粒子治疗期间癌症患者主观与客观睡眠质量及其相关因素：一项横断面研究

《Current Oncology》：Subjective and Objective Sleep Quality and Associated Factors in Patients with Cancer During Particle Therapy: A Cross-Sectional Study

　　

摘要专业翻译 背景与目的：粒子治疗期间的睡眠质量研究仍不充分。本研究评估了主观与客观睡眠质量、两者之间的相关性及其相关因素。方法：这项单中心横断面研究纳入443例患者，采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）及七日腕动计（actigraphy）进行评估，使用Spearman相关分析和多变量logistic回归分析。结果：在443例患者中，229例（51.7%）存在主观睡眠质量差，269例（60.7%）存在客观睡眠质量差。对应的PSQI与腕动计衍生的睡眠指标在总睡眠时间（TST）（ρ = 0.417，p < 0.001）、睡眠效率（SE）（ρ = 0.360，p < 0.001）和入睡潜伏期（SOL）（ρ = 0.273，p < 0.001）上均呈正相关。在主观睡眠质量差的多元模型中，年龄增长（调整后比值比[aOR] = 1.039/年；95%置信区间[CI]，1.013–1.067；p = 0.004）、症状负担加重（aOR = 1.044/ESAS-r Cancer评分点；95% CI，1.016–1.073；p = 0.002）以及粒子治疗前使用催眠药物（aOR = 4.040，相较于未使用者；95% CI，1.496–10.909；p = 0.006）与更高的睡眠质量差风险相关，而更健康的睡眠信念与较低风险相关（aOR = 0.907/DBAS-16评分点；95% CI，0.882–0.933；p < 0.001）。家庭年收入也与主观睡眠质量差相关（总体p = 0.043）；具体而言，年收入为人民币20万–50万元的患者相较于年收入低于人民币20万元者，其睡眠质量差的风险更高（aOR = 2.165；95% CI，1.160–4.042；p = 0.015）。在客观睡眠质量差的模型中，年龄增长（aOR = 1.032/年；95% CI，1.011–1.053；p = 0.003）、症状负担加重（aOR = 1.028/ESAS-r Cancer评分点；95% CI，1.005–1.052；p = 0.015）和男性（aOR = 1.904，相较于女性；95% CI，1.123–3.230；p = 0.017）与更高的风险相关，而更健康的睡眠信念与较低风险相关（aOR = 0.979/DBAS-16评分点；95% CI，0.959–0.999；p = 0.044）。结论：粒子治疗期间主观和客观睡眠质量差均较为常见。问卷筛查辅以腕动计监测可能有助于肿瘤护理中更全面的睡眠质量评估。

论文解读文章

一、研究背景与目的

全球每年约有2000万新发癌症病例和1000万癌症死亡病例，癌症治疗与支持性护理需求巨大。现代癌症管理通常根据癌症类型和分期整合手术、化疗、放疗及全身治疗。放疗在局部肿瘤控制、症状缓解及根治或姑息治疗中发挥重要作用，约半数患者在病程中可能受益于放疗。粒子治疗是一种先进的放疗形式，与光子放疗相比，能够在靶区内实现更精确的剂量沉积，同时减少对周围正常组织的辐射暴露。研究显示，粒子治疗可在维持无进展生存期的同时降低总体毒性负担。然而，这些优势并未消除治疗期间患者承受的身心负担，患者仍可能报告疲劳、疼痛、食欲改变、心理困扰等症状。

睡眠质量差是癌症治疗期间患者体验中重要且可能被低估的组成部分。荟萃分析估计，癌症人群中睡眠质量差的患病率为57.4%，接受积极抗癌治疗的患者中为60.2%。睡眠质量差可能与疼痛、疲劳、焦虑、抑郁等症状共存，共同构成总体症状负担。在粒子治疗患者中，睡眠紊乱、疲劳、食欲减退和嗜睡属于最严重的全身性症状。因此，即使采用高度适形放疗技术，睡眠评估仍具有临床相关性。

主观睡眠质量是多维概念，涵盖感知的睡眠满意度、夜间困难和日间功能后果。匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估主观睡眠质量的多个维度，包括入睡潜伏期、睡眠时长、睡眠效率、睡眠紊乱、助眠药物使用和日间功能障碍。然而，回顾性报告可能受到回忆、期望、情绪状态、症状感知和睡眠信念的影响，因此可能与客观估计的睡眠-觉醒模式存在差异。

客观睡眠评估提供补充主观评估的信息。多导睡眠监测（PSG）记录多种生理信号，是表征睡眠结构和诊断特定睡眠障碍的金标准，但其设备要求、成本和受试者负担限制了在大规模临床队列中的重复监测。腕动计提供了一种低负担的方法，可在日常条件下连续多日估计睡眠-觉醒行为，并可表征总睡眠时间（TST）、睡眠效率（SE）和入睡潜伏期（SOL）。

主观与客观测量捕捉睡眠的不同方面，不应视为可互换。既往癌症患者研究已证明自我报告与腕动计估计的睡眠指标之间存在差异。纵向放疗研究也发现治疗期间主观睡眠质量与腕动计测量的睡眠-觉醒参数存在差异。配对评估可以同时描述感知的睡眠质量差和多日行为睡眠模式，对应测量之间的相关性可以显示两种视角在何处趋同或分歧。

与睡眠质量差相关的因素也可能因评估方法而异。人口统计学和疾病相关临床特征可能影响睡眠机会、日常作息、治疗需求和睡眠差的易感性。症状负担可能通过疼痛、疲劳、呼吸不适或日间活动受限影响感知和客观估计的睡眠。焦虑和抑郁可能导致入睡或维持睡眠困难，并影响回顾性评估。睡眠信念也很重要，因为僵化的期望和对睡眠差后果的担忧可能影响患者的反应。这些通路可能重叠，但不一定产生与主观和客观结局完全相同的关联。

尽管粒子治疗的临床应用不断扩大，但治疗期间睡眠质量的针对性证据仍然有限。现有研究通常将睡眠纳入更广泛的症状或患者报告结局评估中，而非将主观和客观睡眠质量作为配对结局。来自光子放疗、化疗和癌症生存期的证据提供了重要基础，但无法确定粒子治疗期间睡眠质量差的负担或相关因素。很少有研究在同一粒子治疗患者样本中同时估计主观和客观睡眠质量差、检查人口统计学和疾病相关临床特征、治疗期间症状负担、睡眠信念和心理因素，并量化配对睡眠测量之间的相关性。因此，本研究旨在表征粒子治疗患者的主观和客观睡眠质量并检查其相关因素，同时探索对应主观和客观睡眠测量之间的相关性。

二、研究方法概述

本研究为单中心横断面研究，遵循STROBE声明报告。研究于2025年12月在中国医学研究注册备案信息系统注册（MR-31-26-002100）。采用便利抽样，从上海质子重离子医院放疗科于2025年12月至2026年6月期间招募患者，数据在粒子治疗完成前7–10天收集。根据预期患病率0.574、双侧α=0.05、Z=1.96和绝对精度0.05计算最小样本量为376例，考虑约10%的无效数据后目标样本约为418例。纳入标准包括：18–80岁、经临床确诊恶性肿瘤、接受粒子治疗、能够理解研究说明并独立完成问卷和设备测量。排除标准包括：严重精神障碍或认知障碍、危重疾病或临床不稳定、心脑肺重大器官功能障碍、已诊断的器质性睡眠障碍（包括睡眠呼吸暂停综合征或不宁腿综合征）。

研究使用的主要技术方法包括：PSQI评估主观睡眠质量，总分>7定义为主观睡眠质量差；GENEActiv加速度计（ActivInsights Ltd.，Kimbolton，英国）佩戴于非惯用手连续7天监测睡眠-觉醒模式，以TST<360分钟、SE<80%或SOL>30分钟中至少满足一项定义为客观睡眠质量差；ESAS-r Cancer评估症状负担（排除睡眠条目，其余14项求和，范围0–140）；GAD-7和PHQ-9分别评估焦虑和抑郁（PHQ-9排除睡眠困难条目，其余8项求和，范围0–24）；DBAS-16评估睡眠信念和态度（采用五分制，范围16–80，分数越高表示睡眠信念越好）。原始腕动计数据使用R 4.5.0中的GGIR包3.3.6版处理，包括自动校准、非佩戴时间识别、无效时段插补、睡眠日记定义睡眠窗口等步骤。每个监测日需至少16小时佩戴数据，参与者需至少4个有效监测日。使用Spearman秩相关分析对应主观和客观测量之间的关联，使用多变量logistic回归模型分别拟合主观和客观睡眠质量差的相关因素。

三、研究结果

3.1 参与者招募与特征

共筛查531例患者，21例不符合纳入标准，向剩余510例发放问卷和腕动计。479例（93.9%）返回有效问卷，452例（88.6%）提供至少4个有效腕动计监测日，最终443例具有完整配对数据纳入分析。平均有效监测日数为6.24 ± 1.11天。参与者平均年龄49.53 ± 14.40岁，225例（50.8%）为女性。头颈癌是最常见的癌症类型（240例，54.2%）；208例（47.0%）的TNM分期原发肿瘤（T）分类为T3或T4；203例（45.8%）接受同步抗癌治疗。粒子治疗前57例（12.9%）曾使用催眠药物。平均ESAS-r Cancer评分为20.88 ± 14.17，观察范围为0–76。

3.2 PSQI组分评分与主观睡眠质量差

平均PSQI总分为8.52 ± 4.40，229例（51.7%）符合主观睡眠质量差标准。七个PSQI组分中，212例（47.9%）在入睡潜伏期方面得分2–3，表明近半数样本存在明显的感知入睡困难。168例（37.9%）在睡眠时长方面得分2–3，180例（40.6%）在习惯性睡眠效率方面得分2–3，200例（45.1%）在日间功能障碍方面得分2–3。相比之下，336例（75.8%）在助眠药物使用方面得分0，表明大多数患者在前一个月内未报告使用助眠药物。

3.3 客观睡眠指标与客观睡眠质量差

平均客观TST为386.79 ± 65.99分钟，SE为77.05 ± 9.14%，SOL为13.90 ± 9.09分钟。TST<360分钟者143例（32.3%），SE<80%者256例（57.8%），SOL>30分钟者31例（7.0%）。总体而言，269例（60.7%）至少满足一项客观睡眠质量差标准。低SE是最常满足的标准，其次是短TST，延长SOL较少见。

3.4 主观与客观睡眠质量差的相关因素

模型诊断显示六个连续预测变量在logit中无显著非线性偏离（所有个体p值>0.05），最大调整广义方差膨胀因子（GVIF）分别为1.487和1.699，表明无显著多重共线性，两个模型均收敛且无完全或准完全分离。

在主观睡眠模型中，年龄增长（每增加1年：aOR = 1.039，95% CI 1.013–1.067；p = 0.004）和症状负担加重（每增加1分ESAS-r Cancer评分：aOR = 1.044，95% CI 1.016–1.073；p = 0.002）与睡眠质量差风险升高相关。睡眠信念更健康的患者主观睡眠质量差的风险较低（每增加1分DBAS-16评分：aOR = 0.907，95% CI 0.882–0.933；p < 0.001）。粒子治疗前使用催眠药物与主观睡眠质量差风险升高相关（aOR = 4.040，95% CI 1.496–10.909；p = 0.006）。与家庭年收入低于人民币20万元者相比，年收入为人民币20万–50万元者主观睡眠质量差的风险更高（aOR = 2.165，95% CI 1.160–4.042；p = 0.015），家庭年收入总体关联具有统计学意义（p = 0.043）。

在客观睡眠模型中，年龄增长（每增加1年：aOR = 1.032，95% CI 1.011–1.053；p = 0.003）、男性（aOR = 1.904，95% CI 1.123–3.230；p = 0.017）和症状负担加重（每增加1分ESAS-r Cancer评分：aOR = 1.028，95% CI 1.005–1.052；p = 0.015）与睡眠质量差风险升高相关。睡眠信念更健康的患者客观睡眠质量差的风险较低（每增加1分DBAS-16评分：aOR = 0.979，95% CI 0.959–0.999；p = 0.044）。

3.5 主观与客观睡眠测量之间的相关性

所有对应的主观和客观测量均呈弱至中度正相关。PSQI报告的睡眠时长与客观TST中度相关（ρ = 0.417；p < 0.001），PSQI衍生的睡眠效率与客观SE中度相关（ρ = 0.360；p < 0.001）。PSQI报告的SOL与客观SOL呈弱相关（ρ = 0.273；p < 0.001）。PSQI总分与客观TST（ρ = ?0.332；p < 0.001）和SE（ρ = ?0.410；p < 0.001）呈负相关，与客观SOL呈正相关（ρ = 0.424；p < 0.001）。SE和SOL的绝对相关性最大。

四、讨论与结论

讨论总结：本研究中主观睡眠质量差患病率（51.7%）与更广泛癌症人群报告的负担基本一致，但低于放疗亚组报告的平均患病率64%，差异可能源于研究人群、治疗状态和评估标准的不同。PSQI组分分布显示睡眠质量差不仅限于单一夜间症状，入睡潜伏期、日间功能障碍、睡眠时长和习惯性睡眠效率均有相当比例患者得分2–3。客观监测显示平均TST约386.79分钟，约三分之一参与者睡眠不足6小时；客观模式以睡眠窗口中被估计为睡眠的比例较低为主，而非入睡时间延长。对应主观和客观测量的Spearman相关系数在TST（0.417）和SE（0.360）上呈中度正相关，SOL的相关性最弱（0.273），与既往癌症生存者中报告的睡眠-觉醒状态差异一致。PSQI总分与客观SOL的相关性（ρ = 0.424）数值上大于PSQI报告的SOL与客观SOL的相关性（ρ = 0.273），表明总分整合了感知睡眠质量、夜间困难、药物使用和日间功能等多维信息。症状负担加重与主观和客观睡眠质量差均相关，表明治疗期间症状可能与感知睡眠质量和多日睡眠行为均相关。睡眠信念更健康与两种结局的风险降低均相关，其中与主观睡眠质量差的关联更为明显。焦虑和抑郁在多变量模型中未显示显著关联，可能与样本中GAD-7和PHQ-9平均分较低有关，但不应解释为临床上不重要。催眠药物使用仅与主观睡眠质量差相关，可能反映既存睡眠困难或适应证混淆。年龄增长与两种结局均相关，男性仅与客观睡眠质量差相关，家庭年收入与主观睡眠质量差的关联呈非单调模式且无清晰梯度，应谨慎解读。T分期和同步治疗与任一结局均无显著关联。这些异质性关联支持肿瘤护士直接评估睡眠质量而非仅依赖人口统计学或临床风险特征。

结论翻译：主观和客观睡眠质量差在粒子治疗期间均较为常见，低SE是主要的客观异常。对应测量呈弱至中度相关。年龄增长和症状负担加重与两种结局均相关，而更好的睡眠信念与睡眠质量差风险降低相关。对于肿瘤护理实践，以问卷为基础的初步筛查辅以需要多日监测时的腕动计检查，可能提供更全面的睡眠质量评估。评估还应考虑人口统计学和疾病相关临床特征、治疗期间症状负担以及心理和认知因素，以指导症状管理和转诊。