《Frontiers in Allergy》：Shifting patterns of mite sensitization in Spain and Portugal: real-world diagnostic and immunotherapy practices (MITE-WISE project)
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**摘要**
**引言**：南欧的螨致敏谱正在演变。尽管屋尘螨（Dermatophagoides spp.）仍是与变应性鼻炎、哮喘和特应性皮炎相关的最常见变应原，但在伊比利亚地区，对 Lepidoglyphus destructor 与 Blomia tro
**摘要**
**引言**：南欧的螨致敏谱正在演变。尽管屋尘螨（Dermatophagoides spp.）仍是与变应性鼻炎、哮喘和特应性皮炎相关的最常见变应原，但在伊比利亚地区，对 Lepidoglyphus destructor 与 Blomia tropicalis 致敏的报道日益增多。诊断与变应原免疫治疗（allergen immunotherapy, AIT）策略可能尚未反映这一变化。
**方法**：本研究为真实世界混合方法研究，由过敏科专家组成的科学委员会（Scientific Committee, SC）指导，包括由215名过敏科医师完成的在线问卷，以及对扩展科学委员会（Extended SC）进行的半结构化访谈。
**结果**：多数专科医师管理过对屋尘螨（Dermatophagoides spp.）与 L. destructor 致敏（97.7%）以及对屋尘螨（Dermatophagoides spp.）与 B. tropicalis 致敏（70.7%）的患者，反映了过敏科医师报告的针对这些新兴螨种的临床经验。接受访谈的8位专家认为，对 L. destructor 与 B. tropicalis 致敏的识别正在增加，尤其是加那利群岛和葡萄牙沿海地区的 B. tropicalis。尽管如此，所报告的检测实践存在差异：85.2%（179/210）报告始终检测 L. destructor，而36.8%（56/152）报告常规检测 B. tropicalis，这一描述性差异可能反映诊断实践的异质性。在报告始终检测相应螨种的专科医师中，检测 L. destructor 者中有98.9%（177/179）报告对报告存在临床相关致敏的患者处方针对屋尘螨（Dermatophagoides spp.）与 L. destructor 的 AIT，检测 B. tropicalis 者中有91.1%（51/56）报告处方针对屋尘螨（Dermatophagoides spp.）与 B. tropicalis 的 AIT。所有应答者均报告偏好皮下注射 AIT，98%的 AIT 处方者报告使用聚合提取物混合物。
**结论**：在参与研究的过敏科医师中，对屋尘螨（Dermatophagoides spp.）合并 L. destructor 或 B. tropicalis 的报告临床相关致敏，在常规检测相应螨种的亚组内常继以报告皮下注射 AIT。鉴于招募的是具有 AIT 经验的过敏科医师，这些比例不应外推至所有专科医师。对 B. tropicalis 的检测报告频率低于 L. destructor。在诊断方案中按地区纳入这些螨种是否会改善诊断或治疗结局，仍有待通过客观确认临床相关性的研究加以确立。
**研究背景与问题**
螨类是室内变应原的重要来源，与哮喘、变应性鼻炎及特应性皮炎相关。在欧洲，屋尘螨（Dermatophagoides pteronyssinus）与粉尘螨（Dermatophagoides farinae）（合称 Dermatophagoides spp.）是优势螨种。然而，气候变化、气温与湿度升高、人口流动及城市化正在重塑变应原的分布与暴露格局。此类环境变化对螨类尤为相关，因其患病率与地理分布受局部条件强烈影响，一些历史上被视为较少见的螨种在某些地区被更频繁检出，环境数据提示对经典螨类与非致痒螨（non-pyroglyphid mites）的暴露均在增加。致敏谱具有异质性，多重致敏常见，分子模式的地区差异使诊断与治疗复杂化。
在西班牙与葡萄牙，B. tropicalis 与 L. destructor 的报道日益增多，二者已在西班牙超过30%的家庭灰尘样本中被检出；在加那利群岛，B. tropicalis 致敏在年轻成人中约占21%，并与哮喘、支气管高反应性、鼻炎及皮炎相关。尽管流行病学正在演变，诊断策略可能未充分反映当前致敏模式：欧洲变应性与临床免疫学学会（EAACI）环境指南未全面涵盖 B. tropicalis 或 L. destructor，在這些螨种可能具有临床相关性却未被常规纳入诊断流程或 AIT 推荐的地区留下空白，真实世界暴露与诊断评估之间的错配可能导致相关致敏识别不足。与此同时，按 EAACI 及其他主要过敏指南，AIT 是 IgE 介导呼吸道过敏的疾病修饰治疗，也是螨驱动过敏性哮喘与鼻炎的既定附加选择。在西班牙，当各组分均证实具有临床相关性时，多重致敏患者常使用变应原提取物混合物，这一做法亦获西班牙 REAL 项目支持。
因此，有必要明确 B. tropicalis 与 L. destructor 在螨过敏患者诊断检查中被考虑的程度，以及当存在致敏时其在 AIT 配方中被纳入的程度。在此背景下，MITE-WISE 项目旨在描述西班牙与葡萄牙对 Dermatophagoides spp. 合并 L. destructor 或 B. tropicalis 临床相关致敏患者的诊断与治疗实践如何适应当前流行病学形势，并识别诊断筛查与特异性 AIT 使用中的潜在差距与改进领域。
**研究设计与关键技术方法**
MITE-WISE 为混合方法项目，包含两个互补组成部分：面向西班牙与葡萄牙具有 AIT 经验的过敏科医师的匿名在线问卷，以及面向扩展科学委员会（由过敏科医师组成）的半结构化在线访谈，后者旨在对问卷结果提供深入、区域特异性的解读；定性部分主要用于情境化与支持问卷结果的解释，而非独立分析数据集或正式三角验证。样本来源为 Adelphi Targis 代表 LETI Pharma 维护的西班牙与葡萄牙执业过敏科医师联络数据库（该数据库仅作抽样框，并非代表性注册库），采用非概率便利抽样，招募时间为2025年6月16日至7月15日；受邀的215名医师均符合纳入标准（在西班牙或葡萄牙执业、常规管理尘螨过敏患者、既往有 AIT 处方经验）并完成问卷。问卷由4名西班牙过敏科医师组成的科学委员会经迭代审阅与共识完善后制定，约需20分钟完成，共96个问题，涵盖参与者特征、尘螨过敏的检测与诊断、螨过敏患者的 AIT 病因治疗；正式实施前进行内部预测试与专家审阅，未开展正式外部预试验。扩展科学委员会由8名来自西班牙与葡萄牙不同地区的过敏科医师组成，按目的性抽样选取，访谈在线进行、录音并全文转录，由协调团队围绕预设主题进行叙述性总结，未采用正式定性编码框架、独立双人编码或软件辅助主题分析。定量数据采用描述性分析，分类变量以绝对频数与相对频率表示，数值变量以均值或中位数等描述性指标表示；关键结局同时在总样本与相应分母上计算；因各地区样本量不等及项目探索性，未进行地区间正式假设检验，地理差异仅作定性描述。
**研究结果**
**专科医师特征**：共215名临床医师（100%为过敏科医师）完成问卷（西班牙 n=194；葡萄牙 n=21）。其中116名（54%）报告过敏领域经验超过15年，全部具有 AIT 处方经验，114名（53%）使用 AIT 超过15年；应答者平均77.5%的临床工作在公立医院完成，地理上广泛分布于西班牙各自治区与葡萄牙各地区。
**临床实践中的螨致敏**：所有应答者均在常规实践中管理屋尘螨（Dermatophagoides spp.）过敏患者。70.7%（152/215）报告管理过对 Dermatophagoides spp. 与 B. tropicalis 报告临床相关致敏的患者，97.7%（210/215）报告管理过对 Dermatophagoides spp. 与 L. destructor 报告临床相关致敏的患者。由此可知，专科医师所管理的患者中，对 L. destructor 合并致敏的临床相关报告远多于对 B. tropicalis 合并致敏者。
**诊断路径**：在管理 Dermatophagoides spp. 与 B. tropicalis 报告临床相关致敏患者的医师（n=152）中，36.8%（56/152）表示对 Dermatophagoides spp. 过敏患者始终进行 B. tropicalis 致敏检测；相比之下，在管理 Dermatophagoides spp. 与 L. destructor 报告临床相关致敏患者的医师（n=210）中，85.2%（179/210）报告始终将 L. destructor 纳入致敏诊断筛查组合。尽管各地区百分比不同，这些差异仅作描述性呈现；总体上，对 L. destructor 的常规检测报告频率高于 B. tropicalis。据此可见常规检测实践在两种非经典螨种间存在明显不对称。
**诊断检测的决定因素与障碍**：详细临床病史是专科医师首选的诊断手段（均值8.6/10，1分代表“完全不相关”，10分代表“极其相关”），其次为皮肤点刺试验（均值8.4/10）和体外检测，包括完整变应原提取物或组分解析诊断（component-resolved diagnostics）（均值6.5/10）。在螨过敏评估中对 Dermatophagoides spp. 常规同时检测 B. tropicalis 或 L. destructor 的医师中，促使进行致敏检测的最高评分决定因素为患者所在地理区域（均值8.3/10，即考虑温度与湿度的来源地或居住地）、既往 AIT 失败（均值7.8/10）及标准管理下症状控制不足（均值7.6/10）。临床医师同时识别出若干阻碍最佳诊断评估的障碍：缺乏反映 B. tropicalis 与 L. destructor 当前分布的更新螨类学地图（均值7.5/10）、反映致敏谱的数据缺失或可及性有限（均值7.3/10），以及对特定地区临床相关性的不确定性（均值7.0/10）。这表明诊断决策与临床及环境情境紧密关联。
**变应原免疫治疗实践**：在螨过敏评估中对 Dermatophagoides spp. 常规检测 B. tropicalis 的医师中，91.1%（51/56）报告对两种螨均报告临床相关致敏的患者处方 AIT；在始终检测 L. destructor 者中，98.9%（177/179）对上述螨种报告临床相关致敏的患者处方 AIT。处方 AIT 的主要理由为改善生活质量（均值8.7/10）、症状严重程度（均值8.7/10）与症状控制（均值8.2/10）。全部应答者（215/215）报告以皮下注射为 preferred 给药途径；此外，98%报告处方针对 Dermatophagoides spp. 与 B. tropicalis 或 L. destructor 的 AIT 的专科医师，报告对两种螨均报告临床相关致敏的患者使用聚合提取物混合物。应注意这些比例代表参与医师的报告处方实践而非客观测量的处方模式，且因纳入条件要求既往 AIT 处方经验，不应外推至所有过敏科医师。
**变应原免疫治疗实施的障碍**：针对 Dermatophagoides spp. 与 B. tropicalis 或 L. destructor 的 AIT 最佳使用所识别的主要障碍为：认为稳健证据有限（均值7.8/10）、对变应原提取物表征与标准化以确保稳定性、安全性及有效性的知识不足（均值7.7/10），以及缺乏管理这些过敏的清晰临床指南或方案（均值7.7/10）。
**定性访谈发现**：与8名扩展科学委员会过敏科医师的定性访谈与问卷结果一致，并突出地理与环境背景对诊断实践的影响。鉴于受访者数量少且地区代表性不均，这些观察反映个体专家认知，不应解读为量化的地区差异。沿海与潮湿地区，包括葡萄牙海岸、巴利阿里群岛、安达卢西亚与加泰罗尼亚，被认为是 B. tropicalis 与 L. destructor 临床相关性更大、检测中更常考虑的地区；在其他大陆地区，尤其对 B. tropicalis，检测被报告为更具选择性，由临床怀疑或组分解析诊断引导。加那利群岛被视为独特情境，B. tropicalis 更一致地被纳入常规检测。跨地区而言，L. destructor 被认为比 B. tropicalis 更广泛地整合入临床实践，与定量结果一致。由此可知专家的感知与问卷数据相互印证。
**讨论与结论解读**
MITE-WISE 提示，据参与过敏科医师报告，针对非 Dermatophagoides 螨种的常规诊断检测实施不均衡，L. destructor 较 B. tropicalis 更常被纳入筛查组合。检测主要受地理背景、既往 AIT 失败及症状控制不足影响，而关键障碍为缺乏更新螨类学地图、致敏数据有限及对局部临床相关性的不确定性。定性访谈支持上述模式及地理与环境因素对临床决策的影响。研究人员指出，近全部应答者管理过 Dermatophagoides spp. 与 L. destructor 报告临床相关致敏患者、相当比例管理过 Dermatophagoides spp. 与 B. tropicalis 临床相关致敏患者，这与既往欧洲及伊比利亚研究一致，后者记录致痒螨与非致痒螨间频繁交叉致敏，并显示 L. destructor 致敏与更严重哮喘及常年性鼻炎相关，尤其在潮湿沿海环境；储藏螨致敏已在不同欧洲人群中报道，但估计值随地理环境、人群选择、螨种及诊断方法而显著变化。然而两种螨常规检测比例的差异提示诊断不对称；由于本研究未评估两种螨的相对临床意义，该差异不能仅归因于识别不足，也可能反映熟悉程度、诊断工具可及性、地区流行病学或 B. tropicalis 纳入标准筛查方案程度的差异。促使检测的主要决定因素表明诊断决策与临床及环境情境紧密相关；主要障碍则提示，从应答者角度看，临床医师可获信息的局限可能比临床意识缺乏对该模式贡献更大。访谈专家将感知到的地区模式归因于湿度、住房特征与人口流动差异，问卷应答者则将过时螨类学地图列为诊断障碍；在此背景下，当前国际指南可能未充分顾及螨暴露与致敏的地区异质性。在系统评估 B. tropicalis 或 L. destructor 致敏的专科医师中，随后 AIT 处方的报告率在该亚组内较高，提示报告的诊断识别与治疗决策之间高度一致，这与“瓶颈可能在于诊断识别及环境与地区暴露数据可及性，而非治疗决策”的假设相符；但因纳入条件要求既往 AIT 处方经验，高 AIT 使用率可能至少部分反映招募了具有 AIT 经验的过敏科医师。既往体外研究描述了聚合混合物的稳定性、变应原效力与安全性特征，少数临床研究报告症状与缓解药物使用减少；这些数据源自既往发表资料，本调查仅描述报告处方实践，不应解读为验证任何特定制剂的疗效或优越性。专家共识工作如西班牙 REAL 项目认为，充分论证的聚合提取物混合物可用于多重致敏患者，前提是各组分具有明确临床相关性并以治疗浓度存在。对共同致敏的解读应考虑 Dermatophagoides spp.、B. tropicalis 与 L. destructor 间的交叉反应性，同时认识到种特异性致敏也可能发生。当前指南仍支持单变应原提取物作为单致敏患者证据最充分的选项，聚合混合物应保留给真正多重致敏且各组分已证实临床相关性的患者。应答者识别的主要障碍提示，即使治疗实践已良好建立，其进一步巩固仍取决于更强科学证据与更清晰监管框架的可及性。研究结果可能对临床实践产生若干启示，应视为假设生成性：所报告模式中差异主要见于诊断检测而非报告的治疗决策，提示在 B. tropicalis 与 L. destructor 可能具临床相关性的地理区域，其诊断策略值得进一步评估；但本数据未证明更广泛检测会改善诊断或治疗结局，该假设需在具客观临床相关性评估的前瞻性患者水平研究中确认。研究优势包括样本相对较大、覆盖西班牙与葡萄牙并具丰富螨过敏临床经验的医师，以及定量问卷与定性专家见解的整合；局限性包括自愿非概率便利抽样、要求既往 AIT 处方经验、行业资助背景可能引入选择或兴趣偏倚、所有结局为医师报告且未经患者记录或处方数据验证、临床相关性未由标准化标准独立确认、问卷未设计用于比较特定制剂的有效性、安全性与优越性、葡萄牙专家数量有限及地区参与不均、访谈地区模式依赖8名专家感知。未来研究应聚焦完善 L. destructor 与 B. tropicalis 的地区特异性诊断策略，在复杂或多重致敏患者中，组分解析诊断及（临床指征时）变应原激发试验可能有助于确立致敏的临床相关性并指导 AIT 组成；诊断算法应整合临床病史、地区暴露与分子或提取物检测，而非仅依赖致敏谱；其他优先事项包括加强环境控制教育及建立大规模患者数据库以支持更稳健的地区证据。整合临床、环境与致敏数据（可能借助机器学习方法）可强化真实世界证据并指导更个性化的 AIT 策略；未来工作应包括针对多螨种致敏患者的人群研究与临床试验，以及更新的地区特异性螨类学与环境暴露地图，以更好地使西班牙与葡萄牙的诊断组合与 AIT 制剂契合当地暴露模式。
**结论（译）**：在西班牙与葡萄牙参与研究的过敏科医师中，对 L. destructor 的常规检测报告频率高于 B. tropicalis，应答者认为这些螨种在特定地区的识别构成潜在未满足需求。在参与研究的专科医师中，一旦报告临床相关致敏，在常规检测相应螨种的应答者亚组内，AIT 处方常被报告，且以皮下途径为主；该发现可能部分反映招募了具有 AIT 经验的过敏科医师。综上所述，这些发现与“主要局限可能位于上游、即相关致敏的检出环节”这一假设相符。然而，由于本研究为描述性且基于自我报告的实践，其并未证明对这些螨种进行更广泛检测会改善诊断或治疗，此问题应在具客观临床相关性确认的前瞻性研究中加以解决。这些结论主要反映参与研究的专科医师及所代表的临床环境；在解读其向西班牙与葡萄牙全体过敏科医师的外推性时，应考虑基于便利抽样的招募策略及潜在的选择与兴趣偏倚。
