《Seminars in Vascular Surgery》：Analysis of Outcomes in Dialysis Patients with Chronic Limb Threatening Ischemia – A Challenging Patient Cohort
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摘要目的分析终末期肾病（ESRD）合并慢性肢体威胁性缺血（CLTI）患者血管重建术的预后数据。方法对CLTI合并ESRD患者的预后相关文献进行了检索和汇总。使用PubMed进行检索，采用MeSH术语“终末期肾病”、“ESRD”、“终末期肾脏病”或“ESKD”分别与“肢体威胁性缺血
摘要
目的
分析终末期肾病（ESRD）合并慢性肢体威胁性缺血（CLTI）患者血管重建术的预后数据。
方法
对CLTI合并ESRD患者的预后相关文献进行了检索和汇总。使用PubMed进行检索，采用MeSH术语“终末期肾病”、“ESRD”、“终末期肾脏病”或“ESKD”分别与“肢体威胁性缺血”、“慢性肢体威胁性缺血”、“严重肢体威胁性缺血”或“CLTI”组合。检索限定于过去25年（2001-2026年），共获得48篇文献。从每种检索技术中确定影响力最高的文章。分析的预后指标包括一期和二期通畅率、免于截肢率和死亡率。这些数据与无ESRD的CLTI患者进行了比较。
结果与主要发现
ESRD和CLTI的患病率均呈上升趋势，且两者具有多种共同危险因素。与单纯CLTI患者相比，ESRD合并CLTI患者在多项研究中预后显著较差，包括伤口愈合率、截肢率、短期和长期死亡率均更差。在所有研究中，ESRD-CLTI组的干预类型（开放手术与血管腔内治疗）和术后并发症发生率与对照组相当或更差。已确定非可改变性和可改变性危险因素，ESRD与CLTI之间存在显著重叠，可作为一级预防和未来潜在治疗的指导。
结论
CLTI合并ESRD患者是一个极具挑战性的患者群体，其截肢率和死亡率均高于无肾功能衰竭的CLTI患者。未来诊疗应侧重于早期疾病识别、最佳药物治疗以及选择合适患者进行及时恰当的干预。
引言
本综述旨在分析终末期肾病（ESRD）合并慢性肢体威胁性缺血（CLTI）患者血管重建术的预后数据。
心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）分别是美国致死和致残原因的第一位和第十一位[1,2]。外周动脉疾病（PAD）是CVD的一种亚型，全球约影响2.3亿人。由于人口老龄化以及糖尿病（DM）、高血压（HTN）、血脂异常和CKD等合并症疾病负担的增加，PAD的患病率不断上升[[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]]。PAD由心外动脉系统的粥样硬化性梗阻发展而来，症状源于远端受累肢体灌注不足。PAD的诊断通常基于间歇性跛行、静息性缺血性疼痛或缺血性组织缺失的临床表现。可通过无创影像学检查如踝臂指数、趾臂指数和生理学检测来确认诊断，以量化肢体缺血程度。
PAD中最严重的亚型是慢性肢体威胁性缺血（CLTI）。仅11-20%的PAD患者进展为CLTI，其特点为静息性缺血性疼痛、不愈合创面和/或由客观证实的动脉闭塞性疾病引起的危及生命的感染[[3], [4], [5], [6]]。该病由灌注不足引起，无法满足靶组织的静息代谢需求，从而阻碍伤口愈合并可能发展为坏疽。虽然CLTI的发病率相对较低（每10万名PAD患者中150例），但其严重程度和进展受常见合并症如糖尿病、高血压、血脂异常和终末期肾病（ESRD）的负面影响，这些合并症的存在可导致显著更差的预后[4,6,10]。
例如，糖尿病与PAD发生风险增加2至4倍相关，并与更严重的PAD类型相关[3,4]。糖尿病相关PAD患者的大截肢和小截肢率均较高，在美国70%的非创伤性下肢截肢发生在糖尿病患者中[4]。高血压与PAD发生风险增加1.5至2倍相关。总胆固醇与高密度脂蛋白比值较高与风险增加3.9倍相关[3,4]。新发CLTI患者更可能合并已有的CVD如高血压、动脉粥样硬化性疾病和肾功能衰竭，其中高血压是最常见的危险因素，存在于35-55%的PAD患者中[6,9]。
ESRD是CLTI预后最不利的危险因素之一。ESRD是CKD中最严重的分类，其特征为正常肾功能降低85%至90%（eGFR < 15）[11]。ESRD在非裔美国人、男性和高龄（大于75岁）患者中更为常见。过去二十年间，新发ESRD病例数增加了28%，2023年患病率达到历史新高，美国有831,192例ESRD患者。近20%的CKD患者合并心血管疾病，约40%的心血管疾病患者（包括外周动脉疾病）合并CKD[11]。除临床领域外，该病还具有显著的经济影响，2019年导致373亿美元的医疗保险按服务付费支出，约占医疗保险赔付费用的7%[12]。
众所周知，糖尿病是发展为ESRD的主要危险因素[[11], [12], [13], [14]]。2019年所有新发ESRD病例中47%归因于糖尿病。糖尿病患者中ESRD患病率一直高于普通人群（2023年：每百万美国居民中2214例对比155例）。与糖尿病相关的慢性高血糖导致肾小球高滤过、内皮损伤、晚期糖基化终产物积累以及炎症和纤维化通路的激活，从而引起肾单位丢失和eGFR降低。
章节片段
方法
对CLTI合并ESRD患者的预后相关文献进行了检索和汇总。使用PubMed进行检索，采用MeSH术语“终末期肾病”、“ESRD”、“终末期肾脏病”或“ESKD”分别与“肢体威胁性缺血”、“慢性肢体威胁性缺血”、“严重肢体威胁性缺血”或“CLTI”组合。检索限定于过去25年（2001-2026年），共获得48篇文献（图1）。影响力最高的文章
PAD与ESRD的共存
根据2024年ACC/AHA PAD指南，接受透析的患者中高达45%患有PAD，远超普通人群中PAD的患病率[6]。一项芬兰慢性肾功能衰竭患者的研究发现，非透析依赖性CKD患者中PAD患病率为22.0%，透析患者为30.6%，肾移植受者为14.6%，而对照组仅为1.7%[15]。影响肾功能的晚期糖基化和炎症过程也会加重PAD[[11],
临床建议；未来方向
ESRD对严重肢体缺血患者的管理构成重大挑战。由于严重钙化的血管，常累及胫动脉解剖结构，血管重建术的耐久性较差且常不成功。目前用于处理钙化血管的血管腔内治疗方式通常因血管顺应性差而受限，导致耐久性不佳。血管内碎石术（IVL）等新技术为提高技术成功率提供了新途径
结论
CLTI合并ESRD患者是一个极具挑战性的患者群体，其截肢率和死亡率均高于无肾功能衰竭的CLTI患者。未来诊疗应侧重于早期疾病识别、最佳药物治疗以及选择合适患者进行及时恰当的干预。
视觉摘要
作者贡献/角色
概念化：MB；撰写文章：KQ、JH、KC、BD、PA；批判性修订：MB；图1、图2创作：JH；图3、图4、图5和表I创作：MB
披露与资助声明
所有作者均无财务披露或利益冲突。本工作无任何资助。
AI声明
本稿件撰写过程中未使用生成式人工智能。图2是在“medicalillustrations.app”的协助下创建的。
CRediT作者贡献声明
Khalil Qato：撰写——初稿。Caitlin Kacena：撰写——初稿。Bailey Damore：撰写——初稿。Pranav Akhand：撰写——初稿。Jericho Hallare：撰写——初稿，数据管理。Paula Pinto Rodriguez：数据管理。Matthew Blecha：撰写——审阅与编辑，方法学，数据管理，概念化。
利益冲突声明
作者声明，他们不存在已知的可能影响本文所报告工作的竞争性经济利益或个人关系。
Khalil Qato|Caitlin Kacena|Bailey Damore|Pranav Akhand|Jericho Hallare|Paula Pinto Rodriguez|Matthew Blecha
