《PSYCHO-ONCOLOGY》：Breaking the Silence: A Mixed Methods Analysis Unveiling Barriers to Mental Health Service Use in Breast Cancer Survivors With Clinically Significant Distress
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中文翻译（摘要部分）
背景：与健康对照组相比，乳腺癌幸存者出现心理困扰（包括抑郁、焦虑和创伤后应激（PTS））的风险更高。恐惧癌症复发（FCR）尤为普遍，约50%的乳腺癌幸存者报告存在临床显著的FCR。
目的：这项混合方法研究探讨了乳腺癌幸存者中心理困扰、心理
中文翻译（摘要部分）
背景：与健康对照组相比，乳腺癌幸存者出现心理困扰（包括抑郁、焦虑和创伤后应激（PTS））的风险更高。恐惧癌症复发（FCR）尤为普遍，约50%的乳腺癌幸存者报告存在临床显著的FCR。
目的：这项混合方法研究探讨了乳腺癌幸存者中心理困扰、心理健康服务（MHS）使用情况以及MHS使用障碍之间的关联。
方法：采用序贯解释性混合方法设计，研究人员分析了来自一项随机对照试验（RCT）中384名患有临床显著FCR的早期、治疗后乳腺癌幸存者的基线数据。研究检验了困扰症状与MHS使用之间的关联。随后，研究人员对24名存在心理困扰的乳腺癌幸存者进行了定性访谈，以探讨MHS使用的障碍。
结果：在298名（77.81%）至少有一项临床显著困扰指标的乳腺癌幸存者中，仅有61名（20.47%）报告在过去3个月内使用了MHS。焦虑（p = 0.0030）、抑郁（p = 0.0015）和PTS（p = 0.0387）症状与MHS使用显著相关，而FCR与较少的MHS就诊次数相关。访谈揭示了包括回避应对、经济和后勤挑战、获得及时综合护理的机会有限等障碍，以及改善支持的 suggestions。
结论：少数临床困扰的乳腺癌幸存者使用MHS。焦虑、抑郁和PTS症状可能比FCR更能预测MHS的使用，这可能是由于恐惧的幸存者中存在回避应对。针对回避行为的干预措施，加上基于幸存者意见的护理改善，可能会提高MHS的可及性和效果。
试验注册：NCT05364450
论文解读文章
一、研究背景与问题
全球范围内，近800万女性在过去5年内确诊乳腺癌，使其成为全球最大的癌症幸存者群体。相较于健康人群，这些幸存者在确诊后至少10年内，罹患抑郁、焦虑等心理困扰的风险显著增高。其中，恐惧癌症复发（FCR）是一种普遍且未被满足的需求，约50%的乳腺癌幸存者报告存在临床显著的FCR，严重影响其生活质量、医疗随访行为、人际关系和情绪。尽管临床指南推荐对癌症幸存者的心理困扰采用循证治疗，但许多癌症中心缺乏训练有素的提供者或足够的基础设施来持续实施。更重要的是，尽管幸存者承受着更高的心理困扰，他们使用心理健康服务（MHS）的比例并未高于普通人群，这表明存在严重的利用不足问题。传统认知行为疗法（CBT）和现代接纳与承诺疗法（ACT）在应对FCR方面均显示出疗效。ACT理论认为，心理痛苦会因经验性回避而加剧，而心理灵活性则支持个体即使在痛苦存在的情况下也能从事与价值观一致的行为。鉴于FCR常通过威胁监测、寻求安慰、回避和对不确定性的不耐受等无益的认知和行为过程得以维持，ACT可能特别适合解决回避性应对并促进与价值观一致的行为。然而，在临床显著FCR的乳腺癌幸存者中，心理困扰与MHS使用之间的关联，以及阻碍其寻求帮助的具体障碍，尚未被充分阐明。因此，本研究旨在填补这一空白。
二、研究设计与方法
该研究采用两阶段、混合方法、序贯解释性设计。定量阶段是对一项三臂随机对照试验（RCT；NCT05364450）中384名早期乳腺癌幸存者的基线数据进行二次分析。这些参与者于2021年8月至2023年7月期间从印第安纳大学（IU）西蒙综合癌症中心附属的癌症中心招募，均报告存在临床显著的FCR。研究人员使用多种量表评估心理困扰，包括使用FCR7评估FCR、GAD-7评估焦虑、PHQ-8评估抑郁症状、IES-R评估创伤后应激（PTS），并使用TiC-P评估MHS使用情况，使用CAAQ评估心理不灵活性。统计方法包括描述性统计、Kruskal-Wallis检验、卡方或Fisher精确检验、泊松回归和Spearman相关分析。定性阶段则从RCT样本中有目的地选取了24名在研究期间持续报告两种或以上临床显著困扰且未使用MHS的幸存者，进行了8次虚拟焦点小组访谈，以深入探索MHS使用的障碍和改善建议。
三、主要研究结果
3.1 定量阶段
3.1.1 人口统计学特征：研究样本的平均年龄为56.3岁（SD = 11.2），主要为非西班牙裔白人（81.8%），教育程度较高（71.4%拥有大学学位）。与印第安纳州人口相比，样本的少数族裔比例略高，教育水平也更高。
3.1.2 心理困扰情况：在基线时，280名参与者（74.67%）维持临床显著的FCR。此外，59.16%（n = 226）报告了至少一种其他形式的心理困扰，包括焦虑（22.28%）、抑郁症状（23.32%）和PTS（25.64%）。FCR的严重程度与所有三种困扰指标的统计学显著升高直接相关。
3.1.3 心理健康服务使用情况：在298名（77.81%）至少有一项临床显著困扰评分的幸存者中，只有61名（20.47%）在过去3个月内使用了任何MHS。临床显著的焦虑（p = 0.0030）、抑郁（p = 0.0015）和PTS症状（p = 0.0387）与使用任何MHS的可能性显著相关，但分类的临床显著FCR则不然。然而，连续分析显示，FCR7每增加一分，门诊MHS就诊次数增加3%（exp(β) = 1.03, p = 0.0117），但支持小组就诊次数减少5%（exp(β) = 0.95, p < 0.0001）。
3.1.4 接纳与承诺疗法的组成部分：FCR与更大的癌症相关心理不灵活性（即经验性回避）强相关（ρ = 0.631, p < 0.001），这与ACT模型的理论预期一致。
3.2 定性随访阶段
3.2.1 人口统计学特征：定性样本（N = 24）的平均年龄为52.92岁（SD = 10.81），其中75%为白人，25%为黑人或非裔美国人。该样本的心理困扰水平显著高于定量样本。
3.2.2 获取或寻求心理健康服务的障碍：定性分析揭示了多层面的障碍，包括个人、人际和系统层面的障碍，这些障碍往往复杂地交织在一起。
3.2.2.1 内部犹豫：这是突出的障碍，包括回避性应对（害怕情绪决堤）、感觉不配或不符合资格（“这是给晚期患者的资源”）、希望或义务独自应对、对MHS效用和结果的不适与不确定，以及在治疗期间对自身情绪需求缺乏认识。
3.2.2.2 治疗特定障碍：包括既往MHS负面经历（如治疗师睡着或哭泣）、治疗倦怠（反复更换治疗师的疲惫）、难以找到兼容的提供者、希望提供者拥有共同背景或生活经历，以及语言障碍。
3.2.2.3 费用和保险障碍：高自付费用和对保险覆盖范围的困惑是普遍障碍，保险变更常导致护理中断。
3.2.2.4 竞争性责任：照顾他人的优先性、时间限制和工作相关障碍（如缺乏弹性工时、带薪休假有限）严重挤占了寻求MHS的时间和精力。
3.2.2.5 可及性、可用性和便利性障碍：包括漫长的等待名单、不方便的预约时间、治疗师或机构缺乏回应、偏好面对面护理（而非虚拟护理），以及不知道从何处或如何开始寻找护理。
3.2.2.6 癌症特定障碍以及社会影响和污名：癌症治疗相关的“预约疲劳”和治疗期间的“生存聚焦”心态阻碍了心理护理。治疗后，幸存者常感到被遗忘或被忽视，并面临外界要求其“看起来没事”或“继续前行”的压力，以及对被评判或显得软弱的恐惧。
3.2.3 改善治疗期间和之后支持的幸存者建议：幸存者提出了多项建议，包括扩大或捆绑保险覆盖范围、增加资金以提高可及性、提供工作时间之外的预约、推广虚拟选项、扩大农村地区支持、支持MHS提供者的多样性、将MHS整合到治疗过程中、协调预约时间以减少重复往返、提供整体性幸存者护理、解决治疗结束后的“护理落差”、解释MHS的适用对象、提供专门治疗乳腺癌幸存者的治疗师转介目录、创建集中资源中心、在乳腺癌幸存者中正常化MHS的使用、主动提出FCR问题，以及提供或鼓励同伴支持。
四、讨论与结论
讨论部分总结：定量研究结果凸显了临床显著心理困扰的高发生率与低MHS使用率之间的显著脱节。焦虑、抑郁和PTS症状比FCR更能预测MHS的使用，这可能是因为高FCR的幸存者倾向于采用回避性应对，将FCR视为幸存中不可避免的一部分，而非可治疗的问题。定性研究结果为这一趋势提供了关键背景，揭示了障碍不仅仅是可及性问题，还涉及准备度、认知和信任。内部犹豫、结构性障碍以及癌症特定和社会污名化因素共同阻碍了护理寻求。幸存者建议支持开发主动、灵活且基于幸存者意见的护理模式，包括整合MHS、灵活安排、远程医疗和常规FCR随访。研究局限性包括自我报告数据、样本多样性有限（主要为早期、受过大学教育的白人女性）、未调整混杂变量以及定量阶段的横断面性质。
结论部分翻译：这项混合方法研究揭示了乳腺癌幸存者中普遍存在的心理困扰与他们对心理健康服务的利用不足之间的鲜明脱节。FCR在基线时影响了近四分之三的幸存者，但与MHS使用的增加无关，甚至可能因其与回避性应对的紧密联系而阻碍求助行为。为了弥合这一差距，未来的研究和临床实践必须从被动的、基于转诊的筛查转向嵌入肿瘤学和幸存者护理中的整合性、主动性路径。幸存者的见解强调，未来的干预措施必须灵活、可及，并适应癌症后生活的情感、后勤和文化现实。至关重要的是，未来的研究必须优先采用纵向设计和跨种族、文化和社会经济多样背景的包容性抽样，以阐明困扰与寻求护理之间的时间关系，并设计公平的护理模式。将困扰正常化并实施这些基于幸存者意见的循证方法，对于改善整个癌症连续体中的心理健康参与和情感福祉至关重要。
