《Frontiers in Endocrinology》：Association of longitudinal serum 25-hydroxyvitamin D trajectories with subsequent liver stiffness increase in patients with early-onset type 2 diabetes and metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease
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背景： 单次血清25-羟基维生素D[25(OH)D]测量可能无法充分反映长期维生素D暴露水平。研究人员评估了纵向25(OH)D轨迹与早发2型糖尿病合并代谢功能障碍相关脂肪性肝病患者后续肝脏硬度测量（LSM）增加之间的关联。
方法： 这项回顾性研究纳入了2022
背景： 单次血清25-羟基维生素D[25(OH)D]测量可能无法充分反映长期维生素D暴露水平。研究人员评估了纵向25(OH)D轨迹与早发2型糖尿病合并代谢功能障碍相关脂肪性肝病患者后续肝脏硬度测量（LSM）增加之间的关联。
方法： 这项回顾性研究纳入了2022年至2025年间管理的286例患者。潜在类别混合效应模型在1年里程碑之前识别出25(OH)D轨迹。主要结局为随访LSM值较里程碑值同时至少增加20%（相对）且至少增加2.0 kPa（绝对）；保守敏感性结局要求分别至少增加30%和至少3.0 kPa。研究人员在50次伪类别抽样中拟合Logistic回归模型，并使用Rubin法则进行合并。随访LSM通过协方差分析进行分析，校正里程碑LSM和预设协变量。分段线性混合效应模型比较了里程碑前后的LSM斜率。
结果： 共识别出三条轨迹：持续低水平（n = 95）、上升型（n = 84）和稳定高水平（n = 107）。主要结局发生率分别为54.7%、33.3%和18.7%。与稳定高轨迹相比，预设主要模型中的比值比（OR）为：持续低轨迹3.34（95%置信区间[CI]，1.68–6.61），上升轨迹1.98（95% CI，1.03–3.82）。在额外校正维生素D补充、累积剂量、代谢因素和药物后，相应OR分别为2.87（95% CI，1.38–5.96）和1.84（95% CI，0.91–3.72）。在保守结局定义下，相应OR分别为3.18（95% CI，1.39–7.27）和1.71（95% CI，0.76–3.84）。校正后随访LSM分别高出1.07 kPa（95% CI，0.66–1.48）和0.52 kPa（95% CI，0.10–0.94）。里程碑后LSM斜率超过里程碑前斜率0.98 kPa/年（95% CI，0.80–1.16）。
结论： 持续低25(OH)D轨迹与后续LSM增加的关联最为一致。上升轨迹显示出较弱且依赖结局定义的关联，并与更频繁的维生素D补充和更大程度的体重指数降低同时发生。这些发现应被解释为纵向关联，而非因果效应或经过验证的个体水平预测性能的证据。
论文解读文章
一、研究背景与问题提出
早发2型糖尿病通常指40岁前确诊的2型糖尿病，其更长的疾病暴露时间与微血管、心血管和肝脏代谢并发症的较早发生相关。代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）已成为全球常见的慢性肝病，其负担随肥胖和糖尿病患病率的上升而增加。在MASLD的自然病程中，纤维化严重程度是肝脏相关事件和长期预后的主要决定因素。当前指南推荐对2型糖尿病患者进行晚期肝纤维化风险的主动评估，并序贯使用血液学评分和肝脏弹性成像。临床筛查数据显示2型糖尿病门诊患者中肝脏脂肪变性和严重纤维化负担较高，肥胖、较长病程和较差的代谢控制与更高的肝脏硬度并存。
血清25-羟基维生素D[25(OH)D]是维生素D储备的主要循环指标，可能通过维生素D受体信号、免疫和炎症通路、氧化应激、脂质代谢和肝星状细胞活化参与MASLD相关病理生理过程。基于瞬时弹性成像的临床证据表明，较低的25(OH)D水平与2型糖尿病患者的更高肝脏硬度和纤维化指数相关。然而，单次25(OH)D测量受季节、日照暴露、肥胖、饮食、代谢控制和补充剂使用等因素影响，可能无法充分表征长期暴露水平。不同纵向25(OH)D轨迹与后续肝脏硬度测量（LSM）变化之间的关系尚未在早发2型糖尿病合并MASLD患者中得到系统评估。因此，本研究采用里程碑设计，识别从基线至1年的25(OH)D轨迹，并评估其与预设的里程碑后LSM增加及随访LSM的关联。
二、研究设计与主要发现
本研究为基于医院标准化综合随访数据库的回顾性研究，纳入2022年1月1日至2023年9月30日期间进入随访路径的1,026例早发2型糖尿病合并MASLD患者，经纳入和排除标准筛选后最终纳入286例。研究基线定义为2022年1月1日至2023年9月30日期间首次同日进行血清25(OH)D检测和肝脏瞬时弹性成像的日期。纳入标准包括：年龄≥18岁、有足够临床记录确定2型糖尿病诊断年龄、基线至里程碑期间至少3次25(OH)D测量、基线/里程碑/随访瞬时弹性成像数据符合预设质量标准、各时间点使用相同设备和探头型号、主要暴露/结局/预设核心校正变量数据完整。排除标准包括：1型糖尿病、妊娠期糖尿病或其他特定类型糖尿病；过量饮酒或合并病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝损伤或遗传代谢性肝病；基线已诊断肝硬化、失代偿性肝病或肝脏恶性肿瘤；严重肾功能不全或影响维生素D代谢的疾病；使用活性维生素D类似物或负荷剂量治疗；长期使用全身性糖皮质激素或抗癫痫药物；妊娠或哺乳期。
三、关键技术方法
研究人员采用潜在类别混合效应模型识别纵向25(OH)D轨迹，拟合了2至5个类别的线性和二次时间模型，包含受试者特异性随机截距及采血月份的三角函数项以校正季节性。模型选择综合考虑贝叶斯信息准则、赤池信息准则、熵、平均后验分类概率、最小类别比例、收敛性和临床可解释性。主要Logistic回归使用50次伪类别抽样并采用Rubin法则合并。肝脏瞬时弹性成像在空腹至少3小时后进行，采用设备自动推荐的M或XL探头，每位患者各时间点使用相同设备和探头类型，每次检查至少10次有效测量，四分位距与中位数比值≤0.30视为合格。主要结局定义为随访LSM较里程碑LSM同时至少增加20%且至少2.0 kPa；保守敏感性结局要求同时至少增加30%且至少3.0 kPa。分段线性混合效应模型以里程碑为节点比较两阶段LSM斜率。
四、研究结果
3.1 研究人群与纵向25(OH)D轨迹： 在1,026例进入综合随访路径的患者中，324例具备详细资格筛选所需的系列评估数据，最终286例纳入分析。三类别二次时间随机截距模型具有最低贝叶斯信息准则。采用最大后验概率分类，95例（33.2%）归入持续低轨迹，84例（29.4%）归入上升轨迹，107例（37.4%）归入稳定高轨迹，平均后验分类概率分别为0.89、0.87和0.91。持续低轨迹在整个观察期保持低水平，上升轨迹随时间升高，稳定高轨迹保持高水平且稳定。
3.2 人口学、临床、药物和实验室特征： 体重和体重指数（BMI）从持续低组到上升组再到稳定高组依次降低，差异经假发现率校正后具有统计学显著性。维生素D补充比例和补充者累积剂量在上升组最高。空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、肌酐、尿酸、时间加权HbA1c、时间加权甘油三酯和时间加权丙氨酸氨基转移酶（ALT）总体在持续低组最高、稳定高组最低。
3.3 上升轨迹内按维生素D补充分层： 上升轨迹内50例（59.5%）接受维生素D补充，34例（40.5%）未接受。两组基线25(OH)D水平相似，补充组在6个月和12个月水平更高，基线至12个月增幅更大。
3.4 纵向指标与LSM结局： 持续低组基线BMI和里程碑BMI均较高，上升组BMI降幅最大，轨迹类别×时间交互作用具有统计学显著性。持续低组受控衰减参数（CAP）持续较高，其余两组下降。基线LSM组间无显著差异，里程碑LSM、随访LSM和里程碑至随访年化变化从持续低组到稳定高组依次降低。预设LSM增加、保守LSM增加结局和LSM风险类别升高的比例均在持续低组最高、稳定高组最低。
3.5 25(OH)D轨迹与预设LSM增加的关联： 未校正模型中，上升轨迹和持续低轨迹的预设LSM增加几率均高于稳定高轨迹。主要校正模型中两者仍显著。扩展Firth模型中，持续低轨迹仍与结局显著相关，而上升轨迹未达统计学显著性。三个模型中轨迹类别的总体效应均显著。
3.6 基线25(OH)D与纵向变化的联合分析： 将轨迹类别替换为基线25(OH)D和个体经验贝叶斯斜率后，基线25(OH)D每增加5 ng/mL的校正OR为0.86（95% CI，0.71–1.04；P = 0.121），年变化斜率每增加5 ng/mL/年的校正OR为0.74（95% CI，0.58–0.94；P = 0.014）。单独分析时间加权平均25(OH)D时，每增加5 ng/mL的校正OR为0.80（95% CI，0.68–0.94；P = 0.007）。
3.7 连续随访LSM结局： 轨迹类别与随访LSM总体相关（F = 13.760；P < 0.001）。校正里程碑LSM、实际随访间隔和预设临床、代谢及药物变量后，随访LSM从稳定高组到上升组再到持续低组依次升高。上升组和持续低组均显著高于稳定高组（P = 0.016和P < 0.001）。
3.8 敏感性分析： 上升轨迹的关联在最大后验概率硬分类分析、省略研究基线LSM的模型和主要校正模型中具有统计学显著性；排除补充患者、使用LSM风险类别升高或保守结局、限制后验概率≥0.80时其95% CI跨越1。持续低轨迹在所有敏感性分析中保持一致。
五、讨论与结论
持续低25(OH)D轨迹与后续LSM增加的关联最为一致，且在扩展校正模型和保守结局定义下仍保持统计学显著性。上升轨迹显示出较弱且依赖结局定义的关联，并与更频繁的维生素D补充和更大程度的BMI降低同时发生，提示补充治疗和体重改善可能部分解释了该轨迹组相对较低的风险。研究结论为：持续低25(OH)D轨迹与后续LSM增加的关联最一致；上升轨迹的关联较弱且依赖结局定义。这些发现应被解释为纵向关联而非因果效应，也不构成经过验证的个体水平预测性能的证据。
