长期护理中痴呆症神经精神症状管理的照护者工具的效用和可行性

《Alzheimer Disease & Associated Disorders》：The Utility and Feasibility of a Caregiver Tool for the Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia in Long-Term Care

　　背景：痴呆症的神经精神症状（NPS）很常见，并产生显著的负面影响。行为干预是管理NPS的一线方法。Baycrest快速响应照护者工具（BQRCT）是一种新型干预措施，可帮助照护者实时管理NPS。本研究考察了该工具在长期护理（LTC）环境中对医疗保健专业人员的实用性和可行性。方法：参与者完成了一个在线培训模块，并在4周后进行了即时前后测和随访调查。调查数据包括项目影响的表面效度Likert问题、可行性问题以及Pearlin照护者能力量表。结果：96名参与者完成了即时前后测调查，52名完成了培训后4周的随访调查。BQRCT-LTC被发现是有用的、易于理解且易于实施的。绝大多数参与者会向其他LTC工作人员推荐该工具。在4周随访时，Pearlin照护者能力量表有显著改善，平均分从前测的13.92（SD=2.21）增加到4周随访时的14.56（SD=1.73），平均差为0.64（SD=2.22，P=0.044）。结论：BQRTC-LTC在LTC环境中被证明是可行且有价值的。4周后，该工具提高了LTC中一组经验丰富的照护者的能力。未来研究可考虑测量该工具对NPS发生频率和严重程度的影响。阿尔茨海默病及相关痴呆症的患病率在全球范围内不断增加，预计到2030年全球将有7470万人患有痴呆症。所有痴呆症的年增长率估计为1000万人。痴呆症的神经精神症状（NPS）很常见。Cache County研究报道了神经精神症状的56%时点患病率，以及97%的参与者在5年内累积患病率至少出现1种神经精神症状。神经精神症状与痴呆症患者（PLWD）和照护者的生活质量差、医疗费用增加和机构化相关。LTC环境中NPS患病率的估计在75%到80%之间，这导致精神药物使用率高，尽管其使用对缓解NPS效果甚微，并可能伴有频繁且严重的副作用。关于抗精神病药物治疗NPS的疗效有限、不良反应和死亡风险存在担忧。行为干预被认为是一线治疗方法，并已被证明对NPS有效，尽管一项研究结果不一。正式和非正式照护者可以从学习如何使用各种管理NPS的工具中受益。P.I.E.C.E.S.、DICE和ABC学习理论等框架提供了一种制定NPS和创建个性化干预措施的方法。它们由受过培训的医疗保健专业人员与照护者的意见共同使用。与这些框架相比，BQRCT-LTC侧重于培养自我意识、自信和同理心，并将其应用于改善对PLWD的照护和互动。有人提出需要开展更多工作来探索改进的培训和自信建设如何在实践中影响痴呆症照护。BQRCT-LTC的创建正是填补这一空白的新工具之一。Baycrest快速响应照护者工具（BQRCT）与其他工具不同，它被设计用于PLWD正在经历NPS时的互动过程中。BQRCT是基于团体治疗中使用的情感教育开发的。这是一种反思性练习，帮助照护者管理NPS。与PLWD的互动可能非常有压力，结果或解决方案通常取决于照护者如何回应，这取决于他们自身的情绪状态和照护者倦怠程度。该工具的目标是帮助照护者通过使用自我意识、自我反思和同理心，为正在经历NPS的PLWD创造最佳反应来管理NPS。BQRCT帮助照护者更好地了解自己和自己的感受，从而促进与PLWD更有效的人际互动和干预。BQRCT此前已在涉及家庭照护者的混合方法研究中得到评估。完成该研究的家庭照护者认为该工具很有帮助，并报告了高可行性。参与者还提供了具体的改进建议，例如包含更多复杂行为的例子。随后，BQRCT通过创建更常见复杂情境的新视频，针对LTC环境进行了改编。本研究的目的是使用混合方法评估BQRCT在LTC环境中的可行性和满意度。假设LTC工作人员和照护者会发现该工具可行且有用，并且能提高照护者的能力和同理心。方法研究地点LTC工作人员从Sienna Senior Living招募，该公司在加拿大安大略省管理着30多家LTC养老院，在加拿大不列颠哥伦比亚省管理着5家LTC养老院。每个养老院平均有160名工作人员。参与者招募通过传单和电子邮件招募多学科工作人员，每个养老院平均约有160名工作人员。效能分析确定，招募90人的样本量将具有80%的效能，以检测Pearlin照护者能力量表总分（结果指标）平均前后差异增加1分，基于Wilcoxon符号秩检验，效应量为0.34，脱落率为20%。Pearlin照护者能力量表测量照护者对其应对能力的自我评价，在照护研究中被广泛使用。该量表由4个项目组成，得分从4到16分。高分表示更高的照护自我评价，具有较强内部一致性，Cronbach's α=0.74。参与者于2023年8月至2024年9月通过Baycrest REDCap在线平台提供知情同意。同意的参与者被要求查看托管在Baycrest网页上的BQRCT-LTC。BQRCT干预BQRCT由一系列教育培训视频组成。照护者观看一系列4个视频、一份关于如何使用BQRCT的指导手册，以及一份关于工具5个步骤的袖珍指南，用于管理NPS理论方法的参考和指导。目标是帮助照护者为PLWD提供最有效的反应，并避免无意中加剧行为。BQRCT在Baycrest网站上以多种语言公开发布。BQRCT在线教育工具针对LTC环境进行了改编，以帮助工作人员管理NPS（BQRCT-LTC）。这包括创建新视频来说明LTC环境中管理NPS的常见场景。还创建了一份“提示表”，提供关于如何回应个人护理请求、重新引导和抗拒服药的建议。BQRCT-LTC在研究期间仅向参与者开放。作为BQRCT-LTC的一部分，参与者观看了视频，并查阅了指导手册、袖珍指南和“提示表”，以获取关于管理NPS理论方法的指导。视频描绘了LTC工作人员在应对NPS时可能遇到的常见场景，包括给药挑战、个人护理期间的攻击行为以及与重新引导策略相关的激越。视频展示了如何在这些场景中应用BQRCT-LTC。BQRCT-LTC包含5个步骤，指导参与者在应对NPS之前反思自己的情绪和PLWD的需求（图1）。图1Baycrest快速响应照护者工具的步骤。该工具在神经精神症状发生时实时使用。照护者暂时离开互动，并完成工具的5个步骤。这为通过自我反思以最佳方式回应创造了机会。研究设计本研究使用在线前测、后测和随访调查评估BQRCT-LTC的影响。前测在查看在线工具前立即完成，后测在查看后立即完成，随访调查在每个人完成查看在线工具后4周进行。数据采用定量和定性方法分析。本研究于2024年1月1日获得Baycrest研究伦理委员会批准，批准号22至40。研究包括96名提供知情同意并完成前测和后测调查的参与者。其中52名参与者完成了4周随访调查。定量数据分析使用描述性统计总结参与者的特征。连续变量根据分布情况使用均值、标准差或中位数（Q1，Q3）进行总结，而分类变量以n（%）进行总结。对于单个调查项目，使用连续性校正的Wilcoxon符号秩检验评估调查之间的差异。效应量通过将z统计量除以样本量的平方根计算。对于总分（通过将单个项目得分求和得出），使用线性混合效应模型检验调查之间的差异。效应量计算为平均差除以前测总分的标准差。效应量根据以下阈值分为小、中、大：分别为0.2、0.5和0.8。所有统计检验均为双侧，显著性水平为alpha=0.05。所有分析均使用统计软件R进行。定性分析定性分析遵循主题分析方法，该方法涉及迭代和反思性的主题发展过程，旨在对研究中出现的现象进行解释。编码后，一名额外的编码员参与了主题发展会议，对编码进行审查和分类。两名编码员提供了额外的可靠性、严谨性和透明度。开放文本调查问题从开放文本问题中收集定性数据，包括前测、后测和随访调查。原始数据响应从REDCap导入Excel电子表格。开放文本响应被系统分析并分类为编码，通过迭代分析过程形成主题。分析仅基于完成即时后测和随访调查的参与者的回答（n=52）。因此，出现的主题反映了参与者从后测到随访调查期间在临床环境中使用BQRCT-LTC4周的体验。结果定量结果数据在干预前和干预后立即收集，并在干预后4周再次收集。招募在5家LTC养老院进行，每个养老院平均有160名工作人员。共有800名潜在参与者，其中123名提供了初始同意（15.4%）。其中96名提供了知情同意并完成了前测和即时后测，52名完成了4周随访调查（图2）。这些人群的人口统计数据见表1。表1人口统计数据即时后测，N=964周随访，N=52年龄（岁），均值（SD）38.77 (10.86)36.87 (9.05)性别，n（%）?女性84 (87.50)46 (88.46)?男性10 (10.42)6 (11.54)?非二元或性别流动<5 (5.20)0?其他/不愿回答等<5 (5.20)0职业，n（%）?个人支持工作者35 (36.46)17 (32.69)?护士32 (33.33)21 (40.38)?居民护理助理/医疗保健助手15 (15.63)0?社会工作者<5 (5.20)0?物理治疗师<5 (5.20)0?治疗娱乐师/活动师<5 (5.20)0?其他*6 (6.25)14 (26.92)?营养师00?职业治疗师00与痴呆症患者工作的年数，均值（SD）7.95 (7.75)8.67 (6.93)过去一年接受过应对行为培训，是，n（%）69 (71.88)40 (76.92)*其他包括：护理主任、保洁员、团队成员协调员、娱乐/活动助手和康复助理。3种类型调查的问题包括比较问题（Likert量表）、开放问题（文本）和二元问题（是-否）。调查中的问题数量各不相同；前测有14个，后测有9个，4周随访有24个。除Pearlin照护者能力量表外，调查由作者制定（附录A，补充数字内容1，https://links.lww.com/WAD/A572）。在前测和后测阶段，参与者主要是女性医疗保健专业人员（N=96；平均年龄=38.77，SD=10.86），主要是个人支持工作者和护士，平均有7.95年的痴呆症照护经验，71.88%曾接受过应对行为培训。在第4周随访时（N=52），该概况保持高度一致，参与者平均拥有8.67年痴呆症护理经验，76.92%的参与者此前接受过关于反应性行为的培训。在第4周随访调查中，52名受访者认为BQRCT-LTC的组成部分及补充材料（补充数字内容1，https://links.lww.com/WAD/A572）具有中等至极高的实用性（表2）。

表2 BQRCT-LTC组成部分/补充材料的实用性（补充数字内容1，https://links.lww.com/WAD/A572）

| 四周年随访，N=52 | |
| :--- | :--- |
| BQRCT-LTC组成部分的实用性，均值（标准差）* | |
| 培训视频 | 3.79 (1.04) |
| 袖珍指南 | 3.83 (0.94) |
| 使用手册 | 3.79 (0.91) |
| 查阅过补充材料提示表，是，n (%) | 38 (73.08) |
| 补充材料的实用性，均值（标准差）* | 3.78 (0.85) |

*量表：1=完全无用至5=极为有用。

如表3所示，即时后测和第4周随访的反馈均为正面，受访者认为该工具易于实施。完成第4周随访调查的受访者报告称，该工具改变了与居民的互动方式，并且他们学到了应对NPS的有效步骤。绝大多数参与者表示无需进一步解释BQRCT-LTC的应用方法，并愿意向其他长期护理人员推荐该工具（>90%）。

表3 关于BQRCT-LTC的即时后测和第4周随访反馈

| | 即时后测，N=96 | 四周年随访，N=52 |
| :--- | :--- | :--- |
| 观看BQRCT-LTC后改变了与居民的互动，均值（标准差）* 1=明显变差至5=改善很多 | NA | 3.92 (0.84) |
| 学会了应对居民反应性行为的有效步骤*，均值（标准差） 1=完全没有至5=非常多 | NA | 3.79 (0.98) |
| 在管理反应性行为时实施BQRCT-LTC步骤的能力，均值（标准差） 1=完全没有至5=始终如此 | NA | 3.83 (0.90) |
| 需要更多关于BQRCT-LTC中所呈现步骤的解释，是，n (%) | | |
| 是 | 11 (11.46) | < 5 (<9.61) |
| 否 | 85 (88.54) | > 47 (>90.38) |
| 会向其他长期护理工作人员推荐BQRCT-LTC，是，n (%) | | |
| 是 | > 91 (>94.79) | > 47 (>90.38) |
| 否 | < 5 (<5.21) | < 5 (<9.61) |

*即时后测时未询问。

在研究开始前，受访者对自信心、管理NPS的能力以及从居民角度看待情况的评分较高。在第4周随访时，这些评分保持稳定，且无显著变化。工作人员在干预前报告的倦怠程度为“每月一两次”至“每周一两次”，平均评分为2.75（标准差=0.97），在第4周随访时为2.79（标准差=0.71）。工作人员在干预前报告的工作满意度平均评分为4.04（标准差=0.71），第4周随访时为3.92（标准差=0.84），表明对工作感到满意。评分采用5点Likert量表。4周后，倦怠程度（P=0.991）和工作满意度（P=0.417）均无显著差异。

Pearlin护理者能力量表在干预前和第4周随访时均已完成。在第4周随访时，Pearlin护理者能力量表的总分有显著改善（P=0.044）。此外，Pearlin量表的个别项目也有显著改善，包括感觉自己是个好护理者（P=0.025）、感到有能力（P=0.021）和感到自信（P=0.035；表4）。

表4 Pearlin护理者能力量表干预前及第4周随访

| N=52 | 干预前，均值（标准差） | 四周年随访，均值（标准差） | 均值差（标准差） | 效应量 | P |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| 您认为自己学会了如何应对非常困难的情况的程度如何？1=完全没有，2=一点点，3=有些，4=非常多 | 3.50 (0.73) | 3.50 (0.54) | 0.00 (0.86) | 0.02 | 0.913 |
| 总体而言，您觉得自己是个好护理者的程度如何？1=完全没有，2=一点点，3=有些，4=非常多 | 3.63 (0.56) | 3.85 (0.46) | 0.21 (0.64) | 0.31 | 0.025* |
| 综合所有情况，您觉得自己有多大能力？1=完全没有，2=一点点，3=相当，4=非常 | 3.40 (0.66) | 3.63 (0.56) | 0.23 (0.68) | 0.32 | 0.021* |
| 综合所有情况，您觉得自己有多自信？1=完全没有，2=一点点，3=相当，4=非常 | 3.38 (0.63) | 3.58 (0.57) | 0.19 (0.63) | 0.29 | 0.035* |
| 总分 | 13.92 (2.21) | 14.56 (1.73) | 0.64 (2.22) | 0.29 | 0.044* |

总分范围为4至16分；分数越高表示能力越强。
效应量分界值：0.2、0.5和0.8分别对应小、中、大效应量。
个别项目采用连续性校正的Wilcoxon符号秩检验。Pearlin总分采用线性混合效应模型。效应量估计值计算为均值差除以干预前调查的标准差（SD=2.21）。
*具有统计学显著性。

即时后测时，受访者对可行性和满意度项目的评分较高。在帮助理解自身感受、理解居民感受以及理解所教授概念方面，从后测到第4周随访没有统计学显著变化，三项的效应量均较小（表5）。在帮助管理NPS和对BQRCT-LTC的总体满意度方面，虽然从后测到第4周随访有统计学显著下降，但效应量非常小，分别为0.22和0.26，且仍属于同一类别。此外，管理NPS和总体满意度的下降幅度仅为6%和7%，表明后测与第4周随访之间无实质性差异。

表5 BQRCT-LTC的可行性和满意度（即时后测及第4周随访）

| | 即时后测，均值（标准差），N=96 | 4周随访，均值（标准差），N=52 | 均值差（标准差） | 效应量 | P |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| BQRCT-LTC在管理反应性行为方面的帮助程度，1=非常无助至5=非常有帮助 | 4.21 (0.94) | 3.98 (0.92) | ?0.25 (1.22) | 0.22 | 0.030* |
| BQRCT-LTC在帮助您理解自己在应对反应性行为前的感受方面的帮助程度，1=非常无助至5=非常有帮助 | 4.22 (0.82) | 4.12 (0.88) | ?0.10 (1.14) | 0.12 | 0.252 |
| BQRCT-LTC在帮助您理解居民发生反应性行为时的感受方面的帮助程度，1=非常无助至5=非常有帮助 | 4.21 (0.85) | 4.14 (0.86) | ?0.08 (1.15) | 0.10 | 0.323 |
| 对BQRCT-LTC所教授概念的理解程度，1=非常差至5=非常好 | 4.30 (0.76) | 4.21 (0.80) | ?0.15 (0.96) | 0.10 | 0.324 |
| 对BQRCT-LTC的总体满意度，1=非常不满意至5=非常满意 | 4.23 (0.61) | 3.98 (0.85) | ?0.31 (0.83) | 0.26 | 0.011* |

效应量分界值：0.2、0.5和0.8分别对应小、中、大效应量。
*具有统计学显著性。

定性结果

从完成前测和后测的初始组（n=96）中，最终有52名参与者完成了整个研究（前测、后测和随访调查）。只有完成整个研究的参与者被纳入定性结果。

对开放式问题的回答揭示了若干主题，并附有说明性引语。共确定四个主题：（1）“具有教育性和信息性”；（2）“现实且有帮助”；（3）“简便易懂”；（4）“鼓励护理者反思”。

主题1：具有教育性和信息性——该主题可定义为与BQRCT-LTC工具的任何教育性认知方面相关的思想和概念的融合。该主题通过参与者识别他们感知到的BQRCT-LTC的“教育性”方面而出现。这反映在诸如“教育性”、“学习”和“信息性”等描述词中。“它易于理解，例子也很贴近生活。”“我学到了新东西，并能从另一个角度思考。”

主题2：现实且有帮助——该主题通过参与者识别他们感知到的BQRCT-LTC的“现实生活”方面而出现。这反映在诸如“现实场景”、“贴近生活”和“有帮助”等描述词中。“看到真实经历被实际应用很好。它有助于提醒我们先退一步——那是个很好的提醒。”“CARER步骤帮助我进行聚焦思考，选择正确的干预措施，避免基于假设草率下结论。”

主题3：简便易懂——参与者将BQRCT-LTC工具的实用方面识别为“简单”、“有用”和“易获取”。“它非常直接，易于遵循。这个工具不仅适用于居民，也适用于家属、访客和工作人员。”“我喜欢它的呈现方式，便于实际理解。”

主题4：鼓励护理者反思——参与者报告称，该工具通过“自我反思”、“共情”和“退一步”促进了对居民的共情。“看到真实经历被实际应用很好，提醒我们要退一步。”“教导了如何在与痴呆症患者打交道时管理自己的情绪，以及如何以健康的方式回应，避免事态升级。”

讨论

神经精神症状在长期护理环境中的痴呆症患者中很常见。工作人员将受益于拥有多种工具来管理这些症状。本研究发现BQRCT-LTC在长期护理环境中是有用的，且易于理解和实施。重要的是，绝大多数参与者愿意向其他长期护理工作人员推荐该工具。在第4周随访时，Pearlin护理者能力量表的总分有显著改善，其中在感觉自己是个好护理者、感到有能力以及自信等项上也有显著改善。

值得注意的是，这组参与者在管理NPS方面具有显著背景，平均有8年经验。在第4周时，问卷的某些项目没有显著变化，这反映了他们先前经验和培训的好处。这使得Pearlin护理者能力量表上具有统计学显著性的发现非常值得注意。定性数据揭示了包括其教育价值、帮助性、易用性和促进自我反思的主题。当前发现与先前在社区家庭护理者中进行的BQRCT研究结果一致。27

BQRCT-LTC是管理NPS的独特工具，与其他行为管理干预措施截然不同。该工具在NPS发生时被实时使用。这使其区别于其他干预措施，如P.I.E.C.E.S、DICE和ABC学习理论，这些理论被用作制定影响因素和规划干预的框架。DICE模型考虑了护理者因素，如护理者负担和知识，但不促进自我反思。BQRCT-LTC的目标是通过为护理者提供时间反思自身感受和痴呆症患者的感受，最终减少NPS。这种自我反思过程使护理者有机会以最佳方式回应，以期缓和局势。通过撰写故事和目标进行自我反思的过程先前已被发现对痴呆症患者的护理者有帮助，34但尚未以BQRCT-LTC中的方式使用。BQRCT-LTC已被发现易于理解和使用。它可以在短时间内学会，这对于长期护理环境中繁忙的工作人员来说是理想的。

本研究有几项优势。参与者来自5家长期护理机构，表明研究结果具有普遍性。混合方法设计在识别工具影响方面被证明是有效的。本研究能够识别出该工具对经验丰富的长期护理工作人员的好处，表明该工具在工作人员职业不同阶段的人员培训中具有一定作用。

本研究存在一些局限性。最初的效能分析发现需要招募90名参与者，但只有52名参与者完成了第4周随访点的后测。尽管如此，Pearlin护理者能力量表仍发现了统计学显著结果。然而，研究可能仍然效能不足，这可能影响了结果。其次，本研究并未实际测量NPS作为结果指标。研究目标是评估BQRCT-LTC在长期护理环境中的效用和可行性。该目标已实现，但没有关于该工具对每个居民NPS影响的数据。第三，参与者平均在管理NPS方面经验丰富。进一步研究可以探索该工具是否根据工作经验水平对长期护理工作人员产生不同影响。该工具可能对在管理NPS方面经验较少的新员工更有价值。

结论

BQRCT-LTC在长期护理环境中被发现是可行且有用的。4周后，该工具提高了长期护理中一组经验丰富的工作人员的能力。未来的研究可考虑测量该工具对NPS频率和严重程度的影响。