《Journal of Parkinson’s Disease》：Supporting meaningful contributions of people affected by Parkinson's throughout the research process: Key considerations for inclusive patient and public involvement across the globe
患者与公众参与（Patient and Public Involvement, PPI），定义为与受疾病影响的人群作为合作伙伴而非研究对象共同开展研究，日益被视为高质量研究的标志，并已被许多资助机构鼓励或要求采用。研究议程与实践需要反映帕金森病（Parkinson's Disease, PD）患者的现实生活，确保研究回应受该疾病影响人群的优先事项。
本叙述性综述检视了PPI在整个研究周期中的作用，包括优先事项设定、研究委托、研究设计、实施、成果传播、转化应用及评估。我们提供了在PD研究中实现有意义PPI的指导原则与实践案例。综述阐释了生活经验视角如何提升研究的关联性、可行性与可及性，并强调其对PD研究的影响。我们讨论了嵌入有意义PPI的实践考量，包括项目治理结构、专职人员配置、报酬机制、实施灵活性，以及如何在PPI中纳入服务不足的PD社区视角。最后，我们审视了中低收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）中PPI面临的挑战与机遇，在这些地区，诊断不足、病耻感、健康素养障碍及结构性不平等要求采取文化响应性与社区主导的方法。
将受帕金森病影响的人群作为平等研究伙伴纳入研究，有望改善单项研究质量，并重塑更广泛PD研究议程，使其更具包容性、代表性，并更敏锐地回应最受影响人群的优先事项。为实现这一潜力，我们必须作出集体承诺，将PPI视为研究的基本要求，为其落实提供资金与基础设施支持，并分享实践经验。
引言：帕金森病患者参与研究的概述
帕金森病（Parkinson's Disease, PD）是全球增长最快的神经系统疾病之一，患病率预计将随人口老龄化进一步上升。尽管认知不断深入，PD的病因与病理生物学仍未完全阐明，反映遗传与环境因素之间的复杂交互。该病伴随多种非运动与运动症状，最终导致显著残疾、降低生活质量，对患者个体、家庭及医疗系统产生重大影响。
临床PD研究面临独特的方法学与实践挑战。作为一种主要影响老年人的慢性进行性神经退行性疾病，PD常伴随多病共存、衰弱与认知障碍，这些因素在试验设计中往往未得到充分考量。此外，服务不足社区（指面临结构性、社会性或临床性障碍而难以获得医疗保健与研究参与的人群），如社会经济地位较低或少数族裔背景人群，通常在研究中代表性不足。因此，研究普遍不能代表真实世界的PD人群。研究可能通过限制性入组标准、长随访周期及高负荷访视安排而无意中加剧潜在偏倚。临床试验退出率常见为10–20%，证据表明退出更多与参与者负担和方案复杂性相关，而非治疗耐受性或安全性。除操作层面挑战外，未经目标受益人群参与设计的研究，存在追求与PD日常生活无关问题的风险，限制真实世界影响及研究发现向实践的转化。
2022年，Meinders及其同事发表行动呼吁，呼吁PD研究界将受PD影响人群纳入研究设计与实施，这与更广泛地认识到将患者与公众参与（Patient and Public Involvement, PPI）嵌入研究实践的重要性相一致。PPI应成为研究的标准实践，并已成为英国多数转化研究资助方（包括NIHR、Parkinson's UK和Cure Parkinson's）的要求。PPI意味着与受疾病影响的人群共同开展研究，而非简单地对他们、关于他们或为他们开展研究。它涵盖协作伙伴关系，超越仅限于数据收集的互动。这不仅是伦理上的必然要求，真实世界的生活经验视角可以从根本上提升研究的效率与价值，将资源聚焦于重要问题，并提高研究的透明度与影响力。
PPI的益处不仅限于研究实践，若实施得当，还可对PPI贡献者及更广泛社区产生积极影响，通过增进对研究的了解、促进新技能发展、建立信心并赋予赋权感。然而，尽管对PPI益处的共识日益增强，其全球广泛采纳仍面临挑战，部分原因在于缺乏支持实施的基础设施。目前尚无研究尝试综合PD研究中PPI的现有证据，因此，尽管PPI证据正在涌现，其在文献中的记录仍不充分。缺乏最佳实践范例、对PPI实施方式及影响的系统评估，以及针对PD量身定制的明确方法学指导。PD患者（People with Parkinson's, PwP）已表达参与塑造研究的意愿，其参与对单项研究项目及更广泛研究格局均产生切实影响。
本综述探讨研究周期中PPI增值的环节，提供PD特异性影响案例，就如何在PD研究中嵌入有意义的PPI提供实践指导，涵盖治理结构、PPI策略与评估、人员配置、预算、灵活方法及支持服务不足群体参与的策略。最后，审视中低收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）中PPI面临的全球性挑战。
作者视角
各位作者为本综述带来不同视角。MB和KMF均患有帕金森病，并作为参与者、PPI贡献者及共同研究人员参与多项本地与国际研究项目。MLZ和RMA均为早期职业研究人员，在促进国内及国际研究项目的PPI方面具有经验。RMA已在多种神经退行性疾病（包括PD）及服务不足社区中开展PPI工作。CBC为神经科医生及资深研究员，曾领导国家工作组和倡议，以促进包容性研究并开发可及的研究方法，尤其针对临床试验。NFM为早期职业研究人员，在LMICs开展帕金森病研究方面具有经验，领导覆盖非洲七国的社区参与和投入倡议，并通过共同设计的纪录片、社区戏剧及其他文化定制方法促进PD认知与倡导。
研究周期中的PPI
具有PD生活经验的人群可以为研究周期的所有阶段增值，涵盖从形成研究问题、获得审批到开展研究、传播发现及评估影响。尽管PPI可在项目任何阶段引入，但金标准方法是在整个研究周期中纳入PPI。
阶段一：识别与优先排序
PD患者、研究人员与临床医生可能具有不同但重叠的优先事项与观点；伙伴关系使这些能够协调为植根于生活经验的共享研究议程。在项目起始阶段即纳入受帕金森病影响人群，通过帮助识别研究主题确保研究的关联性。
阶段二：研究委托
许多资助机构现已在研究委托中纳入患者与公众参与，以确保资助决策反映患者优先事项与视角。这种参与可包括在资助评审小组任职、参与研究委托及监测受资助研究。在研究项目中，PPI贡献者可在提交前审阅提案，或作为研究提案的共同申请人。
阶段三：设计与治理
研究设计中的PPI通过设定现实的研究参与者期望，确保研究具有相关性、伦理性、意义性与可行性，并已成为英国多数资助方的要求。生活经验贡献者在塑造研究结构与方案、制定面向参与者的信息材料、以及帮助以清晰有意义的方式沟通风险、不确定性与期望方面发挥关键作用。在研究设计阶段具有不可估量的价值，研究治理中的PPI确保有效且响应性的问题解决，对研究参与者可行且可接受。在PD研究中，参与式方法日益将PD患者定位为研究设计与实施中的积极合作伙伴。
阶段四：研究实施
公众成员还可作为共同研究人员，在开展研究中承担多种角色，包括收集与审阅证据、开展文献工作。公众贡献者可通过开展访谈与焦点小组、参与发现的分析与解释，为定性研究增添额外视角。在定性研究项目中纳入生活经验共同研究人员尤为有价值，因其产生宝贵洞见、凸显假设并减少解释偏倚。在定量研究中，PD患者可贡献于确定从生活经验视角最具意义的变量与结局，支持以生活经验视角解释发现，并在接受适当培训后协助数据收集。研究人员还可采用参与式研究或参与式行动研究方法，使PPI贡献者同时作为参与者和共同研究人员。然而，需要仔细的方法学考量以解决权力动态，确保所有共同研究人员具有平等权重与贡献。反思性分析——有意承认、审视并解决感知到的权力不平衡——可成为打破层级结构的有效策略。
阶段五：成果传播
传播中的PPI有助于确保研究发现被清晰传达、触达更广泛受众，并更可能影响实践，尤其当贡献者全程参与项目并具有主人翁意识时。实践方法包括提供定期更新、共同制定传播计划、让公众贡献者作为演讲者或共同作者、利用其网络扩展覆盖面，以及共同制作可及的摘要、视频及其他面向公众的成果。基于社区的传播活动中的PPI也可成为增强PD研究多样性、促进健康公平的有效工具，通过向社区展示研究影响、加强互惠关系。
阶段六：实施转化
PPI可通过帮助推动对患者与社区最重要领域的切实变革，加强研究向实践的转化。公众贡献者通常高度积极推动研究发现转化为行动，并可在推动实施中发挥直接作用：利用其网络及与患者组织、临床团队和政策制定者的关系支持采纳；共同设计反映现实世界障碍的实施策略；并在各自社区中担任倡导者与推动者。其在此阶段的持续参与有助于确保研究产生的变革真正改善PD患者的生活。
阶段七：影响评估
分享PPI的方法、成功、挑战与影响，对于建立帕金森病研究中成功PPI的证据基础至关重要。一系列工具可用于支持PPI评估。研究人员应报告社区意见如何影响决策，从失败中学习，并将问责视为有意义参与的核心要素。建议使用GRIPP-2报告指南进行透明报告。
在PD研究中嵌入PPI的关键考量
多项工具与指导框架可帮助研究人员了解如何有效开展PPI。英国公众参与标准包含六个核心要素：治理、协同工作、包容性机会、沟通、支持与学习、以及影响。有意义地嵌入PPI需要对治理框架、PPIE策略与评估、预算与资源、专职人员配置、项目活动灵活性以及全过程的包容性保障进行仔细规划与前瞻性设计。
治理框架
英国公众参与标准的核心原则是PPI应嵌入研究管理、领导与决策中。常见机制是患者与公众咨询小组。其定位取决于项目规模：小型研究中整个研究团队可直接与PPI贡献者合作；大型项目（如临床试验或多工作流项目）中，贡献者可加入试验管理组、指导委员会或工作包会议。咨询小组在整体治理结构中的位置对贡献者能否做出有意义贡献具有显著影响；将PD患者置于关键决策层面，而非作为附加咨询层级，是真正伙伴关系的核心。然而，仅具代表性并不足够，必须支持贡献者有意义地参与，包括提前提供注释文件、使用简明语言、避免术语，并留出反思与回应时间。至关重要的是，患者与公众咨询小组和研究团队需了解彼此的角色与责任，并明确项目范围界定，包括可行内容与超出范围的内容。制定正式职权范围（Terms of Reference）有助于确立这些原则，涵盖小组目的、成员构成、会议频率、沟通方式、报酬、保密性及决策权力共享方式。项目入职培训对于从起始阶段建立共同理解至关重要。
制定PPI策略与评估影响
有意义的PPI需要审慎规划、清晰记录与系统评估。在项目起始阶段制定PPI策略，理想情况下与贡献者共同制定，为整个研究周期中如何嵌入参与提供路线图，为问责与学习奠定基础。完善的PPI策略应阐明参与的目标与范围、PPI发生的阶段、贡献者与研究团队的角色与责任、治理安排及分配的资源。还应从一开始阐明如何评估参与，涵盖贡献者体验、过程与影响。评估在三个不同但相互关联的层面运作：第一层是贡献者体验，即参与者是否觉得体验有意义、得到良好支持且值得投入时间；第二层是过程评估，即PPI的实施方式是否可及、包容且适用；第三层是影响评估，记录PPI对研究产生的切实差异。在PD研究中，PRIME UK项目、EJS ACT-PD倡议及Mobilise-D联盟等已得到良好评估的PPI范例表明，即使在大型复杂项目中，影响评估也是可行的。PPI评估结果应予以报告与分享，GRIPP-2报告指南为出版物中PPI的透明报告提供标准化框架，应视为常规实践。
PPI活动预算
有意义的PPI并非无成本，需要承认研究人员与贡献者双方的时间与财务负担。英国NIHR指南倡导一致的报酬与认可方法，涵盖时间、培训与传播的报酬，以及旅费、育儿或照护费用、生活费用及远程工作成本的报销。额外成本可能包括研究人员前往社区的差旅、关系建设、培训、场地租用、翻译、餐饮及贡献者参加会议的费用。项目预算中的适度应急基金有助于确保贡献者建议的实际变更无需预算修正即可纳入。项目支付政策应透明且理想情况下与贡献者共同制定，以确保安排切实可行且不对福利待遇产生不利影响——后者对包容性参与至关重要，对服务不足群体构成特定障碍。部分贡献者可能不符合标准财务报酬资格，应考虑替代认可形式。
专职人员资源
建立与维持PPI小组需要大量时间与人员配置，这在研究提案中常被低估。建议任命专职PPI负责人，根据项目规模分配时间，以支持贡献者并将其视角嵌入整个研究。PPI负责人通常承担"隐形"但对有意义PPI实施至关重要的工作，包括发展伙伴关系、招募与支持贡献者、维护沟通与记录、管理预算、确保治理与数据保护合规、将材料转化为简明语言、在PPI贡献者与研究人员之间联络、以及反馈成果。PPI负责人需要适当的能力、人际交往技能、培训与行政支持。
灵活方法以支持PD患者不断变化的需求
在整个研究周期中嵌入PPI需要PD患者、照护伙伴及健康或社会照护贡献者的持续承诺。长期项目受益于一定程度的成员连续性以维持讨论、优先事项与知识动员。然而，帕金森病是进行性的，显著影响健康与福祉，对患者及其照护伙伴和家庭产生重大影响。因此，贡献者的参与能力可能随时间波动，应预见并支持暂停或终止参与的情况。同伴指导或影子安排——资深贡献者支持新成员——有助于在成员更替时保留机构知识与连续性。研究人员或PPI负责人应与贡献者合作，确定适合其需求与偏好的参与方式。PD患者可能经历沟通变化，包括处理速度减慢、言语困难或找词困难。提供多种参与途径可提高可及性，如小组会议、一对一交谈、书面反馈、远程参与、活动休息及围绕症状波动灵活安排时间。创造性方法（包括艺术或视觉方法）也有助于捕捉非语言视角。认知衰退在帕金森病中常见，认知障碍为PD患者参与PPI带来独特障碍，需要缓解与审慎调整。态度性障碍（如认为认知障碍者无法做出有意义贡献的假设，或照护者与临床医生的把关行为）必须积极挑战与缓解。实践性障碍需要仔细调整方法以确保有意义的参与。来自痴呆PPI的证据表明，有效方法包括以人为中心的规划、允许贡献者塑造方法与参与水平、在可及环境中使用小组或一对一会议、建立融洽关系及培训研究人员认知障碍相关知识。
包容性
在PD研究中，服务不足社区包括少数族裔或低收入背景人群、居住在农村或偏远地区者、女性、青年起病PD患者、LGBTQIA+人群、居住在养老院者及认知障碍或痴呆患者。在PD背景下，非典型症状表现、病耻感及不适当支持结构等额外因素可加剧这些障碍，导致诊断延迟和研究代表性不足。关键在于，不应由研究人员单独决定谁属于服务不足群体；应与多元社区合作，共同识别代表性缺口并指导促进包容的努力。将服务不足群体纳入PPI远不止改善招募，其视角对于确保研究议程、所提问题及所用方法与所有PD患者群体真正相关至关重要。触达服务不足社区需要主动、持续的推广。研究人员应与社区网络建立联系，包括宗教组织、社区照护倡议、社交俱乐部及推广项目。这些关系必须是互惠的：研究团队应投资于其寻求参与的社区，提供相应支持。招募材料与PPI结构也必须被批判性审视。正式PPI结构（如咨询小组）可能因假设高健康素养、仅在工作时间安排会议或要求线下出席而无意中排斥服务不足群体。提供灵活会议时间、小组或一对一形式、远程与移动参与选项及可及的简明语言材料可缓解这些障碍，但应注意避免数字排斥。必须承认，上述策略只能触达已获得诊断的人群。许多服务不足群体在寻求帮助与获得诊断方面面临障碍，因此对研究不可见。从传统咨询式PPI模式转向社区参与与投入（Community Engagement and Involvement, CEI）方法，可建立这些信任关系，并将这些服务不足群体的声音带入研究过程。
有效PPI的挑战与缓解策略
尽管PPI价值明确，在PD研究中有意义地嵌入并非没有困难。挑战出现在个体贡献者、研究团队与机构层面，并常因PD作为进行性、异质性疾病的特征而加剧。常见挑战包括：项目治理方面——对项目及拟议PPI角色了解不足、象征性而非真正的参与、研究人员与贡献者之间的权力不平衡、缺乏研究人员培训与意识；理解影响方面——评估与报告不足、意见未被明显采纳；资源方面——预算与资源不足、人员时间被低估、机构报酬障碍；支持PPI贡献者需求方面——认知障碍与沟通困难、进行性疾病影响贡献者能力、贡献者疲劳或力不从心；包容性方面——多元与服务不足群体代表性不足。针对每项挑战均有相应的缓解策略，如开展项目入职培训、在职权范围中定义决策权力、使用反思性分析、将PPI培训嵌入研究人员发展、制定内置评估的PPI策略、使用GRIPP-2报告、从起始阶段预算PPI、任命专职PPI负责人、简化报销流程、使用小组或一对一会议、为成员更替做规划、提供持续培训、主动社区推广及互惠伙伴关系等。
全球不平等、文化背景与PD研究中的有意义参与
尽管全球帕金森病负担日益增长的证据不断增加，且近半数PD患者生活在LMICs，研究仍集中于高收入国家（high income countries, HICs）并由西方叙事主导。LMICs PD患者的持续代表性不足不仅反映其被排除在研究机会之外，限制了对疾病病因学的认识并制约了进展对更广泛人群的适用性，也反映了PD诊断与治疗在全球范围内的更广泛不可及性。全球背景下的PPI必须承认塑造LMICs研究动态的权力与特权复杂关系。因此，HICs中概念化的PPI并不能直接转化到LMICs。
在许多LMIC环境中，诊断不足普遍、病耻感深重、健康素养有限，社区参与与投入（CEI）——一个比PPI更广泛的概念，强调意识提升、倡导与信任建设——可能是比传统PPI框架更适当且更可实现的起点。CEI并不像HIC PPI模式那样将PD患者定位为经验专家；而是创造条件使人们首先能够获得诊断与社区联系，并由此可能走向更正式的研究参与。
尽管其重要性，LMICs中PD研究乃至更广泛健康研究中PPI的证据基础仍然稀疏。一项系统综述发现，LMICs健康研究中PPI策略与影响很少被记录。缺乏记录或报告，PPI与参与有流于形式的风险，尤其考虑到许多LMIC环境特有的结构性约束，如患者与医疗专业人员之间的家长式关系、健康素养挑战及围绕PD等神经系统疾病的多层病耻感。
权力与特权的挑战
PD研究（如更广泛的全球健康研究）历来由全球北方机构主导。研究议程与方法由HICs的资助方与学术机构设定，LMICs常被定位为数据收集场所而非知识共同生产者。去殖民化全球健康研究要求HICs机构承认并放弃权力与权威。应用于PD PPI，这意味着批判性审视通常从HICs采纳的研究优先事项、议程与方法。此外，在PD研究中，诊断与治疗可及性本已脆弱，医疗专业人员可能是知识与药物的把关者，PD患者与医疗专业人员之间的层级关系尤为突出。将PD生活经验者声音置于研究过程中心的PPI模式，对LMIC环境中的许多医疗专业人员而言可能代表"未知水域"。PPI也可能被视为"剥削性"而非真正让社区参与。当PPI未获得适当的时间、信任、资源与决策权力投入时，这一风险更高。
健康素养挑战与边缘化的挑战
社区并非同质，在LMIC人群中，最边缘化的个体最不可能获得PD诊断，从而被排除在任何进一步参与机会之外。从未获得PD诊断的人群（在许多LMIC环境中可能是PD患者的大多数）对PPI而言实际上是隐形的。健康素养决定谁能参与PPI以及活动如何设计。在世界许多地方，PD没有公认名称，常被简单描述为"颤抖病"。该病常与超自然解释相关联，导致诊断延迟与病耻感。这些认知对PPI有直接影响，因为病耻感影响个体被识别为PD患者及参与研究的意愿。在此背景下识别与触达PD患者需要创造性、主动且持续的社区参与。此外，不能假设对PD及其症状的基本理解。以文化敏感的PD介绍开始PPI过程且不否定当地解释模式是前提条件。可及的多语言材料在考虑识字水平时至关重要，数字素养与互联网连接可用性是需要额外考虑的因素。
研究工具与过程的调整
PD患者及其照护伙伴或家庭应参与塑造文化适当的知情同意过程、结局指标与数据收集工具。标准研究工具（包括许多PD评定量表与生活质量测量）主要在HIC人群中开发与验证，往往无法在文化与语言上转化，也不能捕捉LMIC环境中PD患者最相关的经验维度。因此，通过CEI的社区投入对于识别这些缺口、支持共同开发具有情境意义与适用性的工具至关重要。社区投入在设计中考虑语言、识字与文化规范的知情同意过程方面也至关重要。在非洲，同意可以是社区过程，可能需要把关者或更广泛家庭的许可，若PD患者因担心病耻感而不愿分享诊断，这可能很困难。寻求同意的过程必须以文化敏感性处理，清楚解释研究内容、开展原因及社区成员可期望获得什么回报。报酬问题也需要地方伦理审议，在公平义务与经济不稳定情境中过度诱导风险之间取得平衡。TraPCAf项目 exemplifies CEI如何嵌入撒哈拉以南非洲的帕金森病研究。TraPCAf将意识提升、信任建设与地方社区伙伴关系作为其研究项目的基本原则，与PD患者、照护伙伴、临床医生及社区利益相关者合作塑造研究优先事项并改善照护路径。
结论
具有PD生活经验的人群在整个研究周期中的有意义参与不再是可选项，而是提供高质量、公平且有影响力的帕金森病研究所必需的。PPI将研究从"关于"PD患者开展转变为"与"他们共同开展，确保优先事项、方法与结局反映真实世界需求与生活经验。然而，有意义的PPI需要的不仅是善意，还取决于基础设施投入以支持专职人员时间、公平报酬、包容性治理、可及沟通与稳健评估。研究人员还需要反思性，愿意分享权力、挑战假设并调整方法以适应贡献者不断变化的需求。重要的是，在高收入国家开发的方法不能简单全球转移；需要文化响应性、社区主导的模式，尤其在LMIC环境中。最终，将生活经验者作为平等伙伴嵌入，提供了不仅改善单项研究、而且重塑帕金森病研究格局的机会，使其更加民主、具有代表性并响应最受影响人群的需求。实现这一潜力需要集体承诺：呼吁资助方将PPI作为整个研究周期各阶段的资助要求，并为早期职业研究人员开发可及的机制以在其工作中嵌入PPI；呼吁研究机构投资于培训、基础设施与专职PPI人员配置；呼吁帕金森病研究社区分享其PPI经验，特别是哪些有效、哪些无效以及学到了什么，使证据基础不断增长，领域共同进步。
