羊膜穿刺术后角膜瘢痕

《Coronary Artery Disease》：Corneal Scar After Amniocentesis

　　目的：角膜病变是羊膜穿刺术后一种非常罕见但可能出现的并发症。方法：一名8岁女性患者左眼角膜出现病变。左眼矫正视力为0.3，右眼为1.0。左眼眼前节检查发现，在3点钟位置旁中央处，角膜内皮层可见一棕色环形改变。瞳孔在1点至2点钟方向之间出现变形。双眼眼底检查均正常。患者无疼痛或外伤史。妊娠期间曾行羊膜穿刺术。结果：屈光检查显示左眼角膜曲率值波动但偏高。患者左眼矫正视力为0.32。眼前节光学相干断层扫描显示环形内皮改变及细小穿透性基质瘢痕。未观察到提示弥漫性上皮侵入的高反射膜样沉积物。根据屈光检查结果，开具了眼镜处方，并建议进行角膜接触镜验配。预约3个月后随访。结论：在行羊膜穿刺术的病例中，产后应始终进行眼科检查。眼科医生应详细询问角膜瘢痕病史，在排除其他原因后，应考虑羊膜穿刺术中损伤这一罕见假设作为鉴别诊断。还应特别注意角膜上皮侵入的体征，这是一种可能危及视力、创伤后罕见发生的并发症。先天性角膜病变较为罕见，偶可由产前未被发现的眼外伤引起，例如羊膜穿刺术。1病例描述已获得家长同意，允许发表本报告及随附图片。一名8岁女童因左眼不明原因弱视经遮盖治疗后无效，偶然发现疑似角膜变化而转诊。右眼最佳矫正视力（BCVA）为1.0，左眼为0.3。睫状肌麻痹验光示：OD：+1.5s -0.5c 9°，OS：+0.5s - 1.25c 106°。双眼眼压均为10 mmHg（压平式）。右眼眼前节正常，屈光间质清晰。相比之下，左眼呈现旁中央色素性环形内皮及基质改变（图1），中央可见条纹状角膜瘢痕（图2）。此外，在1点至2点钟方向之间可见瞳孔轻微变形。双眼晶状体清晰，玻璃体透明。双眼眼底检查无异常。打开多媒体模态图1。打开多媒体模态角膜伴色素性环形内皮及基质改变。打开多媒体模态图2。打开多媒体模态角膜中央可见条纹状瘢痕（箭头所示）。无外伤史，分娩过程顺利。家族史中有一名同胞因肌肉疾病死亡。妊娠期间曾行羊膜穿刺术。六个月的遮盖治疗未改善视力。左眼Scheimpflug成像（Oculus Pentacam，韦茨拉尔，德国）显示不规则散光1.4 D（图3）。横向比较中升高的角膜曲率值（表1）可归因于受累区域后表面曲率增加。打开多媒体模态图3。打开多媒体模态左眼角膜断层成像图（角膜前表面的轴向/矢状面表示）。表1。角膜断层检查：左眼角膜曲率值较右眼显著升高。OD OS K1 43.2 D 48.4 D K2 44.7 D 49.7 D 散光 1.5 D 1.4 D 角膜厚度 554 μm 489 μm 眼前节光学相干断层扫描显示边界清晰的内皮和基质改变，伴基质组织缺损（图4），左眼可见穿透性角膜瘢痕（图5）。2打开多媒体模态图4。打开多媒体模态AS-OCT（眼前节光学相干断层扫描）示左眼内皮及基质改变。打开多媒体模态图5。打开多媒体模态AS-OCT（眼前节光学相干断层扫描）示左眼穿透性角膜瘢痕。与家属进行了详细会诊，告知左眼弱视预后不良。建议每3个月随访一次，并进行角膜接触镜验配。后续随访中视力和眼前节表现均保持稳定。诊断为穿透性角膜损伤或穿透性眼球损伤，可能由外伤所致。3尽管这可能发生于出生后，但有一种假设认为该损伤发生于宫内羊膜穿刺术中。4在本例中，角膜瘢痕很可能是羊膜穿刺术穿刺针造成穿透性损伤的结果。讨论羊膜穿刺术常用于妊娠早期（孕16周起）排除胚胎的某些疾病或畸形。通常推荐用于35岁以上孕妇或有遗传病家族史的孕妇。该操作是在超声引导下，将一根细0.7 mm的套管针经腹壁刺入羊膜腔，抽取20 mL含有胎儿细胞的羊水。尽管该操作对母胎双方均被认为风险较低，但对胎儿的损伤虽罕见却可能发生，通常是由于操作过程中胎动所致。羊膜穿刺所致角膜损伤将是一种极为罕见的并发症。小面积的穿透性角膜损伤可自行闭合形成瘢痕。作为穿孔伤的后果，角膜上皮细胞可侵入角膜或前房（上皮植入）并造成永久性眼损伤。5角膜损伤后上皮植入也被视为一种鉴别诊断。根据生长方式需区分弥漫型和囊肿型。6为避免操作并发症，羊膜穿刺过程中套管位置由超声持续监测。羊膜穿刺术后还需进行随访超声以确保胎儿状况良好。本病例中所取液体样本不太可能是房水而非羊水，因为其成分通过相似的pH值加以区分，并在实验室进行生化分析。然而，妊娠10至15周间的早期羊膜穿刺术对胎儿的损伤风险增加。虽然眼球发育的基本形态发生过程在胚胎生命第2个月末已完成，但进一步的成熟过程直到出生前不久或出生后数月才完成。7在儿童弱视中，必须始终排除器质性病因，细致的裂隙灯检查至关重要。如有相关病史，可推测羊膜穿刺术是角膜改变的罕见但可能的病因之一。