80岁及以上患者首次创建自体动静脉瘘后的长期通畅率结果：一项竞争风险分析

《Journal of Vascular Surgery》：Long-term patency outcomes after first autogenous arteriovenous fistula creation in patients aged 80 years or older: a competing-risk analysis

　　

摘要

目的

目前尚不清楚实际年龄是否能预测动静脉瘘（AVF）的持久性。我们使用竞争风险分析方法比较了80岁及以上患者与80岁以下患者的初次通畅率，并研究了相关的血管特征。

方法

这项单中心回顾性队列研究包括了2017年至2020年间连续接受首次自体AVF手术的416名患者，随访至2025年3月。术后记录了血管内径、宏观动脉粥样硬化情况以及术前踝臂指数和趾臂指数。在初次通畅率丧失之前的死亡被视为竞争事件。使用Aalen-Johansen方法估计累计发生率，并通过Gray检验进行比较。通过Fine–Gray回归和特定原因的Cox回归分析关联情况，同时连续建模年龄以进行敏感性分析。

结果

在416名患者中，109名（26.2%）年龄在80岁及以上。中位随访时间为48个月。年龄较大的患者具有更明显的动脉粥样硬化（67.0% vs 47.9%；P<.001）、较低的踝臂指数（1.09 vs 1.16；P<.001）和趾臂指数（0.69 vs 0.76；P=.002），以及更多的静脉直径小于2.5毫米（22.0% vs 13.4%；P=.030）。两组患者在初次通畅率丧失的累计发生率上没有差异（Gray P = .710），36个月时的估计值分别为43.2%和38.0%。年龄≥80岁与初次通畅率丧失无独立关联（亚分布风险比[sHR]，1.12；95%置信区间，0.74-1.70），但在敏感性分析中，每增加10岁，风险显著增加（sHR，1.20；95%置信区间，1.04-1.39）。近端吻合与较低的风险相关（sHR，0.57；95%置信区间，0.37-0.88），而静脉直径小于2.5毫米与较高风险相关（sHR，1.70；95%置信区间，1.05-2.75）。初次和二次通畅率的辅助情况没有差异。两组中在60个月内永久放弃瘘管的比例均不到10%，年龄较大的患者60个月存活率为82.0%。

结论

在選擇进行自体AVF手术的患者中，年龄≥80岁与初次通畅率丧失无独立关联，而连续年龄敏感性分析表明风险每增加十年略有增加。这些发现表明，不应仅凭年龄阈值来确定是否适合进行AVF手术，尽管解释结果受到随访丢失的影响。

引言

全球接受维持性血液透析的患者群体正在老龄化，80岁及以上的患者数量不断增加。¹这在日本尤为明显，那里的透析患者平均年龄超过70岁。²对于这些患者来说，自体动静脉瘘（AVF）的长期益处必须与血管未成熟、依赖导管、重复干预以及在益处实现之前的死亡风险进行权衡。^{1, 3, 4, 5}因此，指南建议根据个体情况选择通路方式，而不是统一采用“首选瘘管”的方法。^{3, 6}

目前尚不确定实际年龄是否能预测AVF的持久性。早期关于80岁以上老人的研究样本量较小，随访时间较短，或者没有将死亡视为竞争事件。^{7, 8, 9}尽管大规模的全国性队列研究表明高龄并不一定导致通畅率丧失，^{10, 11}但行政数据集无法捕捉到术中血管的质量、选择远端或近端吻合的原因，或术前外周动脉指数。^{10, 11}仅有少数包含手术细节的单中心研究提供了长期的竞争风险数据。^{7, 8, 9, 12}80岁以上老人的持久性是否反映了患者选择、手术策略或两者的共同影响仍不清楚。

我们分析了一个采用自体优先策略的单中心队列，其中术中血管情况和术前外周动脉指数被前瞻性记录。主要目的是比较80岁及以上患者与80岁以下患者的初次通畅率丧失的累计发生率，将死亡视为竞争事件。我们假设年龄较大的患者的血管特征较差，但在调整后其通畅率丧失的风险并不更高。

章节摘录

研究设计和人群

这项单中心回顾性队列研究分析了2017年1月至2020年12月期间在大阪Rosai医院连续接受血管通路手术的患者的前瞻性收集数据，随访至2025年3月31日。

只有接受首次血管通路手术的患者符合资格。那些仅接受移植物植入或初次动脉表浅化而未同时创建瘘管的患者被排除在外，最终留下416名患者，按创建时年龄分类。

患者和随访

在422名连续接受首次血管通路手术的患者中，416名（98.6%）创建了自体AVF；其余6名中，5名接受了肱动脉表浅化，仅有1名（0.2%）需要人工移植物（图1）。在分析的416名患者中，109名（26.2%）年龄在80岁及以上，307名（73.8%）年龄在80岁以下，中位年龄分别为84岁（四分位数范围，82–86岁）和69岁（61–74岁）。中位随访时间为48个月（使用Kaplan–Meier方法）

讨论

在这个自体优先的队列中，年龄≥80岁的患者血管特征较差，但在将死亡视为竞争事件的情况下，两组患者的初次通畅率丧失的累计发生率没有差异。调整后，年龄与通畅率丧失无关，而静脉直径小于2.5毫米和非近端吻合与较高的风险相关。两组中在60个月内永久放弃瘘管的比例均不到10%。

几乎所有患者都使用了自体通路

局限性

本研究有几个局限性。虽然我们的机构负责处理堺市大约三分之一的血液透析患者，但这是一项单中心回顾性分析，因此我们的发现难以推广到其他地区和医疗环境。吻合部位由手术医生选择，而非随机分配。因此，近端吻合与较好通畅率之间的关联可能受到手术指征的干扰。

结论

在接受自体AVF手术的患者中，年龄≥80岁的患者血管特征较差，但初次通畅率丧失的风险并未显著增加，尽管在连续建模年龄时观察到轻微的年龄相关风险梯度。静脉直径和吻合位置与通畅率相关，而两组中永久放弃通路的情况都很少见。这些发现支持根据个体情况选择通路方式，而不是因为年龄原因而放弃AVF手术。

数据共享

本文的基础去识别数据可在相关机构授权的情况下，根据合理请求提供给通讯作者。

写作过程中生成式AI和AI辅助技术的声明

在准备这项工作时，作者使用了Claude（Anthropic）工具来提高手稿的英语表达能力和可读性。使用该工具后，作者根据需要对内容进行了审查和编辑，并对发表文章的内容负有全部责任。

. Kaplan–Meier估计的（A）初次通畅率、（B）辅助初次通畅率和（C）二次通畅率，其中死亡被视为终止事件。这项分析是对竞争风险分析的敏感性分析

Tsutomu Doita|Takashi Nakamura|Takuya Yamakura|Taro Yamasumi|Keisuke Miyake|Shigeru Miyagawa

日本职业健康与安全组织血管外科，大阪Rosai医院，大阪，日本