儿童卵巢肿块诊疗优化：多学科管理流程的开发与验证

《European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology》：Optimizing care for children with ovarian masses: development and evaluation of a multidisciplinary management algorithm

　　

虽然卵巢肿块在成年人群中常见，但在儿童中罕见，年发病率约为每10万名女童2.2例。约90%的卵巢肿块为良性。恶性卵巢肿块仅占儿童恶性肿瘤的1%-2%，但却是儿童女性生殖道最常见的恶性肿瘤类型。尽管卵巢肿块的发病率随年龄显著增加，但初潮前女童发生的卵巢肿块比年龄较大女童更可能为恶性。恶性卵巢肿块依据2014年世界卫生组织（WHO）分类进行分型，包括生殖细胞肿瘤（GCT）、性索间质肿瘤（SCST）和表面上皮肿瘤。GCT是最常见的儿童卵巢恶性肿瘤，占60%-85%。 在考虑初始手术方式时，疑似良性肿块的儿童应优先选择卵巢保留手术（OSS），而恶性肿块则需要更积极的治疗。儿童和青少年中良恶性的诊断性评估至关重要。避免过度治疗和治疗不足对于这些女童的护理至关重要，目的是保护未来生育能力，并在恶性情况下从早期开始获得最佳治疗。然而，由于这些肿块的异质性，鉴别仍然具有挑战性。多项研究基于就诊症状、血清肿瘤标志物（STM）以及影像学技术（包括超声（US）、计算机断层扫描（CT）和/或磁共振成像（MRI））的结果，探讨了儿童卵巢恶性肿瘤的术前预测。患有卵巢肿块的儿童的管理通常是多学科的，手术治疗由不同专科医生执行，包括小儿外科医生、小儿妇科医生和成人妇科医生。外科医生的专科似乎影响手术方式：开放与微创手术（MIS），以及OSS与卵巢切除术。 在荷兰，儿科肿瘤学的护理和专业知识集中在一个跨学科的研究医院和三级中心——Princess Máxima儿科肿瘤中心。由于大多数卵巢肿块为良性，因此与Wilhelmina儿童医院的小儿及青少年妇科和小儿外科部门建立了密切合作。Wilhelmina儿童医院通常接收良性卵巢肿块的女童，是一家毗邻儿科肿瘤中心的三级中心。在这两个三级中心，儿童治疗至18岁，两个中心的专家每两周参与一次多学科团队（MDT）会议。 为了优化治疗策略并避免不必要的卵巢切除术，研究人员旨在开发并验证一个用于儿童卵巢肿块准确诊断、转诊和管理的管理流程。

论文解读文章

一、研究背景与目的

儿童卵巢肿块虽不常见，但其临床管理面临显著挑战。约90%的儿童卵巢肿块为良性，但恶性肿块仍占儿童女性生殖道恶性肿瘤的首位。尤其值得注意的是，初潮前女童的卵巢肿块恶性比例更高。准确的良恶性鉴别对于制定恰当的治疗方案至关重要：良性肿块应优先采用卵巢保留手术（OSS）以保护未来生育功能，而恶性肿块则需进行更彻底的手术切除。然而，由于儿童卵巢肿块病理类型的异质性（以生殖细胞肿瘤GCT为主，不同于成人以上皮性肿瘤为主），术前鉴别极为困难。现有文献中缺乏统一、标准化的儿童卵巢肿块管理指南，不同专科医生（小儿外科、小儿妇科、成人妇科）的手术偏好差异可能导致治疗决策的不一致。为此，本研究旨在通过文献回顾和多学科专家共识，开发并验证一套标准化的多学科管理流程，以优化儿童卵巢肿块的诊断、转诊和治疗策略，避免过度治疗或治疗不足。

二、研究方法概述

研究人员首先在PubMed、Embase和Cochrane数据库中进行了系统的文献检索（2012年至2022年7月29日），筛选出15篇关于儿童卵巢肿块诊断和管理指南或流程的相关文献。基于文献提取的信息，研究人员组织了多次包含小儿外科、小儿妇科、儿科肿瘤学和儿科肿瘤外科学代表的专家会议，仅将达成完全共识的路径纳入最终流程。随后，研究人员在荷兰的两个三级医疗中心（Princess Máxima儿科肿瘤中心和Wilhelmina儿童医院）开展了一项回顾性队列研究，纳入2019年至2022年间治疗的55名卵巢肿块患儿（年龄6个月至18岁），收集其临床特征、转诊途径、症状、影像结果、血清肿瘤标志物（STM）、治疗策略、最终诊断和随访数据，以验证所开发流程的准确性。

三、研究结果

文献检索结果：共纳入15篇全文文献，包括6项回顾性队列研究、5篇（系统）综述、2项回顾性队列联合前瞻性比较研究、1项前瞻性观察研究和1项共识研究。其中12篇以流程图或算法形式呈现了临床实践指南。

诊断流程共识：

• •
  所有研究均将经腹超声（US）作为儿童卵巢肿块初始诊断评估的基石，通过体积/大小和复杂性等特征区分良恶性。肿块大小截断值范围为5-10 cm。
• •
  当超声发现可疑恶性复杂囊肿或诊断不明确时，推荐进一步行磁共振成像（MRI）检查，因其具有良好的软组织分辨力且无电离辐射。
• •
  13项研究提及检测血清肿瘤标志物（STM），主要包括甲胎蛋白（AFP）、β-人绒毛膜促性腺激素（bHCG）、癌抗原125（CA-125）和乳酸脱氢酶（LDH）。
• •
  四项研究建议在（手术）治疗前进行多学科团队（MDT）讨论。

手术治疗共识：八项研究建议对疑似良性肿块实施卵巢保留手术（OSS）。对于疑似恶性的复杂肿块，则需更积极处理。

流程验证结果：

• •
  在55名患者中，24例（43.6%）最终诊断为恶性，29例（52.7%）为良性，2例（3.6%）为交界性肿瘤。
• •
  所有经组织学证实的恶性卵巢肿块均被流程正确标记为可疑恶性（超声表现为复杂或实性病变）。
• •
  在未被怀疑恶性的肿块中（单纯性囊肿或MDT讨论后判定），除一例黏液性囊腺瘤伴微小交界性成分外，其余均为良性。该交界性病例经OSS成功治疗，未造成不良后果。
• •
  8例疑似卵巢扭转的患者接受了去扭转术，其中3例同时行囊肿切除术，强调了去扭转后重新纳入流程评估的重要性。

四、讨论与结论

本研究表明，所提出的多学科管理流程在儿童卵巢肿块的准确分层方面具有临床适用性。该流程的核心在于：以经腹超声为首步，对复杂/实性肿块联合STM和MRI进行综合评估，并通过MDT讨论决定治疗策略。值得注意的是，儿童卵巢肿块中GCT占主导地位，其混合性特点导致术中冰冻切片检查（FSE）可靠性有限，因此流程中未纳入FSE。研究还强调，初潮前女童的卵巢肿块应转诊至专科中心，而初潮后患者的良性肿块若具备小儿及青少年妇科手术经验，可不必强制在专科中心治疗。该流程有助于标准化诊疗路径，减少不必要的卵巢切除术，并确保恶性病例获得及时、充分的治疗。研究的局限性包括回顾性设计、样本量较小以及单中心验证导致的潜在偏倚，未来需进行前瞻性多中心研究进一步验证。

研究结论：所提出的流程似乎在儿童卵巢肿块的精准管理中具有临床适用性。这种标准化方法有助于准确分层良恶性卵巢肿块，并将防止过度治疗或治疗不足。建议在较小的非专科机构也应用此管理流程，强调多学科讨论和在必要时低门槛咨询专科医生及中心的重要性。