《Frontiers in Neurology》：Effects of acceptance and commitment therapy on psychological and health-related outcomes in stroke patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
背景： 脑卒中是全球范围内导致残疾的主要原因，且常伴有心理和功能障碍。接纳与承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy, ACT）作为一种聚焦于心理灵活性的第三代行为干预，已越来越多地应用于脑卒中康复。尽管既往综述提示ACT对脑卒中患者具有有益效果，但干预结束后短期内这些获益能否持续，以及证据的确定性程度，目前仍不清楚。
方法： 本研究依据PRISMA指南开展系统评价与Meta分析，并在PROSPERO平台注册（CRD420261325108）。纳入评估ACT对脑卒中患者疗效的随机对照试验（RCT）。采用随机效应模型计算合并效应量，并分别对干预后及随访结局进行分析。通过亚组分析和Meta回归探索异质性来源。采用Cochrane偏倚风险2.0工具（RoB 2）评估偏倚风险，并采用GRADE框架评价证据确定性。
结果： 共纳入22项随机对照试验，涉及1,975名参与者。ACT可能与抑郁症状的减轻相关（干预后：SMD = ?1.32，95% CI：?1.80至?0.84；随访时：SMD = ?0.76，95% CI：?1.07至?0.45），亦可能与焦虑症状的减轻相关（干预后：SMD = ?1.36，95% CI：?1.90至?0.82；随访时：SMD = ?0.51，95% CI：?1.42至0.40，不显著）；抑郁症状在随访时仍具有统计学显著性。两个结局在干预后均存在相当大的异质性（抑郁I2 = 93.68%，焦虑I2 = 93.60%），因此合并估计值代表各研究间的平均效应。ACT还可能改善心理灵活性、生活质量和睡眠质量；然而，这些结局所依据的研究数量有限且存在相当大的异质性（I2 = 74.68%至92.26%），故应谨慎解读。然而，在日常生活活动能力、神经功能或希望感方面未观察到统计学显著效应。在现有研究中，ACT似乎未增加脱落率（K = 16；RR = 0.99，95% CI：0.58–1.69）。Meta回归分析表明，干预时长可能不是治疗效果的显著调节因素。证据确定性介于极低至中等之间，主要归因于偏倚风险和不一致性。
结论： 接纳与承诺疗法可能是改善脑卒中患者心理结局的一种有用的辅助干预手段。然而，关于功能恢复的证据仍不充分。未来需要开展方案标准化、样本量更大、随访时间更长的高质量随机对照试验，以确认ACT的长期有效性。
系统评价注册： https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/，标识号CRD420261325108。
论文主体内容总结
1 背景
脑卒中定义为突发性局灶性神经功能缺损，持续≥24小时或伴有急性脑影像学所示的梗死或出血证据。脑卒中是全球死亡和残疾的主要原因之一。在缺血性脑卒中患者的大型队列中，约40%在发病后第一年内存在中重度或持续重度残疾。脑卒中后抑郁影响约10–35%的患者，焦虑影响约四分之一的患者。抑郁与脑卒中后前5年较差的功能结局及6个月时的认知损害相关，且这些症状往往并非一过性，长期队列数据显示相当比例的幸存者在脑卒中后数年仍报告较高的抑郁和焦虑症状。
目前脑卒中后心理困扰的管理主要依赖药物治疗和一般心理社会或康复支持。抗抑郁药被广泛处方，但Cochrane综述发现脑卒中后抑郁的药物治疗和心理干预证据确定性极低，且抗抑郁药与中枢神经系统和胃肠道不良事件相关。认知行为疗法（CBT）等传统干预方法已被证明可减轻脑卒中后抑郁和焦虑症状，但证据来自少数规模普遍较小的研究。
ACT是第三代行为干预，因其对心理灵活性的关注而日益受到重视。ACT强调心理灵活性，帮助个体接纳痛苦体验并在持续健康挑战中从事基于价值观的行为。该方法可能特别适用于面临持续性功能限制和康复期情绪困扰的脑卒中幸存者。ACT通过接纳、认知解离和承诺行动，寻求提高心理灵活性——即保持与当下接触并根据个人意义价值观坚持或调整行为的能力。既往证据主要关注干预结束后的即时结局，而ACT效应的持久性仍不清楚。
2 方法
本Meta分析遵循PRISMA指南，研究方案于2026年2月24日在PROSPERO前瞻性注册（CRD420261325108），最终检索更新至2026年3月6日。
2.1 检索策略
研究人员在八个英文数据库（PubMed、MEDLINE [via Ovid]、Embase [via Ovid]、Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、Scopus和PsycINFO）和四个中文数据库（CNKI、万方、SinoMed、维普）中进行了全面文献检索，时间从建库至2026年3月6日。检索结合医学主题词（MeSH）与自由词，包括"Acceptance and Commitment Therapy"、"stroke"、"Apoplexy"和"Cerebrovascular Accident*"。
2.2 纳入标准
基于PICOS框架制定纳入标准。参与者（P）：确诊为脑卒中（缺血性或出血性）的成人。干预措施（I）：以任何形式（面对面、团体、远程康复或在线）实施的ACT干预。对照（C）：不含ACT的常规护理，包括药物治疗、常规护理、传统心理治疗、康复训练、健康教育或其他标准护理。结局（O）：主要结局为抑郁和焦虑；次要结局包括心理过程（心理灵活性、认知融合）、临床结局（生活质量、睡眠质量、日常生活活动能力、神经功能）和积极心理资源（自我效能、希望、心理韧性）；以及脱落率。研究设计（S）：随机对照试验（RCT）。
2.3 研究筛选与数据提取
记录导入NoteExpress 2018并去除重复。两名独立评审员（XH和WJ）筛选标题和摘要，随后对可能相关的文章进行全文评估。分歧通过讨论或咨询第三名评审员（GY）解决。数据提取采用结构化表格，涵盖作者、发表年份、样本量、卒中亚型、干预和对照细节及结局测量。使用Cohen's kappa系数量化评审员间一致性。中位数和四分位距采用已发表方法转换为均值和标准差。
2.4 偏倚风险评估
采用Cochrane偏倚风险2.0工具（RoB 2）评估方法学质量。两名评审员独立评估五个领域：（1）随机化过程，（2）偏离预期干预，（3）结局数据缺失，（4）结局测量，（5）报告结果的选择。每项研究评为低风险、存在一定问题或高偏倚风险。总体偏倚风险仅在至少一个领域被评为高风险时判定为高。
2.5 数据合成与统计分析
2.5.1 效应量与统计模型
使用Stata 18.0进行Meta分析。连续结局根据测量一致性采用均差（MD）或标准化均差（SMD）及95%置信区间（CI）分析。二分类结局（包括脱落）采用相对危险度（RR）及95% CI分析。效应量按Cohen标准解释（0.2 = 小，0.5 = 中，0.8 = 大）。采用DerSimonian-Laird τ2估计量的随机效应模型进行合并估计；Meta回归和剪补法采用限制性最大似然法（REML）。统计显著性设为p < 0.05（双侧）。本综述中，短期随访定义为干预结束后3个月内进行的结局评估。干预后和随访结局分别分析。
2.5.2 异质性、亚组与敏感性分析
采用Cochran's Q检验和I2统计量评估异质性，分别解释为低（25%）、中（50%）或高（75%）。在数据充分时进行亚组分析和Meta回归分析以探索异质性的潜在来源。亚组分析针对预设变量进行，组间差异采用Cochran's Q检验。干预时长以原始连续协变量（周）纳入。敏感性分析采用逐一剔除（leave-one-out）方法评估合并估计值的稳健性。
2.5.3 发表偏倚与证据确定性
对于≥10项研究的结局，采用漏斗图和Egger回归检验评估发表偏倚。双侧p < 0.1提示存在潜在偏倚。当提示发表偏倚时，额外应用剪补法检验缺失研究对合并估计值的潜在影响。关键结局的证据确定性采用GRADE框架评估。
3 结果
3.1 研究筛选
从数据库检索获得449条记录，从《Journal of Contextual Behavioral Science》获得20条记录。排除158条重复记录。经标题和摘要筛选后，额外排除276项研究。对剩余35项研究进行全文审查后，排除13项，原因包括非随机对照试验（n = 2）、参与者不符合纳入标准（n = 3）、同一研究的重复报告（n = 5）、非成人（参与者年龄<18岁）（n = 1）或发表类型不符合（n = 2）。最终纳入22项研究。
3.2 研究特征
22项纳入的RCT共纳入1,975名参与者，主要来自中国，样本量从53到140不等。ACT单独实施或与常规护理/常规康复联合实施。干预时长从1至12周不等，主要通过面对面形式，个体或团体实施。ACT最常由护士提供（22项试验中的13项），其次为心理治疗师。对照条件通常包括常规护理和标准康复。多数研究在基线和干预后立即评估结局，报告随访数据的研究较少。本综述中，短期随访指干预结束后3个月内的结局评估。
3.3 偏倚风险
两名评审员间的信度良好（κ = 0.697，z = 3.29，p < 0.001）。22项纳入研究中，9项（40.9%）被判定为高偏倚风险，13项（59.1%）存在一定问题。偏倚风险主要归因于随机化描述不完整、缺乏意向性治疗分析、使用自评量表、试验注册信息不明确以及结果报告不充分。
3.4 结局
3.4.1 主要结局：抑郁与焦虑
抑郁：22项研究中的16项表明，ACT在干预后阶段可能与脑卒中患者抑郁症状的积极效应相关（SMD = ?1.32，95% CI ?1.80至?0.84，p < 0.001，I2 = 93.68%）。在短期随访（≤3个月）中，22项研究中的5项显示降低仍具有统计学显著性（SMD = ?0.76，95% CI ?1.07至?0.45，p < 0.001，I2 = 53.82%）。
焦虑：22项研究中的13项观察到干预后焦虑水平降低（SMD = ?1.36，95% CI ?1.90至?0.82，p < 0.001，I2 = 93.60%）。在短期随访（≤3个月）中，两项研究显示组间差异无统计学显著性（SMD = ?0.51，95% CI ?1.42至0.40，p = 0.276，I2 = 81.79%）。
3.4.2 次要结局
心理过程
心理灵活性：22项研究中的7项报告了干预后改善（MD = ?7.23，95% CI ?9.72至?4.73，p < 0.001，I2 = 91.36%），三项研究在短期随访（≤3个月）中效应仍具有统计学显著性（MD = ?4.79，95% CI ?5.65至?3.93，p < 0.001，I2 = 0.00%）。
认知融合：22项研究中的4项显示干预后降低（SMD = ?1.68，95% CI ?2.73至?0.62，p = 0.002，I2 = 95.52%）；两项研究的随访提示短期随访时改善得以维持（SMD = ?1.26，95% CI ?2.10至?0.42，p = 0.003，I2 = 86.05%）。
临床结局
生活质量：（1）以总分测量的总体生活质量方面，22项研究中的3项显示干预后显著改善（SMD = 1.21，95% CI 0.03至2.39，p = 0.04，I2 = 92.26%）。（2）生活质量心理领域方面，三项研究亦得出有利于ACT的显著效应（SMD = 1.21，95% CI 0.61至1.81，p < 0.001，I2 = 81.08%），该估计值在所有逐一剔除重拟合中仍保持显著。
睡眠质量：22项研究中的4项报告了干预后改善（MD = ?2.50，95% CI ?3.41至?1.60，p < 0.001，I2 = 74.68%）。
日常生活活动能力（ADL）：22项研究中的3项显示干预后无显著效应（SMD = 1.08，95% CI ?0.66至2.81，p = 0.22，I2 = 97.48%）。
神经功能：22项研究中的3项发现干预后效应不显著（MD = ?2.79，95% CI ?5.89至0.31，p = 0.08，I2 = 98.10%）。
积极心理资源
自我效能：22项研究中的4项报告了干预后改善（SMD = 1.02，95% CI 0.68至1.36，p < 0.001，I2 = 66.05%）；一项随访研究显示效应保持不变。
希望：22项研究中的2项观察到干预后改善（SMD = 1.06，95% CI ?0.42至2.53，p = 0.16，I2 = 94.11%）。
心理韧性：22项研究中的2项报告了干预后心理韧性改善（MD = 3.87，95% CI 1.50至6.23，p = 0.001，I2 = 23.31%）；一项后续研究报告该改善在短期随访时仍具有统计学显著性（MD = 2.16，95% CI 0.62至3.70，p = 0.006）。
3.4.3 脱落率
共16项研究报告了脱落率，其中12项报告两组均无脱落事件，4项报告至少发生1起事件。全部16项研究纳入合并分析，零事件研究采用连续性校正处理（RR = 0.99，95% CI 0.58至1.69，p = 0.96）。ACT组737名参与者中有17名（2.3%）脱落，对照组735名中有17名（2.3%）脱落。两组脱落率差异无统计学显著性，无异质性证据（I2 = 0.00%，p = 1.00）。
3.5 亚组分析
干预后阶段，抑郁和心理灵活性未观察到显著亚组差异。焦虑方面，实施形式显著（p = 0.005），个体实施比团体实施效应更大。生活质量总分在不同测量量表间存在差异（p = 0.025）。自我效能方面，时长亚组差异具有统计学显著性（p = 0.015），短时长干预（≤4周）比长时长干预（>4周）效应更大。ADL在卒中亚型和测量量表方面均显示显著亚组差异（均p = 0.026）。所有显著的亚组发现均基于少量研究，应视为探索性结果。随访阶段，抑郁和心理灵活性各亚组间无显著差异。尽管进行了亚组分析，每个亚组变量内的异质性仍然很高。
3.6 Meta回归分析
对抑郁、焦虑和心理灵活性进行Meta回归分析，检验干预时长是否与效应量相关。这些结局均未发现统计学显著关联（所有p > 0.05），干预时长解释的研究间方差很小（R2 = 0.0–11.6%）。这些发现提示观察到的异质性不能由干预时长解释。
3.7 敏感性分析
3.7.1 干预后结局
敏感性分析显示，焦虑、抑郁和心理灵活性的合并效应无论剔除哪项单项研究均保持统计学显著且一致，而总体生活质量估计值（K = 3）不稳健：剔除Wang等人的研究后效应变为不显著（SMD = 1.27，95% CI ?0.98至3.53）。神经功能和ADL的结果对剔除单项研究高度敏感，提示这些发现较为脆弱。
3.7.2 随访结局
随访结果方面，抑郁和心理灵活性的合并效应保持统计学显著，剔除任何一项研究均未导致实质性变化（抑郁SMD范围?0.88至?0.64；心理灵活性MD范围?5.32至?4.50）。焦虑的合并效应在随访时不具有统计学显著性（K = 2，p = 0.276）。
3.8 发表偏倚
Egger检验提示抑郁和焦虑可能存在小样本效应（p = 0.025和p = 0.012）。剪补法分析未识别出抑郁或焦虑的潜在缺失研究，调整后合并效应估计值保持不变（抑郁：SMD = ?1.323，95% CI：?1.896至?0.750；焦虑：SMD = ?1.360，95% CI：?1.950至?0.769）。然而，鉴于研究数量有限且异质性高，这些分析不能排除发表偏倚。
3.9 GRADE评估
GRADE评估显示，各结局的证据确定性介于极低至中等之间。干预后阶段，脱落率、抑郁、焦虑和心理灵活性的证据确定性评为低。随访阶段，抑郁评为中等，心理灵活性评为低，焦虑评为极低，主要归因于偏倚风险、不一致性和不精确性。各结局均未发现间接性的严重问题。
4 讨论
4.1 主要发现
本系统评价与Meta分析纳入22项随机对照试验（n = 1,975），评估了ACT对脑卒中患者心理结局的影响，并探讨了短期随访（≤3个月）中治疗效应的维持情况。总体而言，研究结果表明ACT可能为脑卒中幸存者提供有益的心理效应。ACT在干预后可减轻抑郁和焦虑症状。在短期随访中，抑郁症状的减轻仍具有统计学显著性，而焦虑未观察到显著的组间差异，提示心理效应的持久性可能因结局而异且仍不确定。此外，ACT可能改善多种心理过程和心身社会结局，包括心理灵活性、认知融合、生活质量、睡眠质量、自我效能和心理韧性。然而，这些发现基于有限数量的研究，且多数结局存在实质性异质性。未观察到日常生活活动能力或神经功能的统计学显著获益，ACT可能更适合被视为常规脑卒中康复的心理辅助手段。
4.2 与既往综述的比较
与Wang等人的近期Meta分析相比，本研究额外考察了ACT相关的心理过程，对具有可用随访数据的结局探索了随访阶段的治疗效果，并使用GRADE评估了证据确定性。研究结果与既往关于ACT即时获益的证据一致，但短期随访中观察到的效应衰减（最明显的是焦虑）提示ACT的长期效应仍不确定。
4.3 ACT对抑郁和焦虑的影响
4.3.1 抑郁
Meta分析提示ACT可能与脑卒中患者抑郁症状的减轻相关。干预后合并估计值提示大效应量，尽管异质性高；短期随访（≤3个月）时降低仍具有统计学显著性但效应量较小。获益可能通过增强心理灵活性、接纳和基于价值观的行动发挥作用。亚组分析和Meta回归未识别出干预时长、测量工具、卒中亚型或实施形式为显著调节因素。干预完成后的衰减可能反映治疗师支持减少；强化课程或整合入常规康复可能有助于维持获益。
4.3.2 焦虑
ACT与干预后焦虑的中至大幅度降低相关，但短期随访仅剩两项研究，组间效应不再具有统计学显著性；即时获益可能无法在干预期后维持。实施形式调节了干预后效应，个体实施而非团体实施达到显著性；但亚组规模小且不平衡，不能声称任何形式的优越性。时长不是显著调节因素，但斜率仅在剔除Majumdar和Morris的研究后变得显著，提示对单项研究敏感。
4.4 心理过程
4.4.1 心理灵活性
Meta分析提示ACT可能与心理灵活性的改善相关：干预后合并估计值显著，尽管异质性非常高。心理不灵活性——经验性回避和认知融合——可能阻碍康复参与。亚组分析和Meta回归未识别出时长、卒中亚型或形式的显著调节因素，但各层规模较小。短期随访时效应仍显著且无异质性，但仅基于三项研究的稳健性评估是初步的。
4.4.2 认知融合
ACT可能与干预后认知融合的降低相关；认知融合是心理不灵活性的核心，可能中介心理灵活性与脑卒中后抑郁之间的关系。时长亚组分析显示短时长（≤4周）与长时长（>4周）干预之间无差异，但两个亚组均显示相当大的异质性。干预后认知融合（K = 4）的逐一剔除重拟合仍显著，但异质性持续存在。仅两项研究报告了认知融合的随访数据（K = 2），因此未对随访时间点进行逐一剔除敏感性分析。
4.5 康复相关与功能结局
4.5.1 生活质量
ACT可能与更好的生活质量相关，但每项分析仅包含三项研究，发现属探索性。心理领域的逐一剔除重拟合仍显著，但剔除Wang（2023）后总体生活质量不再显著；量表亚组差异（p = 0.025）仅基于单项非SS-QOL研究，测量量表的影响仍不确定。
4.5.2 睡眠
ACT可能与干预后睡眠质量的改善相关。逐一剔除分析显示合并估计值保持统计学显著，没有单项研究实质性改变总体效应，提示合并估计值并非由任何单项研究驱动。然而，异质性仍然较大，时长缺乏显著调节效应可能反映统计功效有限和干预时长范围受限。
4.5.3 自我效能与心理韧性
ACT可能与干预后自我效能的改善相关；逐一剔除重拟合保持显著。心理韧性方面，两项研究提示改善，尽管证据非常有限。
4.5.4 希望与功能结局
证据不足以支持希望、日常生活活动能力或神经功能的明确获益。希望未显示显著组间差异，置信区间较宽提示效应估计的不确定性。日常生活活动能力和神经功能同样未显示显著组间效应，且对单项研究敏感。神经功能效应仅在剔除Niu等人的研究后变得显著（MD = ?4.23，95% CI ?7.24至?1.22），提示该发现不稳健。
4.6 脱落率与临床意义
4.6.1 脱落率
Meta分析发现ACT组与对照组之间脱落率无统计学显著差异，两组脱落率均相对较低。这些发现提示ACT与对照条件相比未增加参与者脱落风险，两组参与者保留情况大致相当。然而，全因脱落可能源于多种与干预本身无关的因素。16项纳入研究中12项报告两组均无脱落事件，仅4项报告任何事件。7项研究未报告脱落数据，可能给合并估计值带来一定不确定性。
4.6.2 临床意义
研究结果提示ACT可作为常规脑卒中康复的有用辅助手段，特别是用于改善心理困扰和心理不灵活性、认知融合等适应不良心理过程。然而，由于功能结局的证据仍然有限且随访数据稀疏，ACT目前应被视为补充而非替代方法。未来研究应明确哪些实施形式和患者亚组获益最大，以及是否需要强化课程或持续支持以维持长期获益。
4.7 局限性与未来方向
尽管仅纳入随机对照试验，总体方法学质量仍不理想。多数研究被评为存在一定问题，少数被判定为高偏倚风险，主要归因于随机化报告不充分、缺乏意向性治疗分析以及依赖自我报告结局。主要结局观察到实质性异质性，预设的亚组和Meta回归分析未能完全解释这种变异性，可能归因于未测量的因素，如患者特征差异（卒中严重程度和认知功能）和治疗师专业水平。部分试验未报告关键剂量组分（疗程次数、频率或时长），可能限制剂量-反应关系的评估。多个结局的证据基础有限，研究数量少且随访数据稀疏。可推广性可能受研究主要在中国开展以及干预形式差异的限制。Egger检验提示抑郁和焦虑可能存在小样本效应，但鉴于研究数量有限且异质性非常高，不能排除发表偏倚。最后，多数结局仅在短期随访（≤3个月）时评估，无长期（>3个月）数据可用，ACT的长期可持续性仍不确定。
5 结论
本Meta分析提示ACT可能与脑卒中患者抑郁、焦虑和心理灵活性的改善相关，抑郁和心理灵活性的获益在短期随访时仍保持，焦虑则未保持。ACT还可能改善相关心理过程，且在现有研究中未显示增加脱落率。然而，功能结局和希望方面的证据仍然有限。这些发现提示ACT可能是常规脑卒中康复的有用辅助手段，特别是用于解决心理困扰。由于证据仍属初步，需要更大样本量和更长随访时间的高质量试验以确认其长期有效性和最优实施策略。
