《Frontiers in Psychiatry》：Trajectories of perinatal depression, anxiety, perceived stress, sleep quality, and psychological flexibility from pregnancy to six months postpartum and their relationship with the number of abortions and deliveries
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背景：围产期心理困扰（perinatal psychological distress）常见且纵向异质性强，但产科病史如何塑造症状轨迹尚不清楚。本研究识别了从妊娠早期至产后24周的抑郁症状（depressive symptoms）、知觉压力（perceived
背景：围产期心理困扰（perinatal psychological distress）常见且纵向异质性强，但产科病史如何塑造症状轨迹尚不清楚。本研究识别了从妊娠早期至产后24周的抑郁症状（depressive symptoms）、知觉压力（perceived stress）、睡眠质量（sleep quality）、心理灵活性（psychological flexibility）及焦虑（anxiety）的轨迹，并检验其与既往流产（abortion）及分娩（delivery）次数的关联。方法：本前瞻性纵向队列研究（prospective longitudinal cohort study）在中国一家三级医院于妊娠13周招募254名孕妇，采用EPDS、CPSS、PSQI、CompACT及GAD-7进行8次测评至产后24周。基于组的轨迹模型（group-based trajectory modeling，GBTM）识别潜在轨迹类别。Logistic回归检验其与产科病史的关联，并校正社会人口学协变量。结果：抑郁症状呈现三条轨迹（低水平稳定型38.98%；轻度稳定型47.24%；中度上升型13.78%），知觉压力（低水平稳定型31.89%；中度上升型16.54%；高水平稳定型51.57%）与睡眠质量（良好稳定型50.00%；轻度恶化型38.58%；持续不良型11.42%）亦各呈三条轨迹；心理灵活性（持续下降型 vs 高水平稳定型）与焦虑（低水平稳定型93.70%；中度型6.30%）各呈两条轨迹。与无流产史女性相比，有≥2次流产史者进入轻度稳定型（OR=5.14）与中度上升型抑郁（OR=19.12）、轻度恶化型（OR=3.06）与持续不良型睡眠（OR=5.51）及心理灵活性下降型（OR=2.61）的比值比更高；1次流产与压力升高（OR=2.54和2.16）及中度焦虑（OR=4.18）相关。分娩次数与任一轨迹均无关联。结论：既往流产以剂量依赖方式预测不良围产期心理轨迹。在首次产前检查时常规评估流产史有助于实现早期筛查的精准定位与个性化干预。
**研究背景与问题**围产期是女性心理问题的高发窗口。文献指出，中国大陆孕妇围产期临床显著抑郁症状的合并患病率约为16.3%，且产前抑郁（19.7%）高于产后抑郁（14.8%）；焦虑症状、睡眠质量差与知觉压力升高常与抑郁共病，并独立关联不良产科结局、母婴联结受损及子代远期神经发育缺陷。然而围产期心理困扰在常规产科照护中仍存在识别与治疗不足。纵向研究显示围产期心理症状存在显著个体间异质性，抑郁症状可识别出3~5条轨迹（持续低水平、逐步升高、逐步下降、持续高水平等），焦虑与睡眠质量亦表现类似异质性；但既有研究多局限于单一结局（通常为抑郁或焦虑），且对产科病史——尤其是既往流产与活产次数——作为轨迹分化影响因素的作用知之甚少。既往妊娠丢失影响约20%的确认妊娠，被视为持续性心理应激源，且证据提示存在剂量-反应关系：≥2次流产者的焦虑与抑郁症状高于仅1次者；分娩次数的作用则更为复杂甚至呈双向性。同时，心理灵活性被证实为围产期心理健康的保护因素，但其在围产期是否沿不同轨迹发展、是否受生育史影响，尚未被系统研究。基于此，研究人员开展了本项研究。
**研究设计与主要技术方法**本研究为前瞻性纵向队列研究，2022年3—5月于中国一家三级医院产科门诊连续招募首次产检孕妇，纳入年龄≥20岁、超声确认早期妊娠、能阅读中文并愿意完成随访者，排除严重精神障碍或正在服用精神药物、胎儿严重畸形需终止妊娠及认知障碍者；以产前焦虑患病率17.4%估算样本量，目标264人；298名入组者中剔除随访少于3次者44人，最终254人纳入轨迹分析（纳入与排除者基线特征无差异）。测评时间为妊娠13周（基线）、20、26、32、37周及产后1、6、24周共8次。主要技术方法包括：采用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）、中文版知觉压力量表（CPSS）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、接纳与承诺疗法过程综合评估简表（CompACT）及广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）进行面对面心理测评；采用基于组的轨迹模型（GBTM）以删失正态分布拟合1~6类模型，依据BIC/AIC、熵值、平均后验概率（avePP≥0.70）、类别占比≥5%及临床可解释性确定最优类别数；采用二分类或多分类Logistic回归分析基线流产与分娩次数（0、1、≥2）同轨迹类别的关联，报告比值比（OR）及95%置信区间（CI），模型1未校正、模型2校正年龄、教育程度、家庭月均收入、居住地、职业及抑郁家族史；使用R 4.3.3分析，双侧P<0.05为差异有统计学意义。
**研究结果**（1）参与者特征：254人中无流产史128人（50.39%）、1次86人（33.86%）、≥2次40人（15.75%）；首次妊娠127人（50.00%）、既往分娩1次99人（38.98%）、≥2次28人（11.02%）。有流产史者本科及以上学历比例显著更低（P=0.005），抑郁家族史比例较高但未达统计学意义（P=0.076）；既往分娩≥1次者年龄更大（P=0.001）、受教育程度更低（P=0.003）、运动频率更低（P=0.001）；与父母、配偶及婆母关系满意度随流产与分娩次数增加而显著下降。各时点评分分布均右偏，提示存在症状持续升高的亚组。（2）抑郁症状轨迹：三类别模型最优（AIC=7715.20，BIC=7768.26，熵0.74，avePP 0.85~0.92），即低水平稳定型38.98%、轻度稳定型47.24%、中度上升型13.78%（妊娠13周EPDS约14分，症状先加重后于妊娠晚期至产后改善）。（3）知觉压力轨迹：三类别最优（AIC=8867.63，BIC=8920.69，熵0.70，avePP 0.83~0.92），为低水平稳定型31.89%、中度上升型16.54%、高水平稳定型51.57%。（4）睡眠质量轨迹：三类别最优（AIC=5801.44，BIC=5854.50，熵0.75，avePP 0.87~0.90），为良好稳定型50.00%（PSQI<5）、轻度恶化型38.58%（PSQI<8）、持续不良型11.42%（PSQI≥8）。（5）心理灵活性轨迹：两类别最优（AIC=10676.67，BIC=10715.58，熵0.70），为持续下降型57.87%（基线CompACT<55）与高水平稳定型42.13%（CompACT>60）。（6）焦虑轨迹：两类别最优（AIC=6357.32，BIC=6436.23，熵0.90），为低水平稳定型93.70%（GAD-7<5）与中度焦虑型6.30%（自基线中度升高、妊娠晚期达峰、产后回落但维持中度）。（7）产科病史与轨迹归属的关联：以低水平稳定型抑郁为参照，1次流产者轻度稳定型OR=1.99（95%CI 1.09~3.66，P=0.026），中度上升型OR=2.68（P=0.055，未达显著）；≥2次流产者轻度稳定型OR=5.14（95%CI 1.79~14.78，P=0.002）、中度上升型OR=19.12（95%CI 5.26~69.44，P<0.001），且关联随流产次数增加而增强；分娩次数与抑郁轨迹无显著关联。以低水平稳定型压力为参照，1次流产者中度上升型OR=2.54（95%CI 1.06~6.06，P=0.035）、高水平稳定型OR=2.16（95%CI 1.09~4.27，P=0.027），≥2次流产者无显著关联；分娩次数无显著关联（校正后OR均<1）。以良好稳定型睡眠为参照，1次流产者轻度恶化型OR=2.03（P=0.022）、≥2次者OR=3.06（P=0.009）；≥2次流产者持续不良型OR=5.51（95%CI 1.73~17.59，P=0.004），1次流产者无显著关联；分娩次数无显著关联。二分类Logistic回归显示，相较无流产史者，1次流产者心理灵活性持续下降型OR=2.44（P=0.004）、≥2次者OR=2.61（P=0.019）；1次流产者中度焦虑OR=4.18（95%CI 1.23~20.95，P=0.034），≥2次者OR=2.14（P=0.383）不显著；分娩次数与心理灵活性及焦虑均无显著关联。
**讨论与结论**讨论部分指出，本研究首次在统一轨迹框架内同时刻画从妊娠13周至产后24周五个相互关联心理维度的纵向轨迹，并链接基线生育史。研究发现五个维度均存在显著异质性，各维度识别出2~3条轨迹，证实总体平均趋势掩盖了具临床意义的亚组；既往流产次数与抑郁症状、睡眠质量及心理灵活性的不良轨迹呈剂量依赖关联，≥2次流产者更易出现严重抑郁、睡眠质量差及心理灵活性下降，1次流产亦与知觉压力升高及孕期焦虑增加相关，而分娩次数与任何轨迹均无显著关联。作者认为，抑郁三轨迹与加拿大、挪威及中国队列研究报道相似，均为低症状人群占主导、高危亚组较小；Yu等发现过半围产期抑郁筛查阳性者首次阳性出现在妊娠早期，与本研究高危类别在13周即达中度症状相呼应，支持抑郁筛查应始于早孕期。流产的剂量依赖关联提示累积妊娠丢失并非短暂适应反应，而是塑造整个围产期适应过程的持续易感性；心理灵活性持续下降可能反映反复妊娠丢失促成经验性回避与认知融合，使行为模式随妊娠进展逐渐收窄。睡眠方面，≥2次流产者更易出现持续不良睡眠，与晚期妊娠睡眠差预测产后持续睡眠问题及围产期睡眠与情绪障碍相关的证据一致；压力方面仅1次流产显著，更高次数不显著，作者解释为≥2次流产亚组样本量极小导致检验效能受限，或部分女性形成适应性应对；焦虑方面中度轨迹呈倒U形，妊娠晚期达峰与分娩临近时对分娩及胎儿健康的担忧升级一致，产后下降提示活产后症状部分缓解；分娩次数在各域均无关联与既有混合产次文献相符，提示累积丢失史在该人群中比分娩次数本身具有更大预后权重。临床转化提出三点：首次产检时利用低成本、常规收集的流产次数标记高风险女性，≥2次者尤需关注；高危抑郁类别在13周已有中度症状，筛查应自早孕期开始并贯穿孕期至产后重复进行；心理灵活性下降是可干预靶点，以心理灵活性为直接靶标的接纳与承诺疗法（ACT）在围产期人群中具可行性与初步疗效，可能尤其适合反复妊娠丢失者，且支持应延伸至产后并纳入睡眠与压力管理成分。研究优势为8次重复测评的前瞻性设计、五维度统一轨迹建模及经验证的中文量表；局限性包括单中心设计与样本量导致小类别（如6.30%中度焦虑类）估计精度不足及产后随访末期样本流失致置信区间较宽、结局依赖自评而非临床诊断访谈、未区分自然流产与人工流产、不能排除未测量因素的残余混杂、随访止于产后24周而轨迹可能在产后第一年继续演变、部分模型熵值中等（0.70~0.75）提示分类存在一定不确定性。结论：围产期心理适应在五个维度上存在差异；反复流产是孕妇自妊娠早期至产后早期抑郁症状加重、睡眠质量下降及心理灵活性降低的强剂量依赖预测因素。在首次产前检查时常规评估流产史是一项实用且低成本的策略，有助于早期识别可能受益于强化心理监测与针对性干预的孕妇。
