《Frontiers in Nutrition》：Comparison of three malnutrition assessment criteria for predicting postoperative complications and overall survival in colorectal cancer
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**背景：** 营养不良在结直肠癌患者中高度普遍，并与不良术后结局及生存期缩短相关。然而，常用营养评估工具——PG-SGA、ESPEN和GLIM标准——的预测性能比较尚不明确。**方法：** 研究回顾性纳入1,258例行结直肠癌根治术的患者，并同时采用PG-S
**背景：** 营养不良在结直肠癌患者中高度普遍，并与不良术后结局及生存期缩短相关。然而，常用营养评估工具——PG-SGA、ESPEN和GLIM标准——的预测性能比较尚不明确。**方法：** 研究回顾性纳入1,258例行结直肠癌根治术的患者，并同时采用PG-SGA、ESPEN和GLIM标准诊断营养不良。三种工具间的一致性采用Cohen's kappa系数评估；应用多因素logistic回归、探索性随机森林分析及Cox比例风险模型。针对logistic回归模型，进行ROC曲线分析及基于DeLong检验的两两AUC比较；针对Cox模型，进行基于Bootstrap的C-index比较。作为事后敏感性分析，对GLIM标准实施倾向性评分匹配（PSM），以探索GLIM定义的营养不良与临床结局之间的关联。**结果：** PG-SGA、ESPEN和GLIM定义的营养不良患病率分别为24.7%、15.7%和29.9%，两两一致性介于中等至较强之间。三种标准均为术后并发症的独立危险因素，其中GLIM的比值比（OR）最高（OR = 1.869，p < 0.001）。AUC比较进一步显示，纳入GLIM的模型获得的AUC数值最高（0.781），显著高于基于ESPEN的模型（p = 0.023），而GLIM与PG-SGA之间差异无统计学意义（p = 0.172）。对于总生存期（OS），PG-SGA（HR = 1.364，p = 0.014）和GLIM（HR = 1.415，p = 0.004）为独立预后因素，而ESPEN则未达到统计学显著（p = 0.129）。Bootstrap C-index比较显示，基于GLIM的模型较基于PG-SGA和ESPEN的模型均提供了适度更优的预后区分度（两者p < 0.05），但C-index的绝对改善幅度较小（约0.015）。PSM平衡基线特征后，GLIM定义的营养不良仍与术后住院时间延长、并发症发生率升高及5年总生存率降低显著相关。**结论：** 三种营养不良诊断标准不可互换。对于术后并发症，GLIM较ESPEN表现出更优的区分能力，但与PG-SGA相当；对于长期OS，GLIM较PG-SGA和ESPEN均提供适度更优的预后区分度，尽管绝对改善幅度较小。这些发现支持GLIM在围手术期营养风险评估中的潜在临床价值，但这些相对较小的性能差异的临床意义仍需进一步验证。
**论文解读：三种营养不良评估标准在结直肠癌围手术期及预后预测中的比较研究**
**一、研究背景与目的**
结直肠癌位居全球常见恶性肿瘤第三位，亦是癌症相关死亡的第二大原因，其全球疾病负担持续上升。外科根治性切除仍是治愈性治疗的核心手段，尽管手术技术和围手术期管理已显著改善近期结局，但术后并发症和远期生存仍是临床面临的重大挑战。
营养不良在结直肠癌患者中高度普遍，其成因涉及肿瘤诱导的高代谢状态、系统性炎症反应、摄入减少及胃肠道功能紊乱等多重因素。营养不良会损害免疫功能、削弱伤口愈合能力并降低生理储备，从而增加术后并发症风险和缩短生存期。目前临床常用的三种营养评估工具，即患者主观整体评估（PG-SGA）、欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）标准和全球领导人营养不良倡议（GLIM）标准，在诊断框架和阈值定义上存在显著差异，但三者之间的诊断一致性及其对结直肠癌患者临床结局的预测性能比较，此前尚缺乏系统评估。基于此，研究人员通过回顾性队列分析，比较三种标准在诊断一致性及对术后并发症和总生存期（OS）预测效度方面的差异，旨在为围手术期营养管理提供循证依据。
**二、研究设计与方法概述**
研究人员回顾性纳入2018年1月至2020年3月在某机构行结直肠癌根治术的1,258例患者。纳入标准包括组织病理学确诊的原发结直肠腺癌、接受根治性切除、术前临床资料完整及随访数据完整；排除合并同时性肝转移、急诊手术、复发性结直肠癌及开腹手术病例。研究人员同步采用PG-SGA（评分≥4定义为营养不良）、ESPEN 2015标准及GLIM标准（以NRS-2002筛查后结合表型及病因学标准）进行营养不良诊断。采用Cohen's kappa系数评估两两诊断一致性；通过多因素logistic回归及ROC曲线（DeLong检验）评估术后并发症的预测区分度；采用Cox比例风险模型及Bootstrap C-index比较评估预后区分度；并对GLIM标准进行倾向性评分匹配（PSM）作为事后敏感性分析。GLIM标准中的骨骼肌减少采用术前腹部CT图像在L3椎体下终板层面评估，计算骨骼肌指数（SMI），采用亚洲特异性截断值（男性<40.8 cm2/m2，女性<34.9 cm2/m2）。所有缺失数据采用链式方程多重插补（MI）处理，并在交叉验证中按折分别插补以避免数据泄漏。
**三、主要研究结果**
**3.1 三种营养不良评估标准的诊断一致性**
在全体队列中，PG-SGA、ESPEN和GLIM定义的营养不良患病率分别为24.7%（311例）、15.7%（198例）和29.9%（376例）。两两一致性分析显示，PG-SGA与ESPEN之间的一致性最强（κ = 0.676），ESPEN与GLIM之间为中等至较强（κ = 0.557），PG-SGA与GLIM之间为中等（κ = 0.463）。结果表明三种标准虽存在中等至较强的重叠，但不可互换。
**3.2 术后并发症的单因素分析**
共187例（14.9%）患者发生术后并发症，肺部感染最为常见。单因素分析显示，年龄>65岁、糖尿病、术前贫血、术前低白蛋白血症、ASA III–IV级及手术时间>3小时与并发症风险升高显著相关；三种营养不良标准均与并发症发生率升高显著相关。
**3.3 术后并发症的多因素logistic回归分析**
在调整相同协变量后，三种标准定义的营养不良均为术后并发症的独立危险因素。其中GLIM定义营养不良的比值比最高（OR = 1.869，95% CI：1.346–2.596，p < 0.001），其次为PG-SGA（OR = 1.589，p = 0.008）和ESPEN（OR = 1.569，p = 0.028）。AUC比较显示，纳入GLIM的模型AUC最高（0.781），显著高于ESPEN模型（0.764，p = 0.023），但与PG-SGA模型（0.769）差异无统计学意义（p = 0.172）。10折交叉验证的AUC与表观估计高度一致，表明模型内部效度良好。
**3.4 基于随机森林模型的营养不良指标重要性评估**
探索性随机森林分析显示，糖尿病是预测术后并发症最重要的变量；在三种营养不良指标中，GLIM定义营养不良的重要性最高（Mean Decrease Accuracy：10.9；Mean Decrease Gini：5.3），其次为PG-SGA和ESPEN。该结果与logistic回归总体一致，但属于假设生成性证据。
**3.5 与总生存期相关的单因素分析**
中位随访80个月，279例（22.2%）死亡，5年总生存率为76.1%。单因素Cox分析显示，PG-SGA和GLIM定义的营养不良均为预后不良的显著危险因素（p = 0.008和p = 0.002），而ESPEN未达统计学显著（p = 0.091）。Kaplan–Meier分析验证了上述发现。
**3.6 与总生存期相关的多因素Cox回归分析**
调整协变量后，PG-SGA（HR = 1.364，95% CI：1.065–1.747，p = 0.014）和GLIM（HR = 1.415，95% CI：1.118–1.791，p = 0.004）定义的营养不良均为OS的独立预后因素，而ESPEN未能独立预测OS（HR = 1.251，p = 0.129）。Harrell's C-index显示，GLIM模型（0.744）较PG-SGA模型（0.730）和ESPEN模型（0.729）有统计学上显著的改善，但绝对差异较小（ΔC-index约0.015）。
**3.7 PSM前后的基线特征比较**
匹配前，GLIM营养不良组与无营养不良组在年龄分布、术前贫血、术前低白蛋白血症、NLR、PLR及病理分期方面存在显著差异。采用1:2最近邻匹配（卡钳值0.1）后成功匹配933例（营养不良组311例，非营养不良组622例），所有协变量的标准化均数差均<0.1，表明基线特征达到良好均衡。
**3.8 PSM后GLIM定义营养不良组与非营养不良组的临床结局比较**
匹配后，营养不良组患者术后住院时间显著延长（8.4±2.7天 vs. 7.8±2.1天，p < 0.001），术后并发症发生率显著升高（23.5% vs. 13.0%，p < 0.001）；营养不良组5年总生存率显著较低（72.8% vs. 78.9%，p = 0.032）。在半流质饮食恢复时间、围手术期输血率、院内死亡率及30天再入院率方面，两组间差异无统计学意义。
**四、讨论与结论**
研究人员在讨论部分指出，营养不良患病率的跨研究差异可能源于评估工具阈值不同及研究人群异质性。GLIM标准将骨骼肌减少作为核心表型标准，使其能够识别单纯以体重下降或低BMI未能发现的"隐匿性营养不良"（如肌少性肥胖），这可能是其检测率最高及预后区分度较优的原因。ESPEN标准过度依赖体重和BMI参数，可能漏诊这些患者，这或可解释其在OS预测中未达显著。营养不良增加术后并发症的机制涉及蛋白质缺乏损害组织修复、免疫功能障碍增加感染风险及骨骼肌消耗降低生理储备；营养不良影响远期生存的机制包括抗肿瘤免疫监视受损、炎症驱动的消耗恶性循环及治疗耐受性下降。
研究局限性包括单中心回顾性设计、人群以亚洲患者为主、排除了急诊和开腹手术、仅以全因死亡为终点，以及PSM虽能减少可测量的混杂但无法确证因果关系。
研究结论表明，PG-SGA、ESPEN和GLIM三种标准在识别结直肠癌根治术患者的营养不良时不可互换。对于术后并发症，GLIM的区分能力优于ESPEN但与PG-SGA相当；对于长期总生存期，GLIM较PG-SGA和ESPEN提供适度但统计学显著的更优预后区分度，绝对改善幅度较小。这些发现支持GLIM在结直肠癌围手术期营养风险评估中作为补充工具的潜在临床价值，但相对较小的性能差异的临床意义仍需进一步前瞻性验证。
