿童，纳入急诊转诊且成功收入PICU者，排除未到达PICU或临床信息不足者。使用结构化病例记录表（Case Record Form, CRF）自首次联系转诊医院起收集人口学、营养状态、转诊医院急诊评估、转诊前治疗、转诊医院住院时间、转诊距离、决策时间、转运时间及PICU入院24小时内PELOD-2评分等。统计采用描述性分析、存活者与非存活者比较（t检验、Mann–Whitney U检验、卡方检验或Fisher精确检验）、单变量和多变量logistic回归；以方差膨胀因子（variance inflation factors, VIF）评估共线性，报告OR和95% CI，P<0.05为有统计学意义。
四、研究结果
转诊流程与PICU收治情况：通过前瞻性队列流程描述，研究期间急诊科（Emergency Department, ED）收到2376例儿科转诊请求，1306例（54.9%）被转诊医院认为需PICU；1085例（83.1%）被儿科重症医师接受；651例（60.0%）到达ED；334例（30.8%）收入PICU。11名在PICU入院前于ED死亡，306名收入普通儿科病房。434名被接受转诊儿童未到达，其中10名转运中死亡，其余424名详细随访信息不可得；原因包括收入其他医院、家长拒绝、临床改善取消、转诊医院取消或无法随访。334名中85名死亡，PICU死亡率25.4%；另15名在PICU出院后住院期间死亡，不计入主要结局；SISRUTE中断4次，最长2周。
基线特征：通过转诊前资料及存活/非存活比较，转诊医院最常见PAT急诊评估为中枢神经系统功能障碍；转诊前最常治疗为氧疗、抗生素和液体复苏；与存活者相比，非存活者PELOD-2评分更高，转诊前更可能需要插管、机械通气和血管活性支持。
多变量分析：通过单变量和多变量logistic回归，候选变量VIF均<2.0；转诊前血管活性支持与PICU死亡独立相关（adjusted OR 2.23，95% CI 1.20–4.15；P=0.011）；PELOD-2每增加1分，PICU死亡几率增加32%（adjusted OR 1.32，95% CI 1.20–1.45；P<0.001）；转诊距离、决策时间、转运时间、年龄、性别、营养状态和转诊前插管校正后未独立相关。
五、讨论与结论
讨论总结：研究人员指出，这是印度尼西亚较早的前瞻性研究之一。主要发现为转诊前需要血管活性支持与PICU死亡独立相关，PICU入院24小时内PELOD-2评分越高死亡风险越高；距离、决策时间、转运时间、年龄、性别、营养状态和转诊前插管未独立相关。仅约三分之一转诊需PICU儿童最终收入PICU，与既往研究一致；未到达医院儿童结局大多未知，转诊与接收医院间沟通无效或延迟可能相关。SISRUTE缺乏优先处理紧急病例机制、无实时通知、需手动刷新、并非所有医院有专人监测，且可向多家医院发送请求、无结构化反馈，可能促成未到达，但无详细随访无法确定影响大小。结果不应解释为扩大PICU容量或升级基础设施可直接降低死亡率；需要标准化电子转诊单、早期识别并发症方案和机构间有效沟通，并加强GPs识别危重儿童、判断PICU转诊指征和转院前早期稳定。转诊前血管活性支持独立关联可能反映病情更重，尤其循环衰竭或休克需药理心血管支持；但数据不能可靠区分休克类型。PELOD-2在PICU入院24小时内测量，应解释为入院严重度标志而非转诊前预测因素。距离和时间未独立相关不意味着转诊流程不重要，而可能反映病情严重度、转院前稳定、转运质量和沟通的复杂交互。限制包括：转诊前稳定信息常不可得或不完整，可能残留混杂；SISRUTE中断可致记录不完整和信息偏倚；仅纳入成功转运并收入PICU儿童，PICU入院前ED死亡者被排除，可能选择偏倚；结局事件数有限可能影响模型稳定性；转诊距离用Google Maps估计；单中心位于爪哇岛，外推至其他岛屿需谨慎。
研究结论（翻译）：总之，转诊并收入印度尼西亚一家三级PICU的危重儿童PICU死亡率较高。转诊前血管活性支持和PICU入院时更高的PELOD-2评分与死亡独立相关。这些发现提示，转院前早期稳定和院际转诊中的沟通值得作为质量改进举措和实施研究的潜在目标进一步评价。
