真实世界电子处方审计对二年级医学生理性处方技能的影响：一项准实验研究

《Journal of Pharmacology and Pharmacotherapeutics》：Impact of Real-world Electronic Prescription Audits on Rational Prescribing Skills in Second Year Medical Students: A Quasi-experimental Study

　　

背景：处方错误是可预防的用药相关伤害的主要原因。尽管诸如药物治疗教学、处方审计以及基于客观结构化实践考试（OSPE）/客观结构化临床考试（OSCE）的评估等教育干预措施能够提高处方能力，但大多数干预依赖模拟处方而非真实的临床处方体验。目的：评估利用医院的病历、管理和电子处方软件（医疗信息归档软件[MIAS]）将真实世界电子处方（e-prescription）审计整合进本科药理学教学中的教育影响，重点关注提高理性处方能力。材料与方法：研究人员采用准实验前后测设计，研究对象为249名二年级内外全科医学士（Bachelor of Medicine, Bachelor of Surgery）学生，分为七个批次。参与者接受结构化培训，完成形成性OSPE，执行基于MIAS的真实世界电子处方审计，随后参加总结性OSPE。使用配对t检验、方差分析和多元方差分析检验不同批次和性别之间的表现差异。收集学生感知以考察其学习体验。报告遵循非随机化设计评估的透明报告（Transparent Reporting of Evaluations with Nonrandomized Designs, TREND）指南。结果：总结性OSPE分数显著高于形成性分数（均值±标准差：7.30 ± 0.93 vs 5.72 ± 1.11；p < .001），效应量大（Cohen’s d = 1.43）。所有批次均表现出持续改善，无显著差异。MIAS审计分数在不同批次间表现出中等变异，其中一个批次表现相对低于其他批次。任何评估方法中均未发现性别差异，证实了干预的公平性和公正性。学生反馈反映了在处方、临床推理、自信心以及识别处方错误方面能力的增强。结论：将基于MIAS的真实世界电子处方审计与结构化OSPE评估相结合，显著增强了理性处方能力。该干预在所有批次中产生了一致且显著的增益，无性别差异。这凸显了基于MIAS的真实世界电子处方审计作为能力本位医学课程中有效且公平干预措施的作用。

处方错误是造成可预防性用药相关伤害的主要原因，全球范围内处方错误率波动较大，世界卫生组织（WHO）估计用药相关错误每年造成的损失高达420亿美元。尽管已有药物治疗教学、处方审计和客观结构化实践考试（OSPE）等教育干预，但多数仍依赖于模拟处方，缺乏真实临床处方环境的训练。传统药理学教学侧重药物理论知识的灌输，未能充分培养医学生的实际处方操作能力和临床推理能力，导致许多新毕业医生在真实临床情境中缺乏处方自信和胜任力。为此，研究人员在印度金奈Saveetha医学院与医院（SMC）开展了本项研究，旨在通过将基于医疗信息归档软件（Medical Information Archiving Software, MIAS）的真实世界电子处方（e-prescription）审计，整合到以OSPE为驱动的药理教学中，以提高二年级医学生的理性处方能力。研究采用单臂前后测准实验设计，纳入了249名二年级内外全科医学士（MBBS）学生（分七个批次，A~G批；其中A~F批为38~41人/批，G批10人为补修一年级课程后入学的学生）。干预以WHO《良好处方指南》（Guide to Good Prescribing, GGP）的六步处方框架为基础，包括预备培训、虚拟处方审计与改写、形成性OSPE及个体化反馈、MIAS真实住院电子处方审计、总结性OSPE以及学生感知问卷。统计分析采用配对t检验、重复测量多元方差分析（MANOVA）、单因素方差分析（ANOVA）、Tukey HSD事后检验和独立样本t检验，并按TREND指南进行报告。主要结果为：从形成性评估（5.72 ± 1.11）到总结性评估（7.30 ± 0.93）的配对t检验差异显著（p < .001），总体效应量大（Cohen’s d = 1.43）；所有批次均表现出显著提高（d = 1.10–2.72），且评估与批次的交互作用不显著，提示教学实施具有一致性；各批次MIAS分数存在中等程度变异，B批显著低于A、D和F批，其余批次间无显著差异；男女学生在形成性、总结性和MIAS分数上均无显著差异，重复测量MANOVA显示评估阶段效应显著但评估与性别交互不显著，说明不同性别学生的学习轨迹一致；学生感知显示78%的学生认为MIAS审计有助于识别处方错误，72%报告处方自信增加，78%认可理论与实践结合，72%肯定形成性评估和反馈的作用，50%对入门课程持正面态度，78%对整体学习体验满意。讨论指出，基于WHO GGP框架的结构化训练与真实世界审计相结合，能够促进学生将理论知识应用于真实临床场景，并通过反复实践和及时反馈巩固处方技能；不同批次间MIAS分数的差异可能源于学生对临床环境熟悉程度或小组动态的不同，这也反映了真实处方任务在揭示群体学习差异方面的敏感性；无性别差异的结果支持了评估工具和评分标准化的公平性。本研究的结论可翻译为：在这项单臂评估中，将真实世界MIAS电子处方审计整合进结构化OSPE教学模型，与二年级医学生从形成性到总结性评估的理性处方能力显著提高相关，且这一改善在全部七个批次中一致出现，并与性别无关。通过进行真实世界电子处方审计，学生获得了对不同临床场景中药物利用模式的直接认识，这帮助他们理解了理性处方的关键要素。由于研究未设置未经历MIAS审计的对照组，这些增益反映了审计与形成性反馈、持续药理学教学以及重复评估暴露的共同作用，审计成分的独立贡献无法从现有数据中单独确定。MIAS分数在各批次间虽存在适度变异，但可能归因于临床环境暴露水平的差异而非系统性偏倚。总体而言，这些发现为在理性处方课程中，将结构化真实世界电子处方审计与形成性OSPE和反馈相结合提供了初步支持。希望增强未来医生处方能力的教育机构，可考虑将此类整合式课程模式纳入能力本位医学教育。