## 一、中文标题 地理位置多样化英国大学年轻成人（18–22岁）游离糖与来源解析型含糖饮料摄入及其与肥胖度和体成分的关联：一项2015–2016年历史性横断面研究

《Nutrients》：Free Sugars and Source-Resolved Sugar-Sweetened Beverage Consumption in Geographically Diverse Young Adults at an English University (2015–2016): Associations with Adiposity and Body Composition

　　

## 三、摘要翻译

背景/目的：游离糖（free sugars）与含糖饮料（sugar-sweetened beverages, SSBs）仍是重要的公共卫生干预目标，但其来源特异性暴露及其与体成分的关系在英国大学年轻成人中尚缺乏充分表征。方法：本历史性横断面研究于2015–2016年在莱斯特德蒙福特大学（De Montfort University）考察了111名18–22岁学生。采用改编版EPIC-Norfolk食物频率问卷评估约四周的膳食摄入，并经Nutritics处理。游离糖取自Nutritics原生变量，严格SSB摄入则由441条FoodName级别记录重建，排除低糖/无糖饮料及100%果蔬汁。采用HC3稳健多变量模型估计其与BMI、体脂百分比及基于生物电阻抗分析（BIA）的内脏脂肪指数的关联；校正推断纳入109名参与者。结果：游离糖摄入中位数为43.2 g/d（占总能量8.20%），33.3%的参与者摄入量≥总能量的10%，81.1%消费严格SSB。常规软饮料/可乐贡献了严格SSB总摄入量的62.3%。两种主要暴露与任何肥胖度结局均未检出统计学显著关联。例如，游离糖供能比每升高5个百分点，体脂差异为+0.50个百分点（95% CI ?0.68至1.68）；而对数转换后严格SSB摄入每升高1个标准差（SD），体脂差异为+0.87个百分点（95% CI ?1.14至2.88）。结论：这些置信区间尚不足以窄到排除具有潜在意义的效应。上述发现代表2015–2016年的历史性估计而非当前患病率，不应被解读为无关联的证据。有必要开展采用经验证的来源特异性暴露评估及重复体成分测量的更大规模前瞻性研究。

## 四、论文主体解读

**研究背景与问题**

年轻成年期是膳食行为建立与巩固的关键生命阶段。个体在从青春晚期过渡至二十岁出头的过程中，对食物购买、备餐、饮料选择与开支获得更大自主权，同时经历居住环境、社交网络、学业负担、睡眠、体力活动及酒精消费的变化；进入高等教育可同时改变营养环境与食物选择的决定因素，且此期形成的行为可能延续至大学之后并影响长期心血管代谢轨迹。因此大学生构成营养监测中的特殊人群，而非成人人群的简单年轻子集。英国研究已发现学生膳食行为的显著异质性，包括进餐模式、方便食品摄入、膳食质量与营养素充足性差异，且这些行为发生于日益多样化的大学环境之中。

在此背景下，游离糖与SSB是最具公共卫生相关性的膳食暴露之一。游离糖在概念上区别于总糖：英国营养科学咨询委员会（SACN）将其定义为制造商、烹调者或消费者添加于食品的单糖与双糖，以及蜂蜜、糖浆和未加糖果汁中天然存在的糖；牛奶及奶制品中天然存在的乳糖和完整细胞结构内的糖不计入。世界卫生组织（WHO）采用密切一致的定义。这一区分十分重要，因为总糖混合了营养学上异质的来源，不应等同于 discretionary 或可自由获得的糖暴露。研究队列所处时期，SACN建议人群平均游离糖摄入不应超过膳食能量的5%并应尽量减少SSB消费；WHO建议将游离糖降至总能量<10%，并有条件建议进一步降至<5%。与本研究时期接近的英国国家膳食与营养调查（NDNS）数据显示，英国游离糖暴露仍显著高于推荐水平。

然而，专门针对大学年龄人群游离糖与SSB的证据明显不足。美国大学生中已记录到高SSB暴露，南非本科生中亦考察过添加糖摄入与BMI的关系；英国大学研究则多聚焦于更广泛的进食行为、经验推导的膳食模式、营养充足性或一般生活方式特征。一项英格兰北部本科生大型研究考察了能量与营养素摄入相对于膳食参考值及一般人群数据的情况，但未进行来源解析型SSB分类，也未考察游离糖与实测体成分的关系。据研究人员所知，此前尚无研究在同一地理位置多样化的英国大学队列中，将Nutritics原生游离糖估计、FoodName级别的SSB暴露解析，以及实测BMI、体脂百分比与内脏脂肪状态相结合。这一方法学区分很重要：诸如"软饮料/能量饮料/运动饮料"等宽泛膳食类别可能同时包含常规含糖饮料与低糖、零糖等低热量产品，将此类类别等同于SSB暴露会引入暴露错分；同样，100%果汁按SACN与WHO定义贡献游离糖，但按惯例不被归类为SSB。将营养素水平暴露与饮料来源暴露分离，可更可解释地说明游离糖如何进入膳食以及哪些饮料来源贡献了总体暴露。本研究的新颖性不在于任何单一分析特征，而在于其组合：狭义界定的年轻成人人群、显著的地理多样性、Nutritics原生游离糖数据、饮料暴露的完整FoodName级别审计、严格SSB与低糖/无糖饮料及100%果蔬汁的明确区分、BMI与体成分测量，以及包含稳健标准误、多重性控制与广泛敏感性分析的定义明确的推断框架。

**主要技术方法**

研究为2015/2016学年在德蒙福特大学开展的更广泛生物监测与营养调查之大学组成部分的历史性横断面分析，数据采集集中于2016年1月至3月中旬。通过四个学部的多种渠道招募18–22岁学生，最终分析队列111人（校正模型109人，排除2名"其他"地理背景类别者）。采用基于改编版EPIC-Norfolk食物频率问卷第6版扩展的半定量FFQ评估约四周膳食摄入，含130余个食物与饮料条目，经Nutritics研究版5.7处理为食物级别每周克数摄入。游离糖直接保留Nutritics原生Free Sugars(g)字段（未由葡萄糖、果糖、蔗糖等组分回算）；严格SSB由441条唯一FoodName记录按可审计分类程序重建，排除低糖/无糖/零糖变体、水、100%果蔬汁、真实思慕雪、奶昔及乳基饮料、代餐、酒精饮料及未明确为预制备含糖饮料的茶咖啡，3条历史信息不明确的饮料记录被排除于主要定义之外并纳入专门稳健性分析；100%果蔬汁作为次要暴露单独分析。身高以seca 213便携式身高计由合格护士测量，体重与体成分以Tanita SC-330-S经BIA获得，测量前要求至少8小时禁食、禁酒、禁咖啡因、禁烟及禁运动。统计分析使用R 4.4.2，采用含HC3稳健标准误的多变量线性回归，校正年龄、性别、地理背景与对数转换总能量摄入；对6项预设主要检验联合应用Benjamini–Hochberg错误发现率校正；并行多项敏感性分析（不同暴露参数化、去除能量校正、消费者/非消费者、纳入N=111、二次项、基于Cook距离的影响剔除、扩展SSB定义）及内脏脂肪指数的比例优势序回归敏感性分析。研究按STROBE观察性研究报告规范进行。

**研究结果**

*3.1 参与者流程、特征与游离糖暴露*：保留分析队列111名18–22岁学生（平均20.4±1.2岁），校正模型纳入109人（98.2%）；女性78人（70.3%），男性33人（29.7%）；地理背景为非洲41人（36.9%）、亚洲41人（36.9%）、欧洲27人（24.3%）、其他2人（1.8%）。平均总能量摄入2524.1±1256.1 kcal/d（中位2245.4），平均总糖144.0±91.7 g/d（中位121.7），平均游离糖64.2±59.5 g/d（中位43.2），显示总糖与游离糖间存在显著数量差异。平均游离糖占总能量9.81±6.65%，中位8.20%（IQR 5.38–12.28%），分布强右偏，范围0.62%–43.25%。按描述性分段，21人（18.9%）游离糖<5%总能量，53人（47.7%）为5%–<10%，37人（33.3%）≥10%；即超过五分之四参与者游离糖暴露≥5%总能量，三分之一≥10%。平均BMI 23.69±4.09 kg/m2，平均体脂25.7±10.4%，平均内脏脂肪指数2.67±2.02（中位2；IQR 1–4），范围1–9，68人（61.3%）为1或2。未拟合亚组特异性推断模型。

*3.2 来源解析型含糖饮料消费*：21人（18.9%）严格SSB摄入为零，90人（81.1%）至少消费一种严格SSB。平均严格SSB摄入343.2±452.9 g/d，中位159.1 g/d（IQR 45.4–483.9），呈明显右偏。常规软饮料/可乐为主导来源，80人（72.1%）消费，占队列严格SSB总摄入质量62.3%；糖浆/浓缩汁19.4%，运动饮料9.3%，能量饮料5.6%，含糖水果饮料3.3%；常规软饮料/可乐以外的饮料来源合计占37.7%。100%果蔬汁由93人（83.8%）消费，平均43.2±72.5 g/d，中位22.9 g/d（IQR 1.4–46.4），虽贡献游离糖暴露但保持与严格SSB分离。

*3.3 与肥胖度和体成分的主要关联*：多变量校正后，6项预设主要暴露–结局关联均未达统计学显著。游离糖供能比每升高5个百分点，BMI差异为?0.065 kg/m2（95% CI ?0.509至0.379；标准化β=?0.021；p=0.771），体脂差异+0.498个百分点（95% CI ?0.684至1.681；β=0.063；p=0.405），内脏脂肪指数差异?0.032（95% CI ?0.297至0.232；β=?0.021；p=0.810）。对数转换后严格SSB摄入每升高1 SD，BMI差异+0.037 kg/m2（95% CI ?0.963至1.037；β=0.009；p=0.942），体脂差异+0.872个百分点（95% CI ?1.138至2.881；β=0.083；p=0.392），内脏脂肪指数差异?0.100（95% CI ?0.576至0.376；β=?0.050；p=0.677）。6项主要检验联合BH-FDR校正后所有q值均为0.942。点估计普遍较小，但95%置信区间涵盖双向关联，体脂百分比尤为明显。

*3.4 次要与敏感性分析*：100%果蔬汁次要分析同样无肥胖度关联证据（每1 SD对数转换摄入：BMI +0.297 kg/m2，95% CI ?0.506至1.100，p=0.464，q=0.464；体脂+0.868个百分点，95% CI ?0.773至2.510，p=0.296，q=0.445；内脏脂肪指数+0.232，95% CI ?0.199至0.663，p=0.287，q=0.445）。替代暴露参数化与能量校正敏感性分析均无统计学显著关联：严格SSB去除总能量校正后每1 SD的BMI差异+0.025 kg/m2（95% CI ?1.042至1.092）、体脂+1.161个百分点（95% CI ?0.878至3.200）、内脏脂肪指数?0.092（95% CI ?0.598至0.413），方向与幅度同主要模型相似；游离糖每25 g/d的体脂差异在能量校正下为+0.637个百分点（95% CI ?0.373至1.646），未校正为+0.688（95% CI ?0.145至1.521）；游离糖每5个百分点供能比未校正时体脂估计为+0.606个百分点（95% CI ?0.652至1.864）。替代SSB参数化、消费者/非消费者分类及纳入其他地理背景类别（N=111）均未实质改变总体发现。将3条不明确饮料FoodName纳入扩展SSB定义的保守稳健性分析同样无关联证据（BMI p=0.802，体脂p=0.216，内脏脂肪指数p=0.893），无检验通过BH-FDR校正。模型诊断显示存在一定非正态与异方差证据，支持预设使用HC3稳健标准误；多重共线性低（最大方差膨胀因子低于约1.8）；二次项无有意义非线性证据；影响剔除重拟合未实质改变结论。内脏脂肪指数序回归敏感性模型亦无关联证据（游离糖每5个百分点OR 1.045，95% CI 0.813–1.342，p=0.731；严格SSB每1 SD OR 1.122，95% CI 0.760–1.658，p=0.562），因比例优势假定未能正式确认，仅作支持性分析。

**讨论与结论**

讨论部分指出四项主要发现：游离糖暴露可观（中位43.2 g/d，占总能量8.20%，三分之一≥10%）；严格SSB消费普遍（81.1%为消费者）；常规软饮料/可乐虽为主导来源，但37.7%的严格SSB摄入质量来自其他饮料类别；6项主要校正模型均未达统计学显著，但置信区间仍兼容双向关联，敏感性与稳健性分析结果大体一致。研究的新颖性在于人群、暴露解析与表型评估的组合，而非单一组分；方法学贡献在于超越将"糖摄入"视为单一同质暴露，保留游离糖与SSB作为相关但不等价的构念，并保留100%果蔬汁的独立地位。使用Nutritics原生游离糖变量为暴露评估的重要优势，避免由糖组分回算引入的测量误差；本队列总糖均值144.0 g/d为游离糖均值64.2 g/d的两倍余，说明该选择的意义。

与英国及国际背景比较，本队列游离糖中位摄入接近NDNS 2014/2015–2015/2016成人19–64岁约45 g/d及约9–10%能量的估计，提示该大学人群的膳食暴露在同期更广泛营养背景中亦具相关性；这与Martin等对英格兰北部639名18–24岁本科生的研究一致，后者未设计用于量化原生游离糖、FoodName级别重建SSB或体成分考察。但相似性不应被解读为令人放心：本队列仅18.9%游离糖<5%总能量，三分之一≥10%，分布显示高暴露常见而非局限于少数极端消费者。更近期NDNS 2019–2023显示成人19–64岁平均游离糖仍约10.4%能量，仅17%达到≤5%的英国建议；11–18岁青少年男孩约10.9%、女孩约12.0%。当代英国估计以除乙醇能量表示，与本研究总能量表示不可视为分析等同。SSB消费同样普遍，均值343.2 g/d与中位159.1 g/d的显著差异强化了同时报告消费者患病率与定量暴露的价值。美国大学生研究（West等，265人，95%报告前月SSB消费、65%每日消费）与南非本科生研究（Nakhooda与Wiles，387人，18–25岁）因膳食方法、暴露窗口与分类系统不同，不能作直接数值排序或相互矛盾解读；重要共同点是含糖饮料在大学年龄人群中为频繁暴露。来源构成的发现说明表征来源特异性SSB暴露时纳入多饮料类别的重要性，并对流行病学分类有启示：宽泛类别可能混合含糖与低糖/零糖产品，造成暴露异质性与关联衰减；来源解析方法减少了"将营养学上不相似饮料视为同一暴露"这一特定可避免的分类误差。甜味亦不应作为游离糖暴露的代理。100%果蔬汁的单独分析展示了这一原则：83.8%参与者消费，三项次要校正关联均未达显著，与更广泛证据的复杂性相容——2024年纳入42项研究的系统综述与荟萃分析发现100%果汁与儿童BMI小幅升高相关，而成人证据更不确定，前瞻队列关联随能量校正而异，成人随机试验汇总未显示对体重的显著效应。

对肥胖度发现的解读强调：本横断面分析估计的是当前暴露不同者在指定协变量校正后当前肥胖度是否不同，而非估计长期持续暴露的效应或实验性改变SSB/游离糖消费的后果；脂肪组织积累反映长期整合的能量平衡，当前习惯膳食估计可能仅不完美地代表导致当前体成分的暴露史，对18–22岁人群尤为相关；暴露与表型未必同时显现。反向因果可能进一步削弱横断面关联。内脏脂肪分析中年龄相关的表型限制尤为相关：本队列内脏脂肪指数仅1–9，完全低于制造商定义的升高范围，构成结局的显著范围受限；既往成人研究（含Framingham心脏研究六年随访）考察的是不同暴露时长与通常更年长人群，本研究发现与内脏脂肪随时间逐渐积累的证据相容而非矛盾。能量校正亦为重要解释问题：总能量纳入主要模型因目标估计量为超越总体报告摄入的膳食构成或饮料暴露关联，但SSB促体重增加的机制之一恰是通过额外能量摄入与不完全热量补偿，校正能量可能统计性地移除部分通路；去除能量校正的敏感性模型估计与主要模型方向幅度大体相似。Boxall等近期英国随机研究提供互补而非矛盾证据：干预试验询问主动改变暴露是否改变后续结局，本研究询问单时点习惯暴露是否区分同时代表型，二者估计量、时间顺序与混杂易感性根本不同。无横断面关联亦与现行指南的生物学依据不矛盾：SACN建议依据不仅包括体重，还包括总能量摄入、龋齿及代谢结局（含SSB消费相关的2型糖尿病风险）。稳健性分析表明估计关联在替代暴露定义与模型设定间大体一致。

历史政策背景方面，数据采集于2016年初，早于2018年4月英国软饮料行业征税（SDIL）实施，因而提供了英国软饮料市场大幅配方改良前的来源解析型饮料摄入特征；有证据表明SDIL刺激了广泛配方改良（受控中断时间序列分析显示公告与实施后含糖>5 g/100 mL的潜在征税合格饮料比例显著下降；政府监测报告2015至2020年征税范围内饮料销售加权平均糖含量下降46%；NDNS个体水平分析估计实施后11个月全膳食游离糖摄入相对反事实趋势在儿童低约4.8 g/d、成人低约10.9 g/d）。这对历史FoodName分类有直接意义：今日购买的饮料与2015–2016年同名产品的糖含量可能不同，基于当前配方回溯赋值会因配方改良这一英国减糖政策的主要后果而产生系统误差，因此对历史模糊性的保守处理是保持时间效度所必需的。英国政策将进一步自2028年1月起降低征税阈值并扩大范围。大学食物环境已被作为膳食干预的潜在场景研究：Li等系统综述认为口味、可得性与价格是大学生膳食选择的重要影响因素；Barrett等系统综述55项研究、71项高等教育场所零售食物环境干预，约三分之二产生膳食行为显著改善，针对产品可得性或便利性的干预尤为可期（10项中9项报告改善），报告购买或摄入能量的干预汇总显示约7.9%的降低；Calabro等系统综述发现习惯、行为意向与态度与消费量关系较强，意向与社会规范对消费频率重要。

优势与局限方面，研究优势包括：年龄范围窄降低生物学异质性并聚焦新兴成年期；队列地理多样；身高体重为实测而非自报，肥胖度评估超越BMI而纳入BIA来源体脂百分比与内脏脂肪指数；膳食暴露直接由原始记录重建而非由汇总统计回溯推断，保留原生游离糖字段、审计全部441条FoodName、分离低糖/无糖产品、将100%果汁保留为独立次要暴露、明确记录模糊饮料并开展来源级别敏感性分析；统计框架保守（预设主要结局与暴露、HC3稳健标准误、6项主要检验族多重性控制）；分析框架在统计分析前确立，可重复分析流程由保留的R脚本与确定输出支持。局限包括：样本为单一英国大学111名志愿者且以女性为主，非为提供全国代表性患病率估计而设计，样本量有限制约小效应与亚组交互的精度；横断面设计排除时间或因果推断，不捕获累积暴露且易受反向因果影响；历史招募与筛查记录不完整，无法重建完整参与者流程与计算正式应答率，限制选择偏倚评估；膳食暴露为自报改编FFQ，未在本队列中针对游离糖或来源解析型SSB评估独立验证，回忆、份量估计与食物成分赋值可引入测量误差并可能衰减膳食–肥胖度关联；BIA提供估计而非直接解剖测量，与双能X线吸收法（DXA）或磁共振成像（MRI）不可互换，内脏脂肪范围受限（1–9）进一步降低检出小差异的敏感性；数据的历史性要求谨慎解读，2015–2016年以来饮料配方、可得性、营销与政策已显著变化（尤其SDIL之后），绝对SSB值不应解读为当代患病率估计，但该时点提供了英国饮料环境实施前的独特快照；残余混杂可能存在，因体力活动及相关社会经济与行为因素未纳入主要校正集；游离糖、总能量与饮料摄入估计来自同一FFQ，相关报告与份量误差可影响供能比估计及由此产生的关联。未来研究应 multicenter 前瞻性队列在入学时或之前招募学生，以经验证膳食评估方法重复评估来源特异性饮料消费与游离糖摄入，并在整个高等教育期间重复测量体成分；应纳入客观或重复的体力活动、社会经济地位、住房与烹饪设施、食物保障、吸烟与酒精摄入以及相关的迁移与acculturation变量；重复评估可考察个体内变化，即18至22岁间持续或增加的SSB/游离糖暴露是否预测随后体重、体脂百分比或内脏肥胖的变化；DXA或MRI等直接体成分方法对考察区域脂肪组织积累尤为有价值；重复FoodName级别或产品级别膳食数据可 additionally 直接评估配方改良。

结论部分译文：本历史性横断面研究表征了2016年初就读于英国某大学的111名18–22岁年轻成人的游离糖与来源解析型含糖饮料（SSB）摄入。游离糖摄入中位数占总报告能量的8.20%，33.3%的参与者摄入≥10%，81.1%消费严格SSB。常规软饮料/可乐按质量计占估计严格SSB摄入的62.3%，而其他饮料类别合计贡献37.7%，凸显区分各饮料来源的价值。在主要校正分析（n=109）中，游离糖或严格SSB摄入与BMI、BIA来源体脂百分比或内脏脂肪指数的6项预设关联均未达统计学显著；然而，置信区间涵盖双向的潜在有意义关联。例如，对数转换后严格SSB摄入每升高1 SD与体脂+0.87个百分点的差异相关（95% CI ?1.14至2.88）。敏感性分析在替代暴露定义与模型设定下产生大体一致的估计。因此，上述发现不应被解读为证明无关联。通过整合营养素水平游离糖评估与可审计的FoodName级别饮料来源分类及实测体成分结局，本研究提供了英国软饮料行业征税实施前膳食糖暴露的可重复表征。这些历史性估计不代表当前患病率，亦不确立膳食干预的效应。有必要开展跨大学人群的更大规模前瞻性研究，纳入经验证的来源特异性膳食评估与重复体成分测量，以考察游离糖与SSB暴露和肥胖度之间的长期关系。