《Frontiers in Endocrinology》：Trigger-day progesterone-to-mature-oocyte ratio, cycle-level blastocyst yield, and recorded embryo-transfer outcomes: a retrospective cohort study
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## 三、摘要翻译
**背景**：孕酮与中期Ⅱ（MII）卵母细胞比值（P/MII）将触发日孕酮与取卵后成熟卵母细胞计数结合起来。其相关性可能反映卵巢反应与胚胎分配。
**方法**：本回顾性队列纳入7,778个体外受精/卵胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）
## 三、摘要翻译
**背景**：孕酮与中期Ⅱ（MII）卵母细胞比值（P/MII）将触发日孕酮与取卵后成熟卵母细胞计数结合起来。其相关性可能反映卵巢反应与胚胎分配。
**方法**：本回顾性队列纳入7,778个体外受精/卵胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）周期记录。既有妊娠分析使用4,273条移植阳性记录。一项关联的临床与实验室源数据导出使事后分析成为可能，分析利用了记录的延展培养计数、取卵顺序、移植日期、解冻记录及源标识符分组。
**结果**：原始的高P/MII与低P/MII相比，每记录2原核（2PN）受精卵的囊胚率比为0.796（95% CI 0.762–0.831）。在同样的5,821条培养阳性记录中，以2PN为分母的校正率比为0.934（0.902–0.968），以记录培养数为分母的校正率比为0.974（0.945–1.005；P = 0.101）。连续培养计数的关联仍然很小（aRR 0.993，每0.01，0.989–0.997）。源数据记录了6,148次首次取卵和1,630次后续取卵。在3,526条无解冻证据、日期一致的首次取卵记录中，纳入孕酮与MII后的比值项与临床妊娠标记相关（aOR 0.952，0.919–0.986；P = 0.006），但对活产标记不确定（0.968，0.935–1.002；P = 0.067）。按源标识符分组的活产受试者工作特征曲线下面积（AUC）为：含各组分0.623，含P/MII 0.623，含三者0.624。
**结论**：记录的关联取决于培养人群、分母和结局。增量临床实用性未获证实。这些数据不支持生理性比值机制，也不支持用于触发日或全胚胎冷冻决策的临床切点。
## 四、论文主体解读
**研究背景**：在IVF/ICSI的控制性卵巢刺激中，促排卵旨在获得一批成熟卵母细胞，但同时产生超生理水平的类固醇暴露，循环孕酮可能在晚卵泡期、即最终成熟触发前升高。触发日孕酮升高是否损害新鲜胚胎移植后的结局尚存争议：早期研究未发现其与妊娠的明确关系，而大型队列及一项纳入逾60,000周期的荟萃分析则显示较高浓度与新鲜移植后妊娠概率降低相关；后续证据提示二者关系更为复杂，低浓度与高浓度均可能与活产率降低有关，关联幅度可能随卵巢反应而变化，多囊卵巢综合征（PCOS）人群的发现亦不一致。子宫内膜成熟提前及随之产生的胚胎—内膜不同步是主要推测机制。既往研究以孕酮浓度除以卵泡数、获卵数或MII卵母细胞数构建孕酮/卵泡指数与P/MII等指标。这些计算描述的是孕酮相对于某种卵巢反应度量的关系，并未建立反映内膜孕酮暴露或容受性的生理指标。特别地，P/MII是孕酮浓度与成熟卵母细胞数的确定性函数，其分母本身即与IVF结局相关；比值与某一结局相关并不能证明其提供了超越各组分的信息或存在独立的激素效应。因此，研究人员在单中心回顾性队列中评估P/MII是否与每记录2PN受精卵的周期水平记录囊胚产出、优质第3天胚胎产出以及移植阳性记录中的记录妊娠结局相关，并评估该比值在分别及同时考虑孕酮浓度与MII计数之外是否提供额外信息。内部推导的变点及按数据库记录的卵巢反应标签进行的比较为探索性分析。该研究旨在估计记录治疗数据中的关联，而非确立生物学机制、特定培养的囊胚形成率、改变比值的因果效应或可临床操作的阈值。
**主要技术方法**：研究为单中心回顾性队列，纳入2020年8月1日至2024年12月31日于柳州市医院/广州妇女儿童医疗中心生殖医学中心接受辅助生殖技术（ART）治疗的记录周期；扩展的临床与实验室源数据导出含15,436个ART周期键，与全部7,778条分析记录一一对应，其中6,647个不同源标识符（标注为总数）值，913个标识符组含多个分析周期，源标识符仅作为观察到的分组标签使用。研究按STROBE声明报告。暴露P/MII为触发日血清孕酮浓度（ng/ml）除以取卵后记录的MII卵母细胞数。结局为记录囊胚数与优质第3天胚胎数，原始分析以每记录2PN受精卵的周期水平记录囊胚产出为主要胚胎学终点，扩展源提供每周期记录延展培养数作为事后敏感性分析的分母。妊娠终点为既有植入、临床妊娠、流产与活产记录标记。卵巢反应标签于咨询时按互斥临床数据库类别分配为正常卵巢反应（NOR）、PCOS或卵巢低反应（POR），PCOS依据修订的鹿特丹共识。统计分析采用分段（折线）Poisson回归及轮廓似然估计变点，胚胎学关联用带对数连接、以记录2PN计数对数为偏移量及Huber–White三明治方差的Poisson率回归估计率比（RR），妊娠分析用logistic模型估计比值比（OR），并通过倾向评分重叠加权、交叉验证AUC、Brier评分、校准与决策曲线及1,000次非参数bootstrap等评估。
**研究结果**：
*研究人群*：分析队列含7,778个周期，按探索性变点分为低P/MII 5,408例与高P/MII 2,370例；共获卵98,558枚，含MII卵母细胞85,956枚、记录2PN受精卵60,309枚、囊胚33,360枚。原始移植阳性分析含4,273条记录（低组3,036、高组1,237），其中植入阳性2,415条、临床妊娠2,367条、活产标记2,016条，331例临床妊娠标记流产。高P/MII组女性年龄较大，AMH与AFC较低，基础FSH较高，获卵数、MII数及2PN数较少；两组触发日孕酮中位数分别为0.42与0.50 ng/ml（P<0.001），MII计数中位数分别为12与5（P<0.001），不孕指征与刺激方案亦差异显著。
*粗胚胎学与妊娠结局*：未校正分析显示，P/MII >0.0711的周期每获卵的2PN产出（57.8% vs 61.9%）、每记录2PN受精卵的囊胚数（39.9% vs 58.3%）、优质第3天胚胎率（48.2% vs 49.6%）及优质囊胚产出（15.7% vs 25.1%）均低于P/MII ≤0.0711者，可用第3天胚胎比例相近（90.1% vs 90.0%）。移植阳性记录中，高P/MII与较少的植入阳性周期（44.4% vs 61.5%）、临床妊娠（43.1% vs 60.4%）及活产（36.6% vs 51.5%）相关，临床妊娠中流产比例相近（14.1% vs 14.0%）。
*校正后关联*：多变量校正后，P/MII >0.0711仍与每记录2PN受精卵较少囊胚相关（aRR 0.796，95% CI 0.762–0.831，P<0.001），并与优质第3天胚胎率轻度降低相关（aRR 0.959，0.924–0.995，P = 0.03）；连续建模时，每增加0.01单位与较少囊胚（aRR 0.962，0.957–0.967）及较低优质第3天胚胎率（aRR 0.992，0.988–0.996）相关。移植阳性记录中，高P/MII与植入阳性周期（aOR 0.693，0.591–0.814）、临床妊娠标记（aOR 0.694，0.591–0.815）及活产标记（aOR 0.796，0.676–0.936，P = 0.006）的较低几率相关，与流产标记无明确关联（aOR 0.758，0.547–1.050，P = 0.096）。
*组分分析与预测性能*：组分比较显示，对记录囊胚产出，单用孕酮的aRR为每0.1 ng/ml 0.997（0.993–1.000，P = 0.074），MII计数的aRR为每枚卵母细胞1.026（1.020–1.033，P<0.001），同时纳入两组分后比值仍呈负相关（aRR 0.920，每0.01，0.910–0.931，P<0.001）。对活产，单用P/MII的aOR为每0.01 0.977（0.958–0.995，P = 0.015），纳入孕酮与MII后比值估计为0.988（0.961–1.015，P = 0.368）；单用孕酮aOR为每0.1 ng/ml 0.970（0.937–1.004，P = 0.079），MII的aOR为每枚1.046（1.003–1.091，P = 0.034）。减少校正模型产生强于主要条件模型的分类关联（临床妊娠OR 0.641 vs 0.694，活产0.735 vs 0.796）。五折折外比较中，临床妊娠AUC在基础模型为0.602，加入孕酮与MII后为0.615，加入P/MII后为0.615，加入三者后为0.616；活产相应AUC为0.618、0.624、0.624与0.625，Brier评分、校准与决策曲线差异均小，未证实比值具有超越其组分的增量预后价值。
*按卵巢反应表型的关联*：P/MII >0.0711与每记录2PN受精卵囊胚的负相关在各数据库记录卵巢反应标签中均存在，但幅度不同（交互P<0.001）：卵巢低反应者最强（aRR 0.667，0.571–0.778），正常反应者次之（aRR 0.847，0.810–0.886），PCOS女性为0.877（0.774–0.994）；优质第3天胚胎率未见效应修饰（交互P = 0.43）。校正后临床妊娠与活产的未校正交互P值分别为0.062与0.078，校正敏感性交互P值分别为0.263与0.310，不支持表型特异的妊娠结局结论；植入阳性的未校正全局交互P值为0.026。
*敏感性分析与移植选择*：按方案分层，记录囊胚产出的aRR在激动剂周期为0.831（0.787–0.877）、拮抗剂周期为0.749（0.691–0.812）；减少校正的活产aOR分别为0.702（0.573–0.861）与0.815（0.629–1.056）。胚胎学队列中实测暴露组重叠广泛（7,775例完整病例中7,754例位于经验共同支持域内），重叠加权记录囊胚RR为0.836（0.788–0.887）。移植阳性比例在低组与高组分别为56.1%与52.2%，且随方案而异：激动剂2,821/4,349、拮抗剂1,400/2,672、其他52/230，而527个PPCOS编码周期中为0/527，该类别未向妊娠模型贡献记录。排除第3天移植周期后（aRR 0.861，0.824–0.900）及减去记录的第3天移植胚胎后（aRR 0.858，0.825–0.892），记录囊胚关联持续存在；孕酮边界敏感性分析结果基本不变。登记关联完整（7,778/7,778），额外校正受精方式后主要关联基本不变，负相关见于常规IVF（aRR 0.779，0.738–0.821）与ICSI类周期（aRR 0.845，0.786–0.908），幅度随方式而异（交互P = 0.003），临床妊娠与活产未检出交互（P = 0.972与0.935）。3,505条无移植记录中3,500条有链接原因，常见原因为OHSS高风险（1,409例）、PGT检测（602例）、疾病或个人原因（398例）、输卵管积水（318例）及PGT待检（207例），37条无可移植胚胎。
*源数据关联的事后敏感性分析*：5,821条培养阳性记录中，记录囊胚/培养总数在低组为29,433/46,428（63.4%）、高组为3,927/6,529（60.1%）；在同一人群上，高对低的校正率比以2PN为偏移量为0.934（0.902–0.968，P<0.001），以培养计数为偏移量为0.974（0.945–1.005，P = 0.101）；连续培养计数率比为每0.01增加0.993（0.989–0.997，P<0.001）。4,960条无解冻证据的首次取卵培养记录中，分类与连续估计分别为0.973（0.940–1.006，P = 0.108）与0.993（0.989–0.997，P<0.001），即分类比较变为不确定而连续关联仍很小。源数据限定的移植分析含4,258条无解冻证据记录，其中3,526条为记录首次取卵；同时纳入P与MII后，首次取卵子集中比值项与临床妊娠标记相关（aOR 0.952，每0.01，0.919–0.986，P = 0.006），对活产标记不确定（0.968，0.935–1.002，P = 0.067）；完整无解冻子集的相应估计为0.973（0.946–1.001，P = 0.059）与0.990（0.963–1.018，P = 0.494）。按原始4,273条移植队列中3,912个不同源标识符分组，组分校正后的比值估计对临床妊娠为0.971（0.945–0.997，P = 0.030）、对活产为0.988（0.961–1.015，P = 0.367）；分组折活产AUC为Base+P+MII 0.6232、Base+P/MII 0.6228、联合模型0.6243，每折内无源标识符同时出现在训练集与测试集。
*探索性P/MII变点*：分段Poisson回归识别出探索性变点为每MII卵母细胞0.0711 ng/ml（95%轮廓似然CI 0.0541–0.0861），保留精确值仅为重现所报告的分类分析，并不定义临床阈值；1,000次bootstrap重抽样中变点中位数为0.071，2.5–97.5百分位为0.055–0.086，全样本重建估计为0.0687，结果描述约0.07附近的内稳定性，而非外部效度或四位小数的临床精度。
**讨论部分总结**：在7,778条IVF/ICSI周期记录的单中心队列中，较高P/MII与较低的每记录2PN受精卵周期水平记录囊胚产出及优质第3天胚胎产出的轻度降低相关；移植阳性记录中，较高P/MII与植入阳性周期、临床妊娠及活产标记的较低几率相关，与临床妊娠标记中的流产标记无明确关联。讨论强调这些发现需加限定：同时纳入孕酮与MII计数后活产关联不复存在，预测比较未证实超越组分的增量价值；胚胎学关联随数据库记录的卵巢反应标签而异，但校正交互检验不支持临床妊娠或活产的 phenotype 特异结论；0.0711仅为分析可重复性保留，并非经验证的临床切点。比值对其分母的依赖是解读核心：两组触发日孕酮中位数仅0.42与0.50 ng/ml之差，而MII计数中位数为12与5，故组间差异同时包含孕酮浓度与卵巢反应的显著不同；由于P/MII是其组分的确定性函数，将其加入组分模型引入的是特定非线性函数而非可独立操作的激素暴露。预测比较支持克制的临床解读：分组标识符分析中临床妊娠AUC 0.604–0.619、活产0.617–0.624，微小描述性差异缺乏配对不确定性估计，不确立优效性或临床有用性；无PPCOS编码记录有阳性移植计数，故妊娠模型不能外推至该类别或全取卵新鲜移植策略，研究结果不支持以P/MII用于触发日决策、全胚胎冷冻规则或个体临床咨询。P/MII是派生的统计量而非实测激素暴露：孕酮于触发日测定，而成熟卵母细胞计数与比值在取卵后才可得，除以MII计数并未建立内膜暴露或容受性的生理度量；关于绝对孕酮与内膜改变、循环孕酮与妊娠结局或卵泡液类固醇浓度与受精的证据涉及与本比值不同的暴露，不能验证比值特异机制。探索性变点应与既往报道的异质阈值一并考虑：Singh等报告687个新鲜长方案IVF/ICSI周期中以ROC方法获得的孕酮/卵母细胞阈值0.15；Simon等在960例重组FSH/GnRH拮抗剂刺激后首次新鲜ICSI移植中观察到最高PMOI类别（≥0.167 ng/ml每成熟卵母细胞）植入与活产率较低；Sun等在1,239个固定GnRH拮抗剂方案新鲜IVF/ICSI周期中以ROC/Youden分析报告PMOI 0.063；Huang等在3,566个卵巢反应正常的新鲜ICSI周期中以平滑曲线/两段式建模报告拐点0.367。人群、刺激方案、检测方法、分母确定方式、终点及阈值选择方法的差异限制了直接比较，分段终点为记录囊胚产出而非妊娠，故数值接近既往阈值不构成验证。囊胚终点强烈依赖观察到的培养路径：原始2PN分母涵盖卵裂期移植与冷冻，将胚胎发育与胚胎分配混在一起；在扩展源中，低P/MII周期有4,734/5,408、高P/MII周期有1,087/2,370记录到阳性培养计数，其记录囊胚/培养总数分别为63.4%与60.1%；同一培养阳性人群中，分母由记录2PN改为记录培养计数时分类校正关联减弱，而小的连续关联仍存在，无解冻证据的首次取卵培养分析呈相似模式，支持培养人群与分母选择的重要作用，但并不证明全部关联为数学性质或胚胎发育潜能不受影响。优势包括大周期水平队列、与扩展源字段的完整链接、同人群的胚胎学与临床结局、单一孕酮检测、连续与分类建模、轮廓似然估计变点及跨卵巢反应标签的正式交互检验，Poisson率回归用于估计率比而非比值比。局限包括回顾性单中心设计、异质刺激方案与指征带来的残余及未测混杂、无法获得药物层面细节以将高孕激素源类别归为标准PPOS方案、妊娠模型仅在选定治疗记录条件下估计关联而非因果效应、变点在同队列中推导且非经验证阈值、未进行灵活非线性组分比较与配对不确定性估计及外部验证；囊胚终点受胚胎来源限制，记录培养分母虽优于原始2PN分母但未建立2PN特异的生物学囊胚形成率，单个培养胚胎与囊胚未与pronuclear或取卵来源链接，全部173条囊胚数超过2PN数的记录与其记录培养计数相容，全部22条负第3天减除记录培养计数为零，提示减除无法可靠重建培养分配；完整培养阳性人群含132条解冻阳性记录；受精方式间MII确定方式差异、未测实验室或精子因素及孕酮边界值替换亦具相关性；妊娠分析限于4,273条移植阳性记录，3,505条无移植记录遵循异质临床路径，527条高孕激素标签记录无一阳性移植计数，15条记录同时含解冻证据，8个取消标记与移植计数冲突，原始队列含后续取卵与重复源标识符；既有结局标记被保留而非重新裁定，超声或孕龄信息不完整限制临床标准验证，149条流产记录缺失流产周数、2条记录流产周数≥24周及749条活产记录缺失分娩孕龄意味着预期临床定义未对所有标记验证，结局错分可能影响估计；序贯纳排与子宫/宫腔排除无法重建，表型确定不完整，累积活产、后续冻融移植结局、新生儿结局及机制生物标志物不可得。
**研究结论翻译**：在该回顾性队列中，P/MII与记录的胚胎产出及选定的妊娠结局标记相关，但其幅度与证据随培养人群、分母及结局而异。记录的培养分类关联不确定，而小的连续关联仍存在。临床妊娠关联在部分组分校正敏感性分析中持续存在；增量临床实用性及独立的生理性比值效应未获证实。P/MII于取卵后计算，并非内膜孕酮暴露的直接度量。研究结果不支持临床切点、触发日决策标志物或全胚胎冷冻规则。未来研究应以胚胎层面来源、临床裁定的终点、灵活组分建模及独立验证来评估可比的治疗人群。
