脑卒中后网状脊髓束（RST）过度兴奋：与损伤严重程度的关联及严重病例中无功能优势的证据

《Journal of the Neurological Sciences》：Reticulospinal hyperexcitability after stroke: Associations with impairment severity and no evidence of functional advantage in severe cases

　　

脑卒中后网状脊髓束过度兴奋：与损伤严重程度的关联及严重病例中无功能优势的证据

• StartReact效应显示，脑卒中后上肢近端存在网状脊髓束（reticulospinal tract, RST）过度兴奋。
• 网状脊髓束过度兴奋与运动功能障碍和痉挛相关。
• 增强的StartReact效应在严重病例中未显示功能优势。

脑卒中后网状脊髓束过度兴奋的临床表型及功能意义

脑卒中发病6个月后，仍有近半数患者存在残余运动障碍，表现为无力与选择性运动控制受损等负性运动症状，主要归因于皮质脊髓束（corticospinal tract, CST）损伤。CST是精细和分离运动的主要下行通路，尤其支配远端肌肉；其损伤削弱了脊髓运动神经元的自主激活，导致力量下降与运动执行障碍。然而，在快速皮质脊髓反应严重减弱的条件下，近端肌肉激活仍可恢复，提示替代性下行输入被募集。正性运动症状如痉挛、异常协同与反射亢进被认为部分源于网状脊髓束（reticulospinal tract, RST）过度兴奋。RST起源于桥延髓网状结构，接受皮质调节输入，参与姿势维持、近端肢体激活与粗大运动协调。脑卒中后皮质抑制减弱可导致网状结构神经元去抑制，进而增加RST输出。行为学上，RST过度兴奋可通过StartReact效应（突发强声缩短反应时间的现象）检测。已有研究发现脑卒中患者较健康对照者表现出更大的StartReact效应，提示损伤后运动控制可能部分转向脑干介导通路。然而，RST过度兴奋究竟发挥功能性代偿作用还是适应不良作用，目前尚缺乏直接证据。为此，本研究旨在比较RST过度兴奋与典型兴奋性脑卒中患者的临床表型，并探讨严重损伤个体是否从RST过度兴奋中获得功能优势。

研究人员使用StartReact范式评估了46例首次单侧脑卒中患者和37例健康对照者的RST兴奋性，以健康对照分布第90百分位为界将患者分为高StartReact效应组与典型StartReact效应组，系统比较了两组在运动损伤、痉挛和握力方面的差异，并在严重损伤亚组中检验功能优势假设。研究结果显示，RST过度兴奋与更严重的运动损伤、更弱的握力和更高的痉挛比例相关；严重损伤患者中未发现RST过度兴奋带来的功能优势。该研究为理解脑卒中后运动恢复的神经机制提供了临床证据，并为靶向RST的康复干预提供了理论依据。

研究在Adi Negev-Nahalat Eran康复中心开展，经伦理委员会批准，纳入46例脑卒中患者（男性33例，女性13例，平均65.9±11.7岁，卒中后平均17.65±17.07周）及37例健康对照（男性10例，女性27例，平均64.8±8.9岁），涵盖慢性和亚急性期。关键技术方法包括：（1）StartReact范式：通过表面肌电记录患侧肱二头肌和腕伸肌，在视觉反应时间（visual reaction time, VRT）、视觉听觉反应时间（visual auditory reaction time, VART）和视觉惊愕反应时间（visual startle reaction time, VSRT）三种条件下测量反应时间，计算VART与VSRT中位数差值作为StartReact效应；（2）临床功能评估：采用上肢Fugl-Meyer评估（FMA-UE）、动作研究臂测试（ARAT）、microFET测力计握力（转换为z分数）及改良Ashworth量表（MAS）评估痉挛（二分为MAS≥1）；（3）亚组分析：在ARAT≤10的严重损伤患者中比较不同StartReact水平者的握力。

**3.1 脑卒中患者与对照者StartReact效应差异**：患者组在三种条件下的肱二头肌反应时间均显著慢于对照组（VRT、VART、VSRT分别为p < 0.01、p < 0.01、p = 0.01），且StartReact效应显著大于对照组（中位数15 ms vs 5.21 ms，U=667.5，p = 0.047），证实脑卒中后近端屈肌存在RST过度兴奋。患者组StartReact效应个体间变异较大，据此划分出高StartReact效应亚组。

**3.2 高StartReact效应与典型StartReact效应患者的运动损伤差异**：StartReact效应与ARAT评分（r=-0.44，p < 0.01）和FMA-UE评分（r=-0.51，p < 0.01）呈中等程度负相关；高StartReact效应亚组的FMA-UE总分及各分量表（上肢、腕、手）和ARAT评分均显著低于典型亚组。高StartReact效应亚组的握力z分数显著更低（-3.85 vs -2.32，U=95，p < 0.01），肱二头肌痉挛（MAS≥1）比例更高（61.54% vs 38.46%，χ²=3.82，p = 0.05）。在腕伸肌中，患者组与对照组的StartReact效应无显著差异（p = 0.39），亦与运动损伤无关，提示RST过度兴奋主要影响近端屈肌。

**3.3 脑卒中后时间与StartReact效应的关系**：慢性期患者与亚急性期患者的StartReact效应中位数分别为15.63 ms与14.58 ms，差异无统计学意义（U=257.50，p = 0.99）；高StartReact效应比例在两组间也无显著差异（χ²=0.06，p = 0.81），且两组损伤程度指标均无差异，提示在本研究样本中RST兴奋性未随卒中后时间发生显著变化。

**3.4 在严重损伤患者中寻找高StartReact效应的功能优势**：在ARAT≤10且可辨认肌电活动的严重损伤亚组（n=15）中，高StartReact效应者的握力z分数（中位数-4.75）低于典型效应者（-4.29），但差异未达统计学意义（U=19.00，p = 0.38）。高StartReact效应在严重损伤组中的比例显著高于总体（60% vs 28.2%，p < 0.01）。结果提示，RST过度兴奋未在严重损伤患者中提供功能优势。

讨论中，研究人员指出，本研究结果与动物研究中RST代偿作用的结论不完全一致，种属差异可能源于人类直接皮质运动神经元投射更强，而RST投射在猴中更密集。尽管未观察到内源性RST过度兴奋的临床益处，但既往研究表明实验性增强RST相关输出（如配对联想刺激）可改善慢性期患者上肢功能，因此RST仍是康复干预的潜在靶点。研究局限性包括观察性设计限制因果推断、CST损伤程度未直接测量、亚组样本量较小等。

**研究结论**：总体而言，本研究提供的证据表明，脑卒中后通过StartReact效应测得的RST过度兴奋与随意运动控制受损和痉挛增加均相关。对严重损伤参与者的进一步分析显示，RST输出增强未伴随上肢功能优势。这些发现支持进一步研究RST作为康复中神经调控的潜在靶点。