术前营养状态与直肠癌术后吻合口漏的关联性研究

《Frontiers in Nutrition》：Association between preoperative nutritional status and anastomotic leakage in patients undergoing rectal cancer surgery

　　

摘要专业翻译 背景： 吻合口漏（anastomotic leakage）是直肠癌术后一种具有重要临床意义的并发症，而术前营养和炎症状态可能与吻合口愈合相关。本研究旨在评估术前营养状态，特别是预后营养指数（prognostic nutritional index, PNI），与接受直肠癌手术患者术后吻合口漏之间的关联。 方法： 本回顾性研究纳入了2023年1月至2025年12月期间连续符合纳入标准的直肠癌手术患者。根据国际直肠癌研究组（International Study Group of Rectal Cancer, ISREC）标准识别术后30天内发生的吻合口漏。术前营养状态主要通过PNI进行评估，同时将营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002, NRS-2002）、血清营养标志物和C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）作为补充指标进行评价。研究人员采用了倾向评分匹配（propensity score matching, PSM）、多变量逻辑回归、未匹配队列分析、序贯调整、亚组分析和受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）分析。 结果： 在2,468例患者中，308例发生吻合口漏。经过1:1 PSM后，分析了308例漏患者和308例无漏患者。漏患者的平均PNI低于无漏患者（43.2±5.1 vs. 46.8±4.9；p<0.001）。PNI每增加1分与调整后的漏出风险降低相关（比值比[OR]，0.898；95%置信区间[CI]，0.861–0.936；p<0.001），在未匹配队列中也观察到相似的估计值（OR，0.904；95% CI，0.882–0.927）。NRS-2002≥3与更高的漏出风险相关（OR，1.72；95% CI，1.12–2.65）。额外调整CRP后，PNI的关联有所减弱但并未消失（OR，0.907；95% CI，0.870–0.945）。最佳PNI截断值为45.5，受试者工作特征曲线下面积为0.646，敏感性为62.7%，特异性为60.8%。 结论： 较低的术前PNI与直肠癌术后吻合口漏的风险增加独立相关。PNI可为多维度的术前风险评估提供一种易于获得的辅助工具，但不应被视为独立的预测因子。

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研究背景与目的

结直肠癌是全球主要的健康负担之一，其中直肠癌常需进行技术要求较高的盆腔手术。尽管全直肠系膜切除、微创技术及围手术期管理不断进步，术后并发症尤其是吻合口漏（anastomotic leakage）仍是临床重大问题。吻合口漏可导致再干预、住院时间延长、康复延迟，甚至影响远期功能和肿瘤学结局。近年来的研究表明，单纯依靠技术因素难以准确预测吻合口漏，宿主相关因素值得更深入研究。

术前营养状态被认为是结直肠手术后短期结局的重要潜在决定因素。直肠癌患者因肿瘤相关的厌食、排便习惯改变、恶病质炎症、肠梗阻及新辅助治疗毒性等，尤其容易出现营养损害。预后营养指数（prognostic nutritional index, PNI）由血清白蛋白和外周血淋巴细胞计数计算得出，是一个反映营养、免疫和炎症状态的复合标志物，近年来受到越来越多的关注。然而，现有证据仍存在异质性，PNI与吻合口漏的关联在经过严格混杂控制后是否仍然一致，以及PNI单独能否提供临床上有用的区分能力，这些问题尚不明确。因此，本研究旨在评估术前营养状态（以PNI为主要暴露）与直肠癌术后吻合口漏之间的关联，同时考察补充性的营养和炎症指标、关联在不同分析方法下的稳健性以及PNI的区分性能。

研究方法概述

本研究为单中心回顾性研究，纳入2023年1月至2025年12月期间在某机构接受直肠癌手术的连续合格患者，最终原始队列包含2,468例患者。研究人员采用1:1倾向评分匹配（propensity score matching, PSM）以减少基线协变量不平衡，匹配变量包括年龄、性别、体重指数（body mass index, BMI）、肿瘤位置、新辅助放化疗、手术方式、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级、糖尿病、保护性造口和肿瘤分期。主要统计方法包括多变量逻辑回归、序贯调整分析、E值分析、受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线分析以及亚组分析。PNI的计算公式为：血清白蛋白（g/L）+5×外周血淋巴细胞计数（×10⁹/L）。

研究结果

3.1 患者筛选与匹配结果

在研究期间，共筛选2,610例患者，排除142例不符合纳入标准的患者后，原始队列包含2,468例患者，其中308例发生术后吻合口漏，2,160例未发生。经过1:1 PSM后，匹配队列包含308例漏患者和308例无漏患者。

3.2 匹配前后的基线特征

匹配前，漏组和无漏组在年龄、BMI、肿瘤位置、手术方式、ASA分级、糖尿病、保护性造口和肿瘤分期等方面存在较大差异（标准化均差[SMD]范围为0.195至0.362）。匹配后，所有预设匹配协变量的SMD均低于0.10（范围0.026至0.063），表明两组间协变量平衡显著改善。

3.3 术前营养和炎症特征

在匹配队列中，漏患者的平均术前PNI显著低于无漏患者（43.2±5.1 vs. 46.8±4.9，p<0.001）。漏组的血清白蛋白、前白蛋白、总蛋白和外周血淋巴细胞计数也较低，而术前贫血更为常见（44.8% vs. 29.9%，p<0.001）。漏患者的术前C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）浓度更高（中位数6.4 mg/L vs. 4.8 mg/L，p<0.001）。营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002, NRS-2002）评分在漏组也更高（中位数2 vs. 1，p<0.001），NRS-2002≥3的比例分别为26.6%和15.6%（p=0.001）。BMI在匹配后两组间无显著差异。

3.4 PNI四分位数与吻合口漏的关联

在原始队列中，随着PNI四分位数的升高，吻合口漏比例从Q1（PNI≤43.1）的19.0%逐渐下降至Q4（PNI≥49.5）的7.1%。以Q4为参照，Q1的调整后漏出风险最高（调整后OR，2.56；95% CI，1.75–3.75；p<0.001），Q2次之（调整后OR，1.83；95% CI，1.24–2.70；p=0.002），而Q3的关联未达到统计学显著性（调整后OR，1.31；95% CI，0.87–1.97；p=0.198）。

3.5 倾向评分匹配队列的多变量分析

在匹配队列中，经多变量调整后，术前PNI每增加1分与吻合口漏风险降低相关（调整后OR，0.898；95% CI，0.861–0.936；p<0.001）。术前贫血与更高的漏出风险相关（调整后OR，1.756；95% CI，1.214–2.540；p=0.003）。肿瘤距肛缘距离每增加1厘米与风险降低相关（调整后OR，0.839；95% CI，0.765–0.921；p<0.001）。较长的手术时间和较大的术中出血量也与漏出相关。保护性造口的创建与较低的漏出风险相关（调整后OR，0.614；95% CI，0.421–0.895；p=0.011），而低位吻合水平与更高的风险相关（调整后OR，1.701；95% CI，1.144–2.529；p=0.009）。糖尿病和新辅助放化疗在该模型中与漏出无显著关联。

3.6 替代术前营养指标的分析

血清白蛋白每增加1 g/L与较低的漏出风险相关（调整后OR，0.877；95% CI，0.828–0.930；p<0.001），前白蛋白每增加10 mg/L也是如此（调整后OR，0.931；95% CI，0.896–0.968；p<0.001）。术前贫血与更高的漏出风险相关（调整后OR，1.798；95% CI，1.246–2.595；p=0.002）。

3.7 PNI的稳健性分析和区分能力

在未匹配的原始队列中，PNI每增加1分的调整后OR为0.904（95% CI，0.882–0.927；p<0.001），与匹配队列的结果相似。序贯调整分析显示，PNI与漏出的关联在所有模型中均保持统计学显著性，即使在额外调整CRP后，关联仍然存在（OR，0.907；95% CI，0.870–0.945；p<0.001）。相应的E值为1.48（广泛调整模型）和1.44（额外调整CRP后）。在原始队列中，术前PNI的ROC曲线下面积为0.646（95% CI，0.611–0.681），最佳截断值为45.5，此时Youden指数最大（0.235），敏感性为62.7%，特异性为60.8%。

3.8 保护性造口和亚组分析

在吻合口水平≤5 cm的患者中，无保护性造口者的漏出率为27.8%，有造口者为20.3%；保护性造口与该亚组中较低的调整后漏出风险相关（调整后OR，0.62；95% CI，0.44–0.87；p=0.006）。在吻合口水平>5 cm的患者中，保护性造口与漏出风险的关联无统计学意义（OR，0.85；95% CI，0.45–1.60；p=0.615）。交互作用检验无统计学显著性（P for interaction=0.447）。PNI与吻合口漏的负向关联在各预设亚组（新辅助放化疗、肿瘤位置、保护性造口、糖尿病和肿瘤分期）中方向一致，所有交互作用检验均无统计学显著性（所有P for interaction>0.05）。

讨论与结论

讨论总结： 本研究对术前营养状态与直肠癌术后吻合口漏的关系进行了临床聚焦评估。研究的优势在于并非孤立地考察PNI，而是将其与NRS-2002、个体营养标志物、CRP、PSM、未匹配队列回归、序贯调整、E值分析和亚组分析相结合进行评估。通过这些互补的方法，较低的术前PNI始终与更高的吻合口漏风险相关联。从临床角度看，PNI的优势在于可通过常规可得的白蛋白和淋巴细胞检测结果计算得出，无需额外检测或专用设备。确定的45.5截断值可为术前风险分层提供实用信号，但其适中的区分性能表明它应被视为辅助工具而非独立预测因子。营养学发现呈现出一致模式：漏患者的PNI、白蛋白、前白蛋白、总蛋白和淋巴细胞计数更低，贫血患病率和NRS-2002评分更高。PNI并非纯粹的营养学指标，白蛋白和淋巴细胞计数均受全身炎症、肿瘤相关代谢变化和免疫状态的影响。CRP的额外调整使PNI估计值从0.895衰减至0.907，表明炎症活动可能参与了PNI所捕捉的关联。围手术期分析还强调了解剖和技术因素的重要性：肿瘤距肛缘距离越远风险越低，低位吻合水平风险越高，较长手术时间和较大术中出血量与漏出相关，术前贫血独立相关，保护性造口在低位吻合患者中与较低风险相关。这些结果与近期多项研究（如Wei等、Shayimu等、Kor等的研究）一致，共同支持PNI作为术前风险评估中易于获取的组成部分，但其适中的独立区分能力表明应结合其他营养、炎症、解剖和围手术期因素综合解读。

研究结论翻译： 较低的术前PNI与接受直肠癌手术患者术后吻合口漏的风险增加独立相关。较低的白蛋白和前白蛋白水平、术前贫血以及较高的NRS-2002评分显示出一致的关联，而PNI与漏出之间的关联在匹配和未匹配分析、序贯调整、额外CRP调整以及临床亚组中保持一致。较短的肿瘤距肛缘距离、较长的手术时间、较大的术中出血量和低位吻合水平也与更高的漏出风险相关。这些发现支持PNI作为直肠癌手术患者多维度术前风险评估的辅助工具而非独立预测因子的潜在价值。