《Diseases》：Griscelli Syndrome Type 2 in Mexican Patients with a Recurrent RAB27A Variant: Phenotypic Variability and Diagnostic Challenges
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背景：2型Griscelli综合征（GS2）是一种由RAB27A基因致病变异引起的罕见常染色体隐性遗传病，以部分白化病、免疫缺陷及噬血细胞性淋巴巴细胞组织细胞增生症（HLH）高风险为特征。病例描述：研究人员报告了两例无亲缘关系的墨西哥GS2患者，二者携带相同的
背景：2型Griscelli综合征（GS2）是一种由RAB27A基因致病变异引起的罕见常染色体隐性遗传病，以部分白化病、免疫缺陷及噬血细胞性淋巴巴细胞组织细胞增生症（HLH）高风险为特征。病例描述：研究人员报告了两例无亲缘关系的墨西哥GS2患者，二者携带相同的RAB27A纯合移码变异（c.335del；p.Asn112Thrfs*3），并描述了其临床与免疫学特征。两例患者均表现为银灰色毛发，随后发生HLH，但起病时间与临床过程存在差异。一例患者最初仅表现为孤立性中枢神经系统（CNS）受累，缺乏全身性或实验室异常，导致诊断不确定并延误治疗。第二例患者生命早期即出现典型的HLH全身性特征。尽管接受了标准HLH导向治疗，两例患者均出现疾病再激活，并最终在行造血干细胞移植（HSCT）前死亡。在两例先证者中，通过聚合酶链反应（PCR）联合Sanger测序鉴定出纯合致病性RAB27A变异（c.335del；p.Asn112Thrfs*3）；两组父母均为杂合携带者。与既往报道的携带相同变异病例的比较凸显了共享基因型下显著的表型变异性。该变异仅重现于西班牙裔（Hispanic）个体，提示可能存在奠基者效应（founder effect）。结论：上述发现强调了早期识别色素异常、整合临床与分子诊断策略，以及在表现为非典型神经系统症状的患者中考虑HLH的重要性。早期诊断对于实现及时治疗干预和改善临床结局至关重要。
## 研究背景与问题
2型Griscelli综合征（GS2；MIM #607624）是一种罕见的常染色体隐性遗传病，由位于染色体15q21的RAB27A基因（编码221个氨基酸的GTP酶RAB27A）致病变异所致。1978年由Griscelli等首次报道，与1型（MYO5A变异，伴原发性神经损害而无免疫缺陷）和3型（MLPH或MYO5A变异，仅表现为色素减退）并列。GS2的临床谱高度异质，从孤立性色素异常到反复感染、严重免疫缺陷乃至危及生命的噬血细胞淋巴巴细胞组织细胞增生症（HLH）。其机制在于RAB27A功能受损后，黑素细胞中成熟黑素体周边转运受阻，细胞毒性T淋巴细胞与自然杀伤（NK）细胞中溶细胞颗粒（含穿孔素和颗粒酶）的成熟、锚定与释放障碍，导致持续免疫激活而诱发HLH。HLH诊断依靠发现原发性HLH致病基因变异或满足八项临床与实验室标准中的至少五项。造血干细胞移植（HSCT）是目前唯一确立的根治手段。目前已有60余种RAB27A致病变异被报道，但基因型-表型相关性尚未完全明确，同一变异患者间在发病年龄、免疫缺陷程度及HLH易感性上差异显著，给早期诊断带来困难。墨西哥分子确诊的GS2病例报道极少，迄今仅7例、涉及4种致病变异。本研究旨在描述两例携带复发性RAB27A移码变异c.335del的墨西哥GS2先证者的临床、免疫学与分子特征，并探讨其表型变异性。
## 主要技术方法
研究经伦理审查并获书面知情同意后，采集外周血3–4 mL，采用CTAB-DTAB法提取DNA。针对临床拟诊GS2者，对RAB27A基因行聚合酶链反应（PCR）扩增后Sanger测序，引物由Oligo 6软件设计，扩增产物用Big Dye Terminator v3.1试剂盒测序，在Applied Biosystems SeqStudio遗传分析仪上行毛细管电泳，电泳图经人工及SnackVar软件2.4.3版参照RAB27A转录本NM_183235.3判读；同时对先证者及父母RAB27A五个外显子的常见变异进行筛查以探索共享单倍型。其余为毛发光镜、脑磁共振成像（MRI）、免疫球蛋白与淋巴细胞亚群、二氢罗丹明试验、髓过氧化物酶活性及骨髓检查等辅助诊断手段。样本队列为墨西哥米却肯州Tacámbaro de Codallos与哈利斯科州Colotlán的两个无亲缘家庭。
## 研究结果
**先证者1**：女性，父母非近亲婚配，出生即银灰色毛发，生长及神经发育正常。12月龄出现呕吐、活动减少、嗜睡与肌张力低下，继而右侧半侧阵挛性发作伴流涎、发绀及眼球偏斜约30分钟，24小时内好转，4天后复发并进展为癫痫持续状态，转诊后见右侧偏瘫与眼球震颤。脑MRI示弥漫、多灶性圆形病灶累及胼胝体与后颅窝，最大病灶位于左顶叶并伴病灶周围水肿，提示HLH的CNS受累；但入院时甘油三酯315 mg/dL、血红蛋白12 g/dL、中性粒细胞1570/μL、血小板288,000/μL、纤维蛋白原294 mg/dL、铁蛋白213 μg/L，无全身炎症反应，未满足HLH系统诊断标准，遂先按儿科感染病专家诊断的脑曲霉病予伏立康唑。因先天性银灰色毛发行毛发光镜，见大小不等、分布不规则的色素团块，医学遗传学家据此提出GS2伴CNS受累的诊断。免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、淋巴细胞（CD45、CD3、CD16/56、CD19/20）及二氢罗丹明试验均正常，髓过氧化物酶活性显著降低（13.8% vs 对照69%）。入院第17天出现发热、血小板减少（74,000/μL）与中性粒细胞减少（450/μL），当时仍未达HLH标准；此后异常持续并出现肝脾肿大，进一步检查示明显高甘油三酯血症（878 mg/dL）与高铁蛋白血症（5070 μg/L），方满足HLH诊断标准。脑活检免疫组化CD3、CD20、CD68阳性，示病灶内存在T细胞、B细胞与巨噬细胞，血液科据此启动依托泊苷、地塞米松与环孢素治疗。HSCT因墨西哥移植项目在COVID-19疫情期间暂停且治疗单位无院内移植项目而未能及时实施；分子分析确诊GS2时患者1岁5个月，起病5个月后因临床改善停药。1岁7个月时发热伴反复惊厥，疑HLH再激活，入院见肝脾肿大及甘油三酯276 mg/dL但未达再激活标准。2岁时再度发热（39.9 °C），次日出现累及左手的30分钟全面性强直-阵挛发作伴眼球上翻，实验室示贫血（血红蛋白7.8 g/dL）、重度血小板减少（20,000/μL）、重度中性粒细胞减少（120/μL）、低纤维蛋白原血症（41 mg/dL）及高甘油三酯血症（321 mg/dL），满足HLH再激活标准并重启上述方案。患者后被另一具备HSCT项目的中心接收，但神经系统状况持续恶化，于2岁8个月在移植前猝死。
**先证者2**：女性，出生于哈利斯科州Colotlán乡村社区，父母非近亲婚配，出生即银灰色毛发，3月龄前生长与神经发育正常，支气管炎后反复上呼吸道感染。7月龄时发热7天，伴肝大、脾大与全面发育迟缓；初查贫血、重度血小板减少（30,000/μL）、高甘油三酯血症（270 mg/dL）、高胆红素血症（2.42 mg/dL）与高铁蛋白血症（2075 μg/L），白细胞及中性粒细胞初期尚存（6270/μL与1580/μL），γ-谷氨酰转移酶、天冬氨酸及丙氨酸氨基转移酶正常；病程第9天出现中性粒细胞减少（绝对计数350/μL），第10天甘油三酯升至937 mg/dL，铁蛋白由第7天2075 μg/L升至第12天4184 μg/L。外周血涂片见异型淋巴细胞及胞浆空泡明显的neutrophils（中性粒细胞）。毛发光镜示大而不规则色素沉积。银灰色毛发、特征性毛干异常、血细胞减少、高甘油三酯血症、高铁蛋白血症、肝脾肿大与持续发热共同支持GS2背景下的HLH诊断。约1岁9个月时分子分析证实RAB27A纯合致病变异，确诊GS2，并按HLH导向方案予依托泊苷、地塞米松与环孢素。2岁7个月时反复发热伴惊厥，疑HLH再激活，入院见肝脾肿大、重度贫血（血红蛋白7.4 g/dL）、血小板减少（47,000/μL）、中性粒细胞减少（390/μL）、高甘油三酯血症（379 mg/dL）与高铁蛋白血症（>2000 μg/L），满足再激活标准，重启治疗并转介HSCT项目。2岁8个月时因易激惹、睡眠-觉醒周期紊乱与间断意识混乱再入院，实验室示重度贫血（7.1 g/dL）、血小板减少（15,000/μL）、重度中性粒细胞减少（160/μL）及高甘油三酯血症（420 mg/dL），随后甘油三酯升至471 mg/dL、纤维蛋白原降至60 mg/dL；骨髓检查示复发性噬血现象，支持HLH再激活；因神经系统表现疑CNS受累，脑MRI示累及皮质-皮质下区、基底节、丘脑与中脑的多灶性病灶，遂在HLH方案基础上加用鞘内化疗。3岁时于HLH导向治疗第2周出现高热伴重度贫血（6.7 g/dL）、重度血小板减少（2000/μL）与重度中性粒细胞减少（绝对计数0/μL），需住院、密集输血支持及广谱抗菌治疗，并按方案继续HLH导向治疗。患者已被另一具备HSCT项目的中心接受评估并等待移植，但临床状况持续恶化，于3岁7个月在HSCT前死亡。作者以时间轴形式汇总了两例先证者的主要临床事件、疾病阶段、治疗干预与结局。
**分子分析**：测序显示第335位核苷酸腺嘌呤缺失（c.335del，第3外显子），导致移码并于第114位产生提前终止密码子（p.Asn112Thrfs*3，rs756644243）。两例先证者均为纯合，父母均为杂合携带者；在先证者及父母RAB27A五个外显子中未检出p.Asn112Thrfs*3以外的其他变异，故未能确立共享单倍型。
## 讨论与结论
作者指出，两例患者均来自非近亲婚配家庭，在常染色体隐性病中较为少见；二人地域不同却携带同一变异，结合既往仅限于西班牙裔人群的报道，支持该人群存在奠基者效应或未被识别的祖先等位基因的可能。作者将本研究两例与Russ等（2019）报道的两例共4例p.Asn112Thrfs*3纯合患者并列比较，显示共享基因型下明显的表型差异：3例于婴儿期诊断，另1例5岁才诊断，与文献中GS2诊断年龄10天至42岁、中位约1.5岁的范围一致。4例均发生HLH；其中先证者1与先证者3以CNS局限性HLH起病、后进展为全身性疾病，先证者1起病时无发热、血细胞减少等实验室异常，造成诊断不确定、有创操作及治疗延迟。另有4例同变异纯合患者因临床与实验室资料有限未纳入比较。在149例RAB27A变异患者的综述中，80%（119/149）发生HLH，其中12%（14/119）以CNS孤立性疾病起病；作者认为现行诊断标准未纳入CNS孤立性HLH可能导致漏诊，将其纳入更新框架有助于早期诊断与监测。4例纯合患者均有色素减退，约见于70%的GS2病例，可作为HLH发生前识别患者的早期标志，并借助毛发显微依据色素颗粒大小与分布与Chediak-Higashi综合征鉴别，从而指导候选基因选择。该变异在人群数据库中极罕见，仅11例杂合携带者（等位基因频率0.00032；11/34,571），筛查160名墨西哥个体频率为0%；迄今纯合状态见于7例GS2患者且均为西班牙裔，但因未纳入信息性侧翼标记，尚不能确定共同单倍型或奠基者效应，需进一步群体与单倍型研究。c.335del致移码截短蛋白，破坏GTP酶功能、效应物相互作用与囊泡运输，导致完全功能丧失，与所观察到的严重表型相符。结论部分译为：本研究通过描述两例携带罕见RAB27A c.335del（p.Asn112Thrfs*3）变异的纯合墨西哥GS2患者，拓展了GS2的临床与分子谱；研究结果凸显了显著的表型变异性，包括CNS局限性HLH等非典型表现，后者可能延误诊断与治疗，并提示西班牙裔人群中可能存在奠基者效应。应谨慎考虑该病的变异性，部分患者可无色素减退，而以孤立性CNS受累的非典型表现出现，常难以与其他原因的脑病区分，提示GS2可能被低估诊断。色素减退仍是有价值的早期临床标志，存在时有助于指导诊断与靶向基因检测；将CNS孤立性HLH纳入现行诊断框架并制定早期识别指南，可能改善检出与临床管理。总体而言，早期诊断与及时启动适当治疗（包括考虑造血干细胞移植）对改善GS2患者生存至关重要。
