《Frontiers in Psychiatry》：Conceptualisation of restrictive repetitive behaviours across autism and orthorexia nervosa
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健康食品强迫症（Orthorexia Nervosa，ON）目前虽未被界定为正式诊断，却已普遍被视为一种新兴进食障碍。它以严格遵循“纯粹”饮食为特征，这种饮食方式日益过度，可导致营养缺乏、心理痛苦及日常功能受损。ON中的限制性进食行为与孤独症中所见的限制性
健康食品强迫症（Orthorexia Nervosa，ON）目前虽未被界定为正式诊断，却已普遍被视为一种新兴进食障碍。它以严格遵循“纯粹”饮食为特征，这种饮食方式日益过度，可导致营养缺乏、心理痛苦及日常功能受损。ON中的限制性进食行为与孤独症中所见的限制性重复行为（Restricted Repetitive Behaviours，RRBs）存在重叠，但ON与孤独症之间的概念关系仍未被充分探讨。本观点性文章综合现有文献，探究RRBs在ON与孤独症中潜在的重叠与分化机制。研究强调，不确定耐受不良（Intolerance for Uncertainty，IU）可能是导致ON与孤独症中均可见的RRBs的共享机制，而认知不灵活（Cognitive Inflexibility）与完美主义（Perfectionism）则可能在机制层面区分这两种状况。研究人员认为，孤独症的RRBs反映神经发育性差异，而健康食品强迫的RRBs可能受以评价性信念为中心的认知影响。研究人员提出一个概念模型，勾勒认知、情感与功能因素如何相互作用以产生并维持RRBs。厘清这些差异对于支持临床工作者恰当考虑ON与孤独症中RRBs的驱动因素与机制十分重要，进而有助于准确的诊断、个案概念化（formulation）与治疗。
## 论文主体解读
**研究背景与问题提出**
健康食品强迫症（Orthorexia Nervosa，ON）被广泛视为一种新兴进食障碍，其核心特征是对健康与“纯粹”饮食的强迫性关注与严格遵循。尽管ON尚未被纳入DSM与ICD分类体系，但健康食品强迫倾向与营养不良、社会功能受损及生活质量下降等负性结局相关。定性研究显示，重复与限制模式是ON表现的典型特征，如个体报告“我总是坚持吃同样的东西”“我不尝试新事物”。ON个体会强迫性地检查配料、极端遵循健康饮食，并在“安全食物”不可获得时产生痛苦，进而导致体重下降与身体意象困难。这些限制性行为特征与孤独症中观察到的限制性重复行为（Restricted Repetitive Behaviours，RRBs）高度相似。孤独症是一种以思维、沟通与行为差异为特征的神经发育状况，RRBs为其核心特征之一，具有支持感觉调节、表达特定兴趣及维持可预测性的功能，且表现出高度异质性。已有研究表明，孤独症个体罹患进食障碍的风险显著升高，近期结果提示23%的厌食症（Anorexia Nervosa，AN）诊断者同时为孤独症患者。一种解释聚焦于RRBs，认为其对常规的需求、围绕食物的特定规则及感觉敏感性均加剧了进食障碍风险。然而，尽管存在行为层面的平行现象，孤独症与ON之间的概念化关系尚未被系统考察，这构成了本研究的出发点。
**研究目的与总体思路**
本观点性文章旨在综合现有文献，勾勒RRBs、孤独症与ON之间关系的潜在概念化路径。研究人员并不假定两者的RRBs等同，而是力图界定其在机制上何处重叠、何处分化，重点考察不确定耐受不良（Intolerance of Uncertainty，IU）、认知不灵活与完美主义作为RRBs潜在驱动因素的作用，并据此展开跨诊断讨论，说明RRBs在不同状况下产生与维持的不同功能与原因，进而讨论临床意义，主张深化对RRBs的理解有助于评估、诊断、临床概念化及ON治疗的发展。
**主要关键技术方法**
作为观点性文章，本研究采用文献综合与理论建构方法，未涉及原始数据采集或样本队列。其方法学要点包括：基于既有定性与定量文献对ON与孤独症中RRBs的行为表现进行归纳比较；以IU、认知不灵活与完美主义为分析框架，对两状况的机制进行跨诊断剖析；借助AN等相邻进食障碍研究文献弥补ON特异性证据的不足；并在此基础上构建一个区分共享与特异成分、标注证据强度（强证据与初步证据）的概念模型，用以整合认知、情感与功能因素。
**研究结果**
*ON的分类问题*：ON的診断分类仍存争议。核心争论在于，重叠特征是否意味着ON并非独立状况而是既有状况的表现，例如有观点将其视为强迫症（Obsessive-Compulsive Disorder，OCD）的亚型；但一项系统综述发现，健康食品强迫倾向与进食障碍的关联强于与OCD的关联。尽管ON尚未被正式承认，初步证据提示其存在异质性，个体在动机、进食行为与损害程度上各不相同，评估工具亦不统一且效度结果不一。支持将其视为独立进食状况的依据来自临床经验：国际临床工作者对ON诊断标准高度一致，提示其可由一组独特的诊断标准界定，包括对健康营养的强迫性或病理性关注、不遵守自我设定营养规则后的情绪后果，以及相关生活领域的社会心理损害、营养不良与体重下降。作者据此将ON视为潜在独立的进食障碍，并在缺乏ON特异性证据处借鉴其他进食障碍研究。
*RRBs的机制*：孤独症的RRBs由认知、情感与神经生物学等多域机制交互支撑，而ON机制研究极为有限，但初步研究提示类似的僵化认知风格可能促成ON中的限制模式。
*不确定耐受不良与焦虑*：IU是一种认知偏差，陌生或模糊刺激会引发痛苦，常通过反复检查、过度计划与回避新情境表现出来，并由反刍与灾难化维持，与焦虑强相关，被视为跨诊断特征。在孤独症中，IU是据信支撑RRBs的核心认知机制，与“坚持同一性”亚型相关；一项系统综述发现IU与RRBs、IU与焦虑、RRBs与焦虑之间均显著正相关，与South与Rodgers模型一致，该模型将IU置于预测孤独症焦虑的所有感觉、情绪与认知因素的中介位置，并指出IU到RRBs的单向路径及RRBs与焦虑的双向关系。ON中IU研究有限，但定性研究提示其RRBs反映对不确定性的焦虑驱动反应及管理强烈情绪体验的策略，个体描述对同一性的依赖以及限制性饮食被违反时的痛苦反应。Giles等人进一步发现IU、孤独症特质与健康食品强迫倾向之间存在强关联，中介分析提示IU是连接孤独症特质与健康食品强迫倾向的关键路径，支持IU作为跨诊断的核心机制。
*认知不灵活*：认知不灵活指僵化思维模式，表现为难以适应变化及依据新信息更新信念。在孤独症中，它反映特质层面的神经发育性信息加工差异，涉及定势转换、执行功能与预测加工等，作者聚焦于单otropism（Monotropism，单一关注倾向），即注意强烈收窄至一个或少数对象，与DSM-5中“强度异常固定的兴趣”标准相关，可产生“注意隧道”即“心流”或“过度专注”，虽在新环境中带来困难，但定性研究亦显示其积极愉悦的一面。孤独症与ON均表现出对特定兴趣领域的强烈注意固着，但ON的认知不灵活或许不等同于孤独症的单otropism：孤独症的注意收窄随个体兴趣而广泛变化，而ON的僵化认知模式围绕健康饮食这一特定焦点。研究识别出认知不灵活是进食障碍的跨诊断特质并与严重程度强相关，故可能支撑ON的慢性限制；ON相关研究稀少，借鉴AN文献可见AN个体自评认知不灵活程度高，但在认知灵活性测验中表现与健康对照相当，提示ON中的认知不灵活可能源自主观信念并进而影响行为；且AN的僵化认知围绕体重与体型，ON则源于关于食物纯净的信念，故尽管不灵活的主观体验可能共享，驱动ON不灵活的底层认知使其有别于AN与孤独症。
*完美主义的作用*：完美主义可能是较孤独症而言更核心于ON中RRBs出现的机制，被视为一种“人格特质”，即对达成与维持不切实际的高标准赋予极端重要性，以“全或无”思维运作，标准未达成时引发严重情绪痛苦。ON中的完美主义表现为对“完美饮食”的渴望，但其具体内容因人而异并受个体与人际经验塑造，定性研究可见“我从素食转为纯素……之后又无麸质化以进一步‘完善’我的饮食”“我试图通过施加更多规则来更多地掌控”。Novara等人将完美主义作为多维人格特质考察，涵盖完美主义追求（高标准与主动追求完美）与完美主义担忧（对过往错误的反复思虑及对不完美的负性情绪反应），发现健康食品强迫倾向越强，两个维度的完美主义均越高；更新近的结果进一步细化，发现完美主义追求维度是健康食品强迫倾向更强的预测因素。关键的是，完美主义与饮食之间不存在交互作用，提示完美主义先于健康食品强迫认知，而非源自“饮食文化”或社会环境。孤独症中关于失败恐惧与僵化标准等相关概念的研究正在增长，但明确探讨完美主义与RRBs关系的研究有限，多聚焦完美主义作为共病精神状况的中介；在涉及孤独症与进食障碍的研究中，完美主义或被定位为与RRBs无关，或未被作为可能成分加以讨论。这可能是孤独症与ON之间的关键区分，即完美主义或可解释为ON中RRBs的决定性前因，凸显两状况的机制分化；仍需进一步研究孤独症中完美主义及相关概念在RRBs出现中的作用。
*机制整合与RRBs的功能*：两状况的RRBs由相似与分化机制共同产生，但更具临床概念化价值的是其功能差异，作者据此讨论自我调节与自我评价两种功能解释。自我调节指管理思维、行为与情绪的能力。在孤独症中，RRBs发挥自我调节功能，作为应对环境刺激低反应或高反应（受感觉加工差异影响）的适应性应对策略；研究识别出注意、情绪与感觉体验的自我调节是RRBs的核心功能，参与者称RRBs可作为“微小的分心……仅仅是应对当下所发生之事的应对机制”，儿童孤独症中亦见类似模式，教师报告儿童在面对不适或焦虑时会做出RRBs并因此获得安抚。相反，现有研究提示感觉调节并非ON中RRBs的动机，近期研究发现感官吸引力与健康食品强迫倾向呈负相关，但ON中可能的感觉加工差异尚待充分研究。
评价性认知则被提出为ON的路径：评价性认知指对自身信念、行为与属性进行评价的体验。完美主义可能是该发展路径的基础，对完美饮食的渴望及未达成时的负性情绪反应，可能使限制与重复成为“达成完美”并与关于饮食的评价性认知保持一致的保护性方法。ON个体报告“我可以就吃一杯冰淇淋之类的，嗯，我对此有点感觉不好”“吃到好的东西时满足感更多，更多是在情绪层面”，显示情绪反应随理想化饮食信念是否达成而变化，体现ON的RRBs是管理不适的行为策略，通过限制与重复进食使行为与既已建立的完美主义理想保持一致，从而减少自我批评、管理相应负性情绪，故ON中RRBs的发展路径为自我评价性。作者同时指出，自我调节与自我评价路径并非互斥：孤独症的RRBs尤其是围绕特殊兴趣者，也可能承载评价性与身份驱动的意义；ON中以RRBs确保可预测性与情绪管理，也可能代表类似孤独症的调节型功能。因此虽功能路径区分具有临床价值，仍须同时考虑调节与评价两种影响，而不应在任一状况中假定确定的功能路径。
作者提出的概念模型（图1）描绘个体差异、认知、情感与功能因素如何共同产生RRBs这一结果：蓝色框代表两状况共享成分，橙色框代表与孤独症关联更强的成分，绿色框代表与ON关联更强的成分；绿色箭头代表有强证据支持的路径，红色箭头代表仅有初步证据的路径。模型虽以焦虑为关键情感因素，但内疚、自豪与羞耻等其他情感因素亦可能参与RRBs的产生与维持。模型提示RRBs是认知与情感因素的行为结果，旨在管理感觉信息、调节情绪反应并维持一致的自我评价信念，进而随时间推移增加对RRBs的依赖以持续应对不确定性、认知不灵活与完美主义思维及其引发的焦虑。作者强调该模型是对ON与孤独症中RRBs路径的 tentative 图示而非确定且穷尽的解释，各成分将以复杂方式交互，其权重因人而异，且尽管区分了强证据与初步证据路径，仍需进一步检验所有关系以确定哪些成分最能可靠预测限制性行为。
**临床意义与讨论**
本文强调应超越RRBs在两状况间的表层相似性而考察机制，因为行为看似可比，其底层机制与功能可能显著不同。关键临床优先事项是全面、个体化的评估与概念化，尤其聚焦识别RRBs在各表现中的功能；基于功能的评估有助于判断RRBs主要服务于感觉、情绪还是评价目的。孤独症中的RRBs可能反映感觉与自我调节过程，ON中则可能与自我评价及关于饮食健康的完美主义信念更紧密相关；但在两状况中，RRBs也可能发挥调节焦虑及其他困难情绪状态的功能，凸显IU与自我调节作为潜在跨诊断干预靶点的相关性，然须依个体需求审慎调整。更重要的是，支撑RRBs的认知过程在两状况间不同，具有干预含义：ON中RRBs可能由可改变的信念系统（如完美主义、理想化饮食规则）驱动，提示认知行为方法的效用；孤独症中认知僵化可能反映神经发育差异，干预或更宜聚焦适应与支持以体现神经包容。对孤独症个体，RRBs可能需要感觉知情（sensory-informed）的便利措施与环境调整而非削减。针对AN，PEACE路径（PEACE pathway）是一种有效的循证照护模式，具神经肯定性（neuroaffirmative），顾及孤独症个体需求；未来工作应探究PEACE路径中哪些要素可能有效支持伴ON的孤独症个体。在两群体中，临床工作者都应审慎评估RRBs是适应性还是适应不良，认识到某些行为可能承担重要应对功能；干预应以功能影响与个体神经肯定性目标为导向，而非假定所有RRBs均需修改。总体而言，以概念化为驱动、以人为中心的方法对确保ON与孤独症的准确区分及恰当有效干预至关重要。
**结论翻译**
本观点性文章提供了一个概念性论述，说明认知、情感与功能成分如何整合以在孤独症与ON中产生RRBs。研究人员的工作凸显临床服务需意识到孤独症与ON之间的重叠，并为ON个体提供神经包容性的临床支持。其模型描绘了RRBs如何由两状况间共享与独特机制的组合产生，但仍需实证检验以厘清所提出的路径。总体而言，这一概念化凸显了RRBs的复杂本质，强调需要对复杂行为表现作以功能为核心的解释，这对于进一步支持临床工作者提供恰当的诊断、评估与针对性干预十分必要。
