在需要治疗性抗凝的患者中，使用血小板功能检测指导经皮冠状动脉介入治疗术后的抗血栓治疗方案

《Cardiovascular Revascularization Medicine》：The use of platelet function testing to guide antithrombotic regimens post-percutaneous coronary intervention in patients requiring therapeutic anticoagulation

　　摘要背景血小板反应性检测可能有助于在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后个体化调整抗血栓治疗方案。本研究旨在描述在学术性心导管室中，同时接受口服抗凝治疗（AC）并行PCI术后进行血小板反应性检测患者的抗血栓治疗实践，并评估其30天临床结局。方法回顾性纳入2012年1月至2022年9月期间，在某学术医疗中心接受口服抗凝治疗、行PCI并接受血小板反应性检测的患者。根据治疗后高血小板反应性（PRU ≥208）和治疗后低血小板反应性（PRU <208）进行分组，并根据患者继续接受双联抗血小板治疗（DAPT）或降阶为单一抗血小板治疗（SAPT）进行分析。通过单变量和多变量分析比较PCI术后30天内大出血和支架内血栓的发生率。结果共纳入156例患者（平均年龄74岁，72%为男性）。PCI术后，血小板反应性检测显示120例患者（77%）血小板抑制充分（PRU <208），36例患者（23%）抑制不足（PRU ≥208）。在抑制充分的患者中，78例（65%）降阶为SAPT。与继续接受DAPT且抑制充分的患者相比，SAPT组患者PCI术后30天大出血发生率较低（1.3% vs. 9.5%，p = 0.05），且支架内血栓发生率无增加。在抑制不足的患者中，53%降阶为SAPT，最常换用其他P2Y12抑制剂。与继续接受DAPT且抑制不足的患者相比，这些患者30天大出血发生率较低（0% vs. 12%，p = 0.23），支架内血栓发生率相似。讨论本分析纳入了一个高出血和高缺血风险、在行PCI时同时接受口服抗凝治疗的患者队列，来自一家高手术量的学术医疗中心。结果表明，PCI术后采用SAPT管理的患者出血发生率较低，且与继续DAPT者相比缺血事件无明显增加。抗血小板降阶治疗由主治医师自行决定，需要更大规模的前瞻性研究来证实该策略在临床实践中的安全性和实用性。引言经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的出现彻底改变了冠状动脉疾病（CAD）患者的治疗方式。虽然大多数接受金属冠状动脉支架植入的患者采用阿司匹林联合P2Y12抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT），但其中高达7%的患者同时存在治疗性抗凝治疗的适应证（如心房颤动、静脉血栓栓塞）[1]，[2]。目前，美国心脏病学会（ACC）专家共识建议此类患者PCI术后接受阿司匹林、P2Y12抑制剂和抗凝药的三联治疗不超过30天，此后可停用其中一种抗血小板药物[3]。然而，三联抗血栓治疗与出血风险升高相关，年发生率可高达10%[4]。随着更现代的支架设计允许更短的DAPT疗程，在确定抗血栓方案（即在双联与三联抗血栓治疗之间选择）时，出血与缺血事件之间的风险获益权衡并不总是明确的[5]。血小板反应性检测可通过根据血小板抑制水平制定个体化方案来帮助指导抗血小板治疗。具体而言，可根据检测结果将方案降阶为单一抗血小板治疗（SAPT），或强化治疗并换用其他P2Y12抑制剂[6]，[7]。尽管针对该策略的随机对照试验结果未能证明对接受DAPT的患者进行方案强化可减少缺血终点事件，但现有数据提示，方案降阶可能有助于降低出血风险，尤其是在口服抗凝治疗等高风险患者中[6]，[7]，[8]，[9]，[10]。然而，评估该方法的现有数据有限，因此需要进一步研究以了解此类实践的结局[11]，[12]，[13]。我们因此旨在描述在三级学术心导管室接受治疗、在口服抗凝治疗同时行PCI术后进行血小板反应性检测患者的抗血栓治疗实践，并评估其30天临床结局。章节节选患者人群与研究设计本分析旨在研究2012年1月至2022年9月期间在一家高手术量三级学术医疗中心接受治疗、同时口服抗凝治疗、行PCI并接受血小板反应性检测的患者。最初共识别出169例患者。经病历审查后，排除缺失血小板反应性检测结果的病例（n = 13，7.7%），最终研究人群为156例患者。已获得机构审查委员会批准。基线特征本分析共纳入156例患者（表1）。平均年龄74岁（SD 11），多数为男性（72%）。最常见的抗凝治疗基线适应证为心房颤动或心房扑动（76%），其中大多数患者接受直接口服抗凝药（DOAC，61%）。入组PCI术前最常见的抗血小板治疗适应证为CAD（56%）。阿司匹林是最常用的单一抗血小板药物（33%）；13%的患者……讨论尽管专家共识目前不建议常规使用血小板反应性检测，但越来越多的证据提示该实践可能有助于促进PCI术后早期抗血小板方案降阶，尤其是在高出血风险患者中[11]，[12]，[13]，[18]，[19]，[20]，[21]，[22]。这项单中心研究的结果表明，基线有口服抗凝治疗适应证并接受PCI的患者……结论本研究结果显示，在治疗后低血小板反应性（如PRU <208）且医生在PCI术后将其降阶为SAPT联合抗凝治疗的患者中，30天大出血事件发生率显著降低，而30天缺血事件无相应增加。尽管PCI术后血小板反应性检测的最佳作用仍不明确，但这些描述性结果提示血小板反应性检测可能在部分患者中发挥作用……CRediT作者贡献声明Daniel J. Snyder：写作 – 审阅与编辑、写作 – 初稿、可视化、验证、监督、项目管理、方法学、调查、正式分析、数据管理、概念化。Mahesh V. Madhavan：写作 – 审阅与编辑、写作 – 初稿、验证、监督、项目管理、方法学、调查、正式分析、数据管理、概念化。Seokyu Shin：写作 – 审阅与编辑、写作 – 初稿、验证……伦理声明作者未获得参与者或其法定代表的知情同意。已获得机构审查委员会批准（方案编号AAAU3176）。本研究豁免了知情同意要求。本研究在开展研究时遵守了相关法律、法规框架和指南。本研究经哥伦比亚大学欧文医学中心批准（批准号：AAAU3176）。利益冲突声明Kirtane医生报告获得来自Abbott Vascular、Amgen、Bolt Medical、Boston Scientific、CathWorks、Concept Medical、Cordis、Idorsia、Janssen、Magenta Medical、Medtronic、Neurotronic、Philips、ReCor Medical、Supira和Teleflex的机构资助。除研究资助外，机构资助还包括支付给哥伦比亚大学和/或心血管研究基金会的咨询和/或演讲费用，Kirtane医生对这些内容具有控制权。个人方面：持有……的股权期权。Daniel J. Snyder|Mahesh V. Madhavan|Seokyu Shin|Noah Chen|Megha Prasad|Michael B. Collins|Margaret McEntegart|Ajay J. Kirtane|Jeffrey W. Moses