飞秒激光辅助的无并发症角膜染色术后上皮内生的YAG激光治疗

《Coronary Artery Disease》：YAG Laser Treatment of Epithelial Ingrowth After Uncomplicated Keratopigmentation Assisted by a Femtosecond Laser

　　目的：我们报告了2例无并发症的角膜色素植入术（KTP）后诊断为上皮植入的患者，并成功使用YAG激光治疗。

病例1：一名33岁西班牙裔女性，在KTP术后1个月出现左眼上皮植入，最佳矫正视力（BCVA）为20/20。初始局部抗炎和抗菌治疗无效。进行了YAG激光治疗（1.1 mJ，#211），导致一过性角膜肿胀和色素半透明。激光术后局部使用皮质类固醇后症状消退，BCVA维持在20/20。术后1个月和3个月的随访确认裂隙灯检查结果稳定，症状完全消退，OCT稳定，周边地形图有残余改变。

病例2：一名37岁女性，KTP术后12天出现左眼不适和异物感，双眼BCVA 20/20。检查发现下方垂直切口闭合不全，伴基质混浊和荧光素染色。尽管局部使用抗生素和皮质类固醇7天，症状仍加重。尝试放置Biovance盘片，但视力降至20/40。怀疑上皮植入，2天后进行YAG激光治疗（1.2 mJ，#217）。激光治疗后，角膜水肿消退，BCVA恢复至20/20，荧光素染色转为阴性。2个月时，角膜保持稳定，治疗部位局部色素缺失并伴有小凹陷。6个月后，观察到治疗区域部分再色素沉着。

结论：上皮植入可能是KTP的罕见并发症之一。YAG激光可有效治疗KTP后的上皮植入。YAG激光治疗可避免手术干预，且美容改变最小。

角膜色素植入术（KTP）是一种通过制作基质内通道并植入有色色素来改变眼睛表观颜色的方法。目前，该方法的精确度已通过使用飞秒激光得到提升。KTP用于医疗和美容目的，近年来受到欢迎。1尽管该手术被认为是安全的，即使在病变角膜上也是如此，但它仍然是一种手术干预，可能有各种并发症。通常，并发症仅限于暂时性不适和一定程度的光敏感，大多在数日内消退。2角膜内手术，特别是LASIK，已知与上皮植入相关，即使在无并发症病例中也是如此。3上皮细胞通过角膜瓣的侧切口长入，该切口形成通道使上皮细胞迁移至角膜瓣下。在KTP的情况下，这种通道可由2个垂直进入切口的通道口代表。在LASIK后上皮植入的情况下，治疗可能包括掀开角膜瓣并物理移除细胞层。或者，过去曾采用YAG激光破坏上皮细胞。YAG激光的成功率在60%至85%之间，尤其是在轻至中度严重程度的病例中。4在KTP的情况下，物理移除上皮需要打开通道，即“制作角膜瓣”。这显然比尝试YAG激光更具创伤性。据我们所知，这是首次描述KTP通道内上皮植入及其YAG激光治疗。

材料：我们报告了2例飞秒激光辅助的无并发症KTP病例，后来诊断为上皮植入，并进一步使用YAG激光成功治疗。

方法：这些病例中的患者同意发表本报告及随附图像。在两个病例中，均使用飞秒激光（Visumax 500，蔡司，德国）采用改良角膜基质环（ICR）方案制作角膜内通道。通道深度设定为250 μm，内径5.5 mm，在6点和12点位置有2个垂直进入切口。通道的开放、隧道调整及色素（BIOCHROMAEYES，法国BIOTIC Phocea实验室）植入均使用专门设计的器械完成（Movshovich A. 美国专利号12,109,148 B1. 华盛顿特区：美国专利商标局；2024年10月8日）。

诊断评估包括视力测试、裂隙灯生物显微镜照相、Solix Ocuview角膜分析及OPD-Scan III。初始治疗为术眼局部使用醋酸泼尼松龙1%和氧氟沙星每日4次。当明确该治疗无效并诊断为上皮植入后，开始Nd:YAG激光治疗。在操作前和操作后立即拍摄裂隙灯照片。醋酸泼尼松龙继续每日4次使用一周，但停用抗生素。我们在次日、一周、一个月和三个月随访患者。

结果
病例1：一名33岁西班牙裔女性，双眼最佳矫正视力（BCVA）为20/20-2。1个月后，她主诉左眼刺激感和异物感，被诊断为上皮植入。BCVA仍为20/20（图1）。
图1。A，KTP术后1个月左眼裂隙灯照片。上皮植入区域位于垂直切口颞侧。B，KTP术后1个月OCT，显示ICR通道内形成角膜内“空腔”及通道顶部肿胀。
在局部抗炎和抗菌滴眼液（醋酸泼尼松龙1%和氧氟沙星每日4次）治疗无效后，决定进行YAG激光治疗。
YAG激光参数：功率=1.1 mJ，#211
激光治疗完成后的检查显示角膜轻度肿胀，治疗区域色素有一定半透明（图2A）。
图2。A，YAG激光治疗后即刻裂隙灯照片，显示治疗区域色素层变薄。B，YAG治疗后1个月OCT显示过程稳定。
处方泼尼松龙1%每日4次×7天，一周后复查。患者自述病情显著改善，主诉完全缓解。BCVA 20/20。
泼尼松龙在接下来的10天内逐渐减量。1个月后随访检查确认愈合良好，OCT仍有残余改变（图2B）。
3个月后检查时，患者无症状，BCVA 20/20，裂隙灯和OCT检查稳定。

病例2：一名37岁女性在KTP术后12天返回诊所，主诉左眼下方不适和异物感。双眼BCVA 20/20。检查发现下方垂直切口闭合不全，周围基质有混浊，并有荧光素染色（图3）。
图3。A，下方切口闭合不全及周围混浊。B，OCT显示下方切口处伤口裂隙。
患者继续使用抗生素和类固醇（醋酸泼尼松龙1%和氧氟沙星）每日4次×7天，但病情持续恶化（图4A、B）。
图4。A，裂隙灯照片显示伤口改变进展，形成更大裂隙。B，荧光素染色裂隙灯照片。C，治疗后10天裂隙灯图像显示无水肿。D，荧光素积聚，无染色。
此时，决定放置Biovance盘片（人羊膜同种异体移植物）以加速愈合。两天后，BCVA = 20/40 p/h20/25，病情进一步恶化。
此时，我们强烈怀疑上皮植入，并提出YAG激光治疗。
YAG激光参数为：功率=1.2 mJ，#217
处方泼尼松龙1%每日4次×7天。
十天后，BCVA = 20/20，水肿消失（图4C）。
荧光素染色转为阴性，但由于该区域变薄及疤痕垂直切口处形成小凹坑，我们观察到染料有积聚（图4D）。
两个月后，BCVA = 20/20，角膜无肿胀或染色，但垂直切口区域有组织凹陷，治疗区域局部色素缺失，OCT图像保持稳定（图5A、B）。
图5。A，治疗后2个月裂隙灯图像显示局部色素缺失。B，OCT显示垂直切口区域角膜凹陷。C，6个月后裂隙灯图像显示KTP色素向YAG激光治疗区域迁移。D，OCT显示YAG激光治疗区域角膜稳定。
末次检查后6个月患者复查显示治疗区域稳定（图5C），KTP色素向激光治疗区域迁移，整体美容效果改善，OCT图像稳定（图5D）。

讨论
上皮植入是LASIK的公认并发症。由于隔离空间内代谢供应不良，植入的细胞生长缓慢。5植入可能与角膜瓣边缘粘附不良有关。6目前，移除上皮植入最常用的技术是掀开角膜瓣并移除侵入组织。7在KTP的情况下，没有角膜瓣或侧切口。相反，有一个切口代表角膜内通道的入口。这可以作为侵入的通道。在KTP的情况下，若要用手术方法移除侵入细胞，必须打开通道并“制作角膜瓣”。这是一种侵入性方法。

另一方面，YAG激光治疗上皮植入具有无创、快速和有效的优点。本病例符合使用YAG激光成功治疗上皮植入的系列。我们认为在KTP病例中，这种治疗方法应作为一线治疗。

在两个报告的病例中，上皮植入均通过垂直切口发生，这与LASIK的侵入方式相似。在第一个病例中，发生在上方切口；在第二个病例中，发生在下方切口。这降低了泪液在伤口愈合中的可能作用。多种因素可能影响伤口愈合的质量和速度，包括角膜伤口：全身性、解剖学、生理学、生物化学、手术等因素。在角膜色素植入术中，器械在手术过程中多次通过垂直切口进入隧道。理论上，这可能促进游离上皮细胞进入隧道。但在我们的队列中，超过1500例中仅有2例上皮植入，发生率低于0.1%。有人可能认为色素的存在可能导致额外炎症，或至少阻止伤口快速闭合。考虑到这一点，我们常规用生理盐水冲洗两个垂直切口，并通过水化收紧伤口，类似于白内障手术后。我们认为这可能是我们病例系列中低比例上皮植入的一个因素。

本报告病例有几个显著差异：病例1的进展较不具侵袭性，未在侵入区域失去颜色或组织。这可能与细胞行为较不具侵袭性以及应用的治疗较温和有关。同时，在病例2中，进展更具侵袭性，侵入区域及后续治疗区域出现组织丢失和色素缺失。尽管如此，两例病例的最终结局均良好，症状缓解，BCVA保持，美容效果良好。在病例2中，6个月后的随访检查不仅显示YAG激光治疗区域稳定，还显示KTP色素“再色素沉着”。已知巨噬细胞可能吞噬包括色素在内的异物颗粒。8这与色素处理的“释放-再捕获”模型一致：上皮消融后炎症细胞募集（巨噬细胞和成纤维细胞）吞噬可用的色素碎片或邻近色素，随后在治疗区域再沉积色素。类似的巨噬细胞介导的动力学已在纹身模型和激光诱导色素碎裂研究中得到证实。