《Human Vaccines & Immunotherapeutics》：A qualitative evaluation of a STEAM (Science, technology, engineering, arts, and mathematics) peer education intervention on teenagers’ knowledge, confidence, and advocacy for HPV vaccine communication
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疫苗犹豫（vaccine hesitancy）是全球日益凸显的现象。爱尔兰在2015年经历了对人乳头瘤病毒（HPV）疫苗的信心危机与接种率下降，随后国家迅速采取措施应对疑虑并提高接种率。研究人员通过跨学科团队（免疫学家、教育学家、设计师、电影制作人和心理学家）
疫苗犹豫（vaccine hesitancy）是全球日益凸显的现象。爱尔兰在2015年经历了对人乳头瘤病毒（HPV）疫苗的信心危机与接种率下降，随后国家迅速采取措施应对疑虑并提高接种率。研究人员通过跨学科团队（免疫学家、教育学家、设计师、电影制作人和心理学家）开发了一项独特的STEAM（Science, Technology, Engineering, Arts and Mathematics）同伴教育干预，以应对疫苗犹豫并利用同伴教育——后者前景可观但文献中应用不足。本研究旨在评价该STEAM干预对爱尔兰青少年向其面临HPV疫苗邀请的低年级同伴进行HPV疫苗倡导的知识与信心的影响。研究人员采用质性方法，包括12场青少年焦点小组讨论（n=53）、一项针对低年级同伴的课堂内质性评价（n=35）以及知识出口条（knowledge exit slips，n=300），以评价青少年的知识、信心、倡导能力及低年级同伴的知识。数据采用反思性主题分析（reflexive thematic analysis）进行归纳分析。总体平等主义主题表明青少年实现了民主参与，并伴有三个与疫苗倡导者行为相契合的相关主题。青少年报告干预后其HPV知识、信心和倡导信念总体呈积极变化。低年级同伴在课堂内评价和出口条中能够回忆HPV事实与知识。研究人员结论认为，通过STEAM干预提供的支架（scaffolding）使爱尔兰青少年感到被赋权以充当疫苗倡导者。该干预中的同伴教育在提升HPV意识与知识方面显示出前景，并可在更广泛的情境中加以探索。
疫苗犹豫（vaccine hesitancy）即延迟或拒绝接种疫苗，是一种依赖当地情境的全球现象。欧洲情境尤其易受疫苗犹豫影响，且自COVID-19大流行以来许多国家的疫苗犹豫有所上升。人乳头瘤病毒（HPV）疫苗用于预防与宫颈癌、肛门生殖器癌及口咽癌相关的常见致癌型性传播HPV病毒，可影响女性与男性，通常在青少年性行为开始前接种。通过HPV疫苗预防癌症的证据日益增多，例如苏格兰一项国家规划接种队列中未发现新的浸润性宫颈癌病例。与许多国家一样，爱尔兰在国家校本规划中于中学一年级（12–13岁）提供HPV疫苗，自2010年起面向女孩，自2021年起面向男孩。最初HPV疫苗接种率超过80%；然而2015年通过社交媒体传播的信心危机出现，爱尔兰并非唯一受影响国家，丹麦和日本也观察到类似担忧。爱尔兰迅速应对此类担忧，至2023/2024年HPV疫苗接种率已恢复至74%。较低的HPV疫苗接种率对欧洲癌症组织（ECO）构成挑战，世界卫生组织（WHO）呼吁女孩HPV疫苗接种率达到90%以消除宫颈癌并覆盖男孩。面对面教育干预已被认定可有效提高儿童、青少年、父母和年轻成人的接种意愿。包括卫生提供者策略在内的多组分干预在针对当地情境定制时似乎可提高HPV疫苗接种率。许多改善HPV接种的干预针对父母和卫生保健提供者，但将青少年和年轻人（疫苗受种者）纳入HPV疫苗干预也很重要。鉴于推荐采用聚焦更广泛癌症的定制方法开展性别中立的疫苗运动，男孩/年轻男性也应被纳入HPV疫苗干预。既往研究表明欧洲青少年HPV知识与意识较低，包括男孩的父母。同伴教育可能是应对疫苗犹豫的一种有前景的干预方式，即由同龄人、青少年或年轻人向相似年龄的同伴开展疫苗教育，与受众建立融洽关系、增加知识并培养对潜在行为改变的积极态度，尽管支持、规划和资源投入需审慎考虑。当同伴教育者与卫生专家合作时，尤其当干预不止一次时，通过同伴教育的疫苗接受度更有效。尽管前景可观，仍需进一步研究以确定在不同同伴群体、情境和疫苗犹豫群体中成功实施同伴教育的关键要素。研究人员开发了一项与爱尔兰中学课程相关联的新型STEAM同伴教育干预。多学科团队包括擅长语言与戏剧的教育学家、免疫学家、电影制作人、设计师和心理学家。该干预旨在应对性别中立的疫苗犹豫、运用叙事、强调免疫系统的正常功能、与参与者共同创造要素并采用同伴教育。该干预的初始方法是在此前迭代基础上完善的。采用多学科方法的理由在于借助设计思维（design thinking）、戏剧探究教学法（dramatic inquiry pedagogy）、科学和行为证据促进学习并支持HPV同伴教育者。设计思维方法利用包括戏剧、叙事、海报、漫画、视频和电影制作在内的一系列创意媒介，可促进对复杂科学主题的理解，如漫画书创作、叙事和视频制作。在HPV沟通中，创意方法已被有效用于触达服务不足的社区，包括通过活动式方法触达智力障碍年轻男性，以及与少数族裔父母和年轻人开展电影制作。戏剧探究教学法活动确保学习具有社会性，并整合示范机会，通过基于动作的活动在小群体中为同伴带来新学习。免疫学专业知识提供对免疫系统如何运作以及HPV疫苗如何被免疫系统用于预防HPV的必要理解，这得到爱尔兰癌症协会（ICS）研究者在可及且互动的学习环节/视频中的支持。该干预的评价由心理学家和团队开展。该STEAM同伴教育干预利用与青少年和专家共同设计的创意产出来向面临HPV疫苗邀请的低年级同伴倡导和传播HPV疫苗。本研究旨在探究青少年向其低年级同伴传播HPV疫苗的知识、信心和倡导能力以及低年级同伴的知识回忆。
研究背景与问题：疫苗犹豫是依赖当地情境的全球现象，欧洲尤为易感，且自COVID-19大流行以来多国加剧。HPV疫苗可预防与宫颈癌、肛门生殖器癌及口咽癌相关的常见致癌型HPV感染，通常于性行为开始前接种。爱尔兰自2010年起在校本规划中为女孩、2021年起为男孩提供HPV疫苗，初始接种率超过80%，但2015年经社交媒体传播的信心危机导致接种率下降，丹麦和日本亦有类似担忧；爱尔兰迅速应对后至2023/2024年接种率恢复至74%。WHO呼吁女孩HPV接种率达90%以消除宫颈癌并覆盖男孩，欧洲癌症组织（ECO）亦面临低接种率的挑战。面对面教育干预可有效提高儿童、青少年、父母和年轻成人的接种意愿，多组分且针对当地情境定制的干预似乎可提高接种率。既往干预多针对父母和卫生保健提供者，而将作为受种者的青少年和年轻人纳入同样重要；鉴于推荐性别中立的疫苗运动并聚焦更广泛癌症，男孩/年轻男性也应被纳入。既往研究表明欧洲青少年HPV知识与意识较低。同伴教育前景可观但文献中应用不足，当同伴教育者与卫生专家合作、且干预不止一次时更为有效，但仍需明确不同同伴群体、情境和疫苗犹豫群体中成功实施的关键要素。为此，研究人员开发了与爱尔兰中学课程相关联的新型STEAM同伴教育干预，由教育学家、免疫学家、电影制作人、设计师和心理学家组成的多学科团队实施，旨在应对性别中立疫苗犹豫、运用叙事、强调免疫系统正常功能、与参与者共同创造并采用同伴教育，其初始方法在此前迭代基础上完善。多学科方法借助设计思维、戏剧探究教学法、科学和行为证据促进学习，创意媒介（戏剧、叙事、海报、漫画、视频、电影制作）已被有效用于HPV沟通并触达服务不足社区，戏剧探究教学法确保学习的社会性并整合示范机会，免疫学专业知识提供免疫系统功能及HPV疫苗保护机制的理解并获爱尔兰癌症协会（ICS）研究者支持。本研究旨在探究青少年就HPV疫苗向其低年级同伴传播的知识、信心和倡导能力，以及低年级同伴的知识回忆。
主要关键技术方法：研究采用质性评价设计。研究现场为爱尔兰两个郡的五所中学（四所男女同校、一所男校），通过目的性抽样选取，其中两所具农村和多元社会经济背景且与梅努斯大学教育系有既有合作关系；参与者为15–16岁过渡年级（transition year, TY）自愿参加干预的青少年（n=44），含首批被提供HPV疫苗的男孩。干预分三阶段（2023年3月至2024年6月）：第一阶段为在大学校园开展两次STEAM工作坊（3天共12小时），由多学科大学学者与ICS研究者参与，青少年跨校分组通过戏剧探究教学法、故事板、海报、即兴表演、角色扮演、图画、图示、动作和声音等活动共同设计HPV疫苗创意产出，并辅以免疫学、HPV、HPV感染及相关癌症的专家信息，最终产出宣传HPV疫苗的学生自制影片；第二阶段于2023年6月和2024年3月两个时间点，青少年用共同设计的影片和海报与专家共同向两所小学和两所中学的低年级同伴在其HPV疫苗邀请前开展同伴教育，运用角色扮演和免疫学演示；第三阶段于2024年6月由大学专家在疫苗接种邀请后访校，考察低年级同伴（12–13岁）较长时期后的知识回忆，因国家免疫办公室在校疫苗推广延迟而受限。数据在每阶段迭代收集，包括焦点小组讨论（第一阶段7组n=32，第二阶段5组n=21）、小学课堂内质性评价（11–12岁，n=35）和开放式出口条（开放调查，单问题询问若向缺席朋友讲述HPV和疫苗会强调哪些要点，第二阶段中学接种前n=275，第三阶段接种后n=25）；使用Miro板管理并组织开放式出口回答，采用亲和图（affinity mapping）识别主题。焦点小组和课堂内评价录音并逐字转录，采用Braun和Clarke的反思性主题分析六阶段框架进行归纳编码，由CGB初步编码并与团队成员（CH、IM、EM、RF）讨论提炼为解释性主题，出口条数据由AM主题映射后由团队综合；采用多种质性数据收集方法历时15个月并三角互证以提高可信度。研究经梅努斯大学伦理委员会批准（SRESC-2022–2485559），爱丁堡龙比亚大学研究诚信部门在牵头机构批准后亦予批准，所有学校同意参与，并获校长、教师、父母/监护人、青少年和低年级同伴的知情书面同意。
研究结果：青少年HPV知识、信心和倡导能力的提升。研究人员对青少年焦点小组数据（第一、二阶段）进行累积分析，发现一个总体平等主义主题，即青少年通过民主过程在STEAM干预中感到平等参与，并被称道为独特；围绕该总体主题识别出三个主题：1）“走出舒适区”，指应对新的、有时不适的经历；2）“HPV知识与意识增长”，即通过干预感知到知识和理解增加；3）“被信任的疫苗倡导者”，指在第二阶段及STEAM干预之外向他人讲述新知识的信心增加。
“走出舒适区”：青少年报告对参与STEAM总体持积极体验，尽管有时可能不适；他们提及面对陌生情境，包括新地点、新人员、新工作方式和期望，这些以可控方式将他们推出舒适区。身体层面，青少年在大学校园与其他学校学生和大学教师合作（第一阶段），并在小学或本校共同主持面向低年级同伴的工作坊（第二阶段），而非仅在自己学校工作，他们将此体验与学校体验在身体和心理层面进行对比。亲身在大学校园被高度评价为得以了解校园生活并与大学教职员工合作，许多人此前从未到过大学。心理层面，与大学教职员工合作的体验在与学校教职员工对比时被提及。参与者围绕学校层级结构与大学教职员工平易近人、民主的工作方式进行对比。与新人员（其他学校青少年）和大学教职员工在分配小组中合作起初可能令人生畏，新的工作方式有助于克服初始紧张并投入新主题。青少年评价戏剧、角色扮演、绘画以及小组海报和简短演示等方法有助于与其他青少年和大学专家协作，并认为这些方法能以分块方式有效促进学习，例如通过专家就HPV、疫苗、免疫学和免疫系统开展的简短互动环节促进新知识，通过小组和更大群体工作逐步培养演示等新技能（第一阶段），随后在第二阶段刷新和共同开发，最终向低年级同伴群体演示。创意和电影制作体验结合这些新方法被视为“有趣”。新的期望在STEAM干预中被突出，部分参与者报告起初角色不清，随时间推移和参与而明晰；最终参与者致力于教育/充当HPV同伴，这超出其通常经验。
HPV知识与意识增长：“我原来不知道HPV是什么”。青少年认为其HPV、疫苗、免疫学和癌症预防的总体知识较第一阶段开始时增加。例如，青少年被要求反思工作坊后HPV知识的变化（第一阶段），参与者表示知识确有改变，起初仅知道是一种病毒，不知道有150种类型或可致宫颈癌，现在了解更多，因此到小学时若有人提问能更好回答；并认为现在知道很多，能更好地告诉朋友，朋友再告诉其朋友。学习的社会层面而非教学层面亦被突出，以及对疾病严重性的认识增长，例如有参与者表示原来几乎不了解，只知道是一种疾病且对你有害，而现在通过工作坊、影片和项目了解更多；有参与者表示在做此之前不知道它有多危险，听说它可导致多达六种癌症，一次不接种疫苗可改变一生。值得注意的是，青少年报告了解可影响男女的更广泛HPV相关癌症，这与国家HPV疫苗政策向男孩和女孩均提供疫苗及其在教育他人中角色变化相一致；例如有参与者与父母交谈时，父亲说男孩不能接种，而该参与者与母亲表示男孩可以，因为第一次工作坊之后已了解，即青少年在教育父亲，角色发生转变（第一阶段焦点小组3）。
被信任的疫苗倡导者：“我现在会告诉别人”。在上述基础上，该主题涉及作为疫苗倡导者的认知及在STEAM干预中获得的信心增加。青少年反思其同伴教育经历（第二阶段）。低年级班级有时被视为“害羞”或不互动。成功实施同伴教育的关键方面包括：使用常以喜剧效果处理严肃主题的影片/电影触达受众的方法；作为年长同伴被认出从而被视为可信；备有脚本和复习工作坊；以及有专家在场支持交付。例如，青少年反思其因年龄而在低年级同伴中类似“英雄”的地位，其信息和行为相比成人更具分量；有参与者表示低年级同伴迫不及待想成为他们，仰望他们，认为“如果他们接种了疫苗，显然说明有效……他们如此自信地谈论它，如此积极……显然它是好的”；另有参与者表示低年级同伴更可能回去告诉父母“过渡年级学生来跟我们讲了”，而非只是成人无聊的讲座（第一阶段焦点小组3）。与第一阶段开始时相比，青少年报告随着信心和理解增长，更能够告诉他人HPV疫苗，并感到更能在更广泛社交群体（如家人和朋友）中交谈。例如，在小学开展同伴教育后，青少年被问及告诉他人疫苗的信心时，有参与者表示相对自信，会告诉家人或朋友并推荐；被问及开始前是否自信时表示绝对没有，当时甚至不确定HPV是什么；另一参与者表示原来不知道其全称，也不知道癌症或疫苗等事实，因此不会告诉任何人，而现在会告诉别人，知道可告诉他们的信息名称，让他们也多了解一些（第二阶段焦点小组1，小学1）。所有小组均报告告诉他人HPV疫苗的信心增加，尽管程度不一，从告诉亲密社交网络到以正式和非正式方式告诉更广泛已知和未知的低年级同伴。尽管在正式演示中信心增加，青少年反思仍需大学专家支持。例如，被问及专家在场有多大帮助时，有参与者表示非常有帮助，因为若没有专家而独自胡编，不能指望小学教师帮助，他们可能对此一无所知；被问及依赖专家什么——科学知识时，参与者表示是专家在场的信心因素，就像攀岩时不需要核心绳索但最好有而不用，胜过需要时却没有（第二阶段焦点小组2，小学2）。专家在场被认为重要，即使未被需要，以支持青少年作为同伴教育者的角色，如上述攀岩与安全绳的比喻所示；青少年认识到可能无法依赖小学教师获得该主题的学科知识和支持。青少年还认为同伴教育后低年级同伴未来可能能够教育他人关于HPV的知识，例如告知父母。有参与者希望低年级同伴现在知道HPV和疫苗是什么，从而能像与父母交谈时那样做出决定，而非父母只是签字说“去吧对你有好处”，因为父母可能也不太了解，现在低年级同伴也能告诉父母；另一参与者表示自己过去也是如此，把表格给父母签字交回，而自己对之了解不多（第二阶段焦点小组1，小学1）。这一理想化的知情选择场景——青少年期望低年级同伴因知识增加而做出选择——与其自身报告的过去HPV疫苗决策经历形成鲜明对比，后者以父母和青少年双方HPV知识有限为特征。
青少年对低年级同伴知识回忆的感知及低年级同伴HPV知识增加。与上述相关，青少年反思同伴教育（第二阶段）后对低年级同伴知识增加的感知，并对同伴回忆之多及自身能力感到惊讶。他们反思与受众的融洽关系并认为被信任很重要，认为通过影片触达受众在吸引注意力方面更有效。青少年反思同伴的知识回忆，例如有参与者表示能看出低年级同伴起初了解不多，但结束时能谈论几点；另有参与者表示低年级同伴知道很多，没想到他们能记住有150种HPV类型、其中14种危险，但他们确实记住了（第二阶段焦点小组1，小学1）。同伴教育后现场开展的课堂内质性评价（n=35）似支持青少年关于低年级同伴HPV知识增加并能回忆相关信息的感知，例如被问及现在知道哪些此前不知道的HPV疫苗知识时，有学生回答“它可致癌”，另一学生回答“它有很多类型，但有14种可致命”（小学课堂内质性评价）。低年级同伴在同伴教育后经提示能回忆一些相关事实，如上所示，包括其疫苗邀请时间。总体而言，他们报告喜欢同伴教育、影片，并建议未来提供传播相关信息。在中学（第二阶段）接种邀请前的开放式出口条（n=275）中观察到类似回答，通过主题映射识别出关键主题：对HPV的意识、HPV病毒及与疫苗接种的关联、HPV疫苗与癌症预防、对疫苗过程的理解、对HPV疫苗的积极态度、对HPV疫苗的消极态度以及HPV传播；所有组均显示对HPV及可致癌HPV类型有一定知识，三组显示理解HPV疫苗的保护益处，所有组均显示了解HPV疫苗及其在癌症预防中的作用，五组显示对疫苗如何运作（包括接种时机及其在体内功能）有一定理解，五组表现出对HPV疫苗的积极态度，三组表现出对HPV疫苗的消极态度（涉及对针头的紧张和不适），三组具备HPV传播知识。第三阶段访校时在中学（n=25）接种邀请后使用开放式出口条评估较长时间后的知识回忆，这些出口条表明对HPV、疫苗和癌症预防的知识持续存在（16/25，64%），影片被最多提及有助于学习，支持青少年自身如上报告的感知。
讨论部分总结：研究人员对STEAM同伴教育干预对青少年HPV沟通知识、信心和倡导能力及低年级同伴知识回忆的影响进行了质性评价。总体平等主义主题支撑了一个民主的学习环境，其特征为学习者自主、整体学习和有助于共同设计工作与创意对话式方法的教学环境，通过创意产出和演示支持青少年作为HPV倡导者的信心。“走出舒适区”主题强调了为青少年提供的独特STEAM机会，使其发展HPV、免疫学、疫苗和癌症预防知识并最终充当同伴教育者。与STEAM开始时相比，分析中明显可见青少年对知识增加的感知及告诉他人HPV疫苗的信心增加；归纳分析适合此探索性研究。理论上，研究人员对照COM-B模型考量其主题，该模型认为行为改变（作为疫苗倡导者的行为）需要激活机会、能力和动机三个组分；青少年在群体与团队合作、海报与创意工作、演示以及免疫系统、HPV、疫苗和癌症预防知识等多方面提升了该行为所需的身体和心理能力；STEAM干预提供了青少年在大学校园和学校与多学科大学专家共同设计工作的独特机会；告诉他人的内在动机增加和对疫苗接种的积极态度亦明显，这对作为疫苗倡导者的行为至关重要；尽管所有青少年组信心均增加，但并非所有青少年都感到在STEAM干预之外开展同伴教育有信心，此方面应在未来研究中进一步探索。该STEAM干预支持了同伴教育者与卫生专家结合用于疫苗的证据基础，但具有新颖性并将其扩展至包括科学家、教育学家和设计师的多学科专家。针对年长青少年（15–17岁）以提高HPV知识和疫苗接种率的干预评价受限于利益相关者参与不足、证据基础有限以及仅关注女性癌症；该STEAM干预通过聚焦影响男女的癌症，为STEAM同伴教育的使用增添了证据基础；干预历时15个月，允许较长时间互动以支架青少年知识和技能，使其可超越一次性时间点而得以保持，第一阶段的活支持了第二阶段知识的发展。对青少年（焦点小组）、低年级同伴（课堂内评价）和低年级同伴知识回忆条的分析结果表明，低年级同伴能够回忆HPV和癌症预防的相关知识；未来调查可测量具体知识；部分低年级同伴表示希望获得更多传播信息并担心针头/不适，此前已有报告；青少年和低年级同伴均认为影片对该年龄组学习有效。局限性：研究未获伦理批准收集HPV疫苗接种数据，未来研究可采用调查设计探究干预后HPV疫苗接种率的影响及HPV知识和倡导信心的变化；一所全男生学校在第一阶段后退出干预，鉴于针对男性癌症需要更广泛信息，未来HPV干预纳入男孩很重要；该STEAM干预的可扩展性、可行性和资源投入可在其他情境中考虑；本研究在爱尔兰一个场景开展，研究人员不对结果在其他场景的普遍性作任何主张。同伴教育建议：多学科STEAM方法而非仅卫生专业知识可能有效应对HPV疫苗犹豫并可在其他情境中探索；年长同伴教育者仍需大学专家支持以获得信心；除干预效果外，同伴教育者在疫苗倡导中的信心存在差异，此方面应在未来研究中探索；纵向干预可在专家支持下使学习和支架发生，并使青少年向低年级同伴示范学习方法；年长同伴认为其积极行为（接种）和沟通对低年级同伴具有影响力，应在低年级同伴中探索；年长同伴认为父母将被低年级同伴教育，改变父母态度和知识应在未来研究中评价。研究结论（翻译）：研究人员结论认为，通过STEAM干预提供的支架使爱尔兰青少年感到被赋权以充当疫苗倡导者；该干预中的同伴教育在提升HPV意识与知识方面显示出前景，并可在更广泛情境中加以探索。
