序贯硼替佐米与替莫唑胺在复发IDH野生型胶质母细胞瘤及IDH突变型4级星形细胞瘤中的分子与药效学应答及耐药特征：一项NCT03643549ⅠB/Ⅱ期试验中期探索分析

《Biomarker Research》：Contrasting molecular and pharmacodynamic signatures of response and resistance to sequential bortezomib and temozolomide in recurrent IDH-wildtype glioblastoma and grade 4 IDH-mutant astrocytoma: an exploratory interim analysis of NCT03643549 phase IB/II trial

　　

背景：世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类现已依据分子特征区分4级弥漫胶质瘤，但个体化治疗尚未标准化。携带O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）启动子未甲基化（uMGMT）的IDH野生型胶质母细胞瘤（GBM）对替莫唑胺（TMZ）固有耐药；而IDH突变型4级星形细胞瘤缺乏标准治疗推荐。研究人员既往发现，替莫唑胺前48小时给予硼替佐米（BTZ）可耗竭MGMT蛋白并增敏uMGMT胶质瘤细胞。基于此，研究人员启动ⅠB/Ⅱ期试验评估序贯BTZ联合TMZ的安全性及临床活性。方法：纳入复发4级IDH突变型星形细胞瘤或IDH野生型GBM、uMGMT启动子、可测量病灶、Karnofsky体能状态≥70且放疗后≥12周进展的成人患者。每28天周期第1、4、7天静脉BTZ 1.3 mg/m2，第3天起口服TMZ 200 mg/m2/天×5天。对前15例连续入组患者行胶质瘤相关基因靶向测序与纵向血浆蛋白质组学（LC-MS/MS）分析。结果：15例（中位年龄52岁）含10例IDH野生型GBM与5例IDH突变型4级星形细胞瘤。4/10（40%）IDH野生型GBM获疾病控制（1例部分缓解、3例稳定）；5例IDH突变型肿瘤均快速进展。无应答IDH野生型GBM及全部IDH突变型肿瘤存在CDKN2A/RB1细胞周期调控轴改变（CDKN2A和/或RB1缺失，1例IDH突变型伴PIK3CA增益）。应答IDH野生型GBM特征为EGFR扩增、核NF-κB（p65/RelA）激活且無RB通路改变。纵向蛋白质组显示应答者侵入及细胞外基质重塑相关蛋白变化减弱，而损伤清除、免疫表型、血小板活化聚集及脱颗粒相关蛋白在疾病控制期显著改变。结论：序贯BTZ+TMZ可行且毒性可控，达到预设无效终止阈值，支持Ⅱ期继续入组。疾病控制局限于伴EGFR扩增与NF-κB激活的IDH野生型GBM分子亚群；IDH突变型4级星形细胞瘤普遍失败与CDKN2A/RB1细胞周期检查点改变相关，提示高级分子演化与细胞周期失调可掩盖IDH突变型预后优势并限制MGMT靶向增敏策略疗效。

研究背景与立项依据

弥漫胶质瘤是成人最常见原发恶性脑肿瘤。2021版WHO中枢神经系统肿瘤分类将4级成人弥漫胶质瘤明确区分为IDH野生型胶质母细胞瘤（glioblastoma, GBM）与IDH突变型4级星形细胞瘤两类独立实体。IDH野生型GBM中约半数以上存在O⁶-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（O⁶-methylguanine-DNA methyltransferase, MGMT）启动子未甲基化（unmethylated MGMT, uMGMT），导致其对烷化剂替莫唑胺（temozolomide, TMZ）固有耐药，预后极差；而IDH突变型4级星形细胞瘤虽整体病程较慢，复发后同样缺乏标准系统治疗，且MGMT状态对其获益预测价值有限。既往临床前研究提示，蛋白酶体抑制剂硼替佐米（bortezomib, BTZ）在TMZ前48小时给药可耗竭MGMT蛋白、抑制NF-κB生存信号并增敏uMGMT胶质瘤。为验证该“序贯增敏”策略在人体复发高级别胶质瘤中的安全性、药效学特征与分子决定因素，研究人员开展了BORTEM-17（NCT03643549）ⅠB/Ⅱ期试验，本文为其前15例患者的预设中期探索分析，论文发表于《Biomarker Research》。

主要技术方法概览

研究人员构建开放标签、序贯给药的ⅠB/Ⅱ期试验框架，样本来源于复发4级胶质瘤单中心连续入组队列（10例IDH野生型GBM、5例IDH突变型4级星形细胞瘤，均经组织学确认与uMGMT判定）。关键方法包括：基于Simon双阶段设计的无效边界评估；肿瘤DNA胶质瘤靶向测序（AmpliSeq+Illumina NGS）用于拷贝数及突变解析；纵向外周血等离子蛋白质组学采用液相色谱串联质谱（LC-MS/MS）检测治疗前、中、后差异蛋白；免疫组化评估核NF-κB（RelA/p65）定位；以RANO标准评价影像应答，CTCAE 4.03记录毒性。

研究结果

序贯BTZ与TMZ治疗可行且毒性可控

研究人员共施予42个周期治疗。多数不良事件为1–2级，血液学毒性以血小板减少为主，呈周期性低谷并于每周期第22天前恢复；3–4级事件少见且多归因为疾病本身。无治疗相关死亡与剂量限制性毒性，组合方案安全性可控。

Simon双阶段设计与疾病控制评价

前15例中4例IDH野生型GBM达疾病控制（1例部分缓解、3例稳定），疾病控制率26.7%，达到预设“≥2例获益则继续入组”阈值。IDH突变型4级星形细胞瘤5例全部快速进展。应答者从入组起中位总生存9.95个月，显著优于进展者3.7个月。

EGFR扩增与NF-κB激活偏好性富集于疾病控制者

靶向测序显示，4例控制者中3例存在EGFR扩增，且肿瘤细胞核p65/RelA阳性更高；该群体均无CDKN2A/RB1通路缺失。相反，所有快速进展者（含全部IDH突变型）均携带CDKN2A和/或RB1丢失，提示RB检查点崩溃抵消BTZ-MGMT增敏效应。

蛋白质组学揭示肿瘤侵袭与免疫清除的药效学改变

LC-MS/MS共检出1209个蛋白。疾病控制者中NCAM1、MMP2等黏附侵袭相关蛋白下调，AZGP1、CD163、HPR、CFHR3等免疫清道夫与损伤相关蛋白上调，反映侵入性降低及宿主清除增强。

血小板相关过程的治疗伴随特征

应答者血小板计数周期性恢复更好，ACTN1、TLN1、PPBP（CXCL7）、THBS1、VCL等血小板活化与细胞骨架蛋白降幅更小，提示系统生理机能维持与潜在药效动力学暴露标志。

讨论与结论翻译

讨论指出，IDH状态本身不足以预测复发4级胶质瘤对序贯BTZ+TMZ的应答；疗效取决于受体酪氨酸激酶（如EGFR）/NF-κB依赖的蛋白酶体生存信号，以及RB细胞周期检查点是否完整。IDH突变型肿瘤一旦获得CDKN2A/B或RB1高危改变，便从“惰性分子背景”演变为周期失控的耐药表型。蛋白质组信号同时折射肿瘤杀伤与宿主处理损伤的能力。局限在于样本量小、缺乏配对治疗后组织，结论属假设生成性质。

结论：序贯BTZ后TMZ在复发uMGMT 4级胶质瘤中毒性可控并满足中期继续标准。疾病控制仅出现于伴EGFR扩增、核NF-κB激活且RB通路完整的IDH野生型GBM亚群；而所有IDH突变型4级星形细胞瘤及部分IDH野生型进展者普遍携带CDKN2A/RB1细胞周期检查点异常。这表明BTZ介导的TMZ增敏不仅依赖MGMT抑制，更受蛋白酶体生存信号与细胞周期检查点完整性的分子背景制约。若经Ⅱ期全队列验证，可推动以EGFR、NF-κB、CDKN2A/B及RB1状态为指导的复发GBM精准分层治疗。