环境与心理社会因素在高血压中的作用：心血管风险的新兴景观

《Blood Pressure》：Environmental and Psychosocial Factors in Hypertension: An Emerging Landscape of Cardiovascular Risk

　　

环境和心理社会因素日益被认为是高血压（HTN）和心血管（CV）疾病发生、进展和控制的重要贡献因素。在外暴露组框架内，这些暴露汇聚于共同的神经内分泌、氧化和炎症通路，导致内皮功能障碍和血压（BP）升高。在环境污染物中，空气污染，尤其是细颗粒物（PM2.5），是一个主要的可改变风险因素；PM2.5每增加10 μg/m3，HTN患病率上升4%。来自道路交通和飞机的交通噪声通过压力相关的神经激素激活、氧化应激和睡眠中断独立增加HTN风险。夜间人造光和重金属是额外的贡献因素，而微塑料和纳米塑料仍是一个新兴关注点，尚待可靠的人体数据。物理和气候应激源也影响BP调节。热和冷均与CV发病率和死亡率增加相关，其中冷的影响更大，而高海拔的低压缺氧会激活交感神经和神经激素通路，促进BP升高，尤其是在高血压个体中。在心理社会和行为因素中，睡眠障碍，包括阻塞性睡眠呼吸暂停、短睡眠时间和不良睡眠质量，与新发和难治性HTN相关。创伤后应激障碍（PTSD）是一个被低估的HTN决定因素，尤其在难民、移民、退伍军人和其他受创伤人群中，其机制涉及慢性交感激活、炎症和不良行为途径。最后，太空飞行提供了一个极端环境压力的独特模型，诱导从短暂BP失调和直立不耐受到类似于加速CV老化的血管重塑等一系列CV适应。认识这些决定因素对于改善HTN预防、优化BP控制以及降低长期CV风险至关重要。

论文主体内容总结

I. 环境污染物与现代人为暴露

1) 空气污染

空气污染通过三条主要相互关联的通路引发BP升高：内皮功能障碍（一氧化氮生物利用度受损及氧化应激介导的血管收缩）、自主神经系统失调（交感神经占优势驱动急性BP升高）以及全身性炎症（促炎细胞因子促进血管损伤并持续激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统）。长期暴露还会加速免疫衰老，随时间推移加剧CV风险。PM_2.5年平均浓度每增加一个四分位距（IQR = 16.80 μg/m3），HTN发病率增加17%，人群归因分数为23%；在中国高暴露成人中，约10%的HTN病例归因于环境PM_2.5。使用高效微粒空气（HEPA）净化器的随机试验提供了因果证据：PM_2.5每降低20.9 μg/m3，收缩压（SBP）下降3.9 mmHg。其他环境污染物如铅和镉等重金属也可导致BP升高：血铅浓度每翻倍，SBP/舒张压（DBP）分别增加+0.76/+0.43 mmHg；镉暴露（尿浓度2 μg/g肌酐）与无暴露相比，HTN风险增加18%。

2) 噪声污染

世界卫生组织（WHO）认为噪声是仅次于空气污染的第二大环境风险因素。交通噪声的主要健康影响包括睡眠障碍、噪声烦恼、CV疾病和儿童认知功能受损。HTN是观察性研究中与噪声暴露最一致报告的CV后果之一。机制方面，长期噪声暴露导致应激激素（儿茶酚胺和皮质醇）释放并激活交感神经系统，引起血管收缩和BP水平升高；近期研究还识别出连接交通噪声与CV疾病的神经生物学机制，即较高飞机和道路噪声（>55 dB）会增加杏仁核活动，这与血管炎症相关，并在随后5年内与显著更高的大规模不良CV事件发生率相关。WHO 2018年指南显示，道路交通噪声每增加10 dBA，HTN相对风险为1.05。2022年一项荟萃分析确认了道路交通噪声的关联（RR = 1.09/10 dBA），并提示飞机噪声也存在关联（RR = 1.03/10 dBA），而铁路噪声未显示关联。COVID-19封锁期间环境噪声减少与BP改善相关，表明噪声对BP的不良影响可能是可逆的。

3) 夜间光照暴露

夜间人造光（ALAN）已被越来越多地认为是BP的环境决定因素。一项针对13,507名中国成人的全国性横断面研究发现，较高ALAN强度与SBP、DBP和平均动脉压增加独立相关，最高暴露四分位数的参与者HTN几率比最低组高出31%（OR 1.31）。芝加哥健康老龄化研究中，通过7天腕部活动记录仪量化ALAN发现，其与HTN患病率显著升高相关（OR 1.74）。机制方面，夜间光照暴露可能通过破坏昼夜节律、抑制松果体褪黑素以及激活交感神经系统来升高BP。

4) 新兴污染物：微塑料与纳米塑料

微塑料和纳米塑料（MNPs）已成为外部暴露组的普遍组成部分，已在人体血液、胎盘和动脉粥样硬化斑块中被检测到。一项里程碑式研究报告，颈动脉粥样斑块中检测到的MNPs与心肌梗死、卒中或死亡的复合终点风险显著升高相关。实验模型提示氧化应激、内皮损伤和肠道微生物群破坏是BP升高的候选通路。然而，目前缺乏直接将MNP暴露与BP或新发HTN联系起来的有力人体数据，这仍是未来研究的优先领域。

II. 物理与气候环境应激源

1）气候变化与极端温度

过高和过低的温度均与CV事件和死亡增加相关，通常呈U型、V型或J型关系，其中寒冷的影响大于炎热。温度相关的超额死亡主要归因于其引发的CV并发症，而非高热或低体温本身。脆弱人群包括老年人、孕妇、社会弱势群体、户外工作者、移民或无家可归者以及患有HTN、糖尿病、肾衰竭或已确诊CV疾病的患者。BP对温度尤为敏感，季节性变化显著：冬季BP水平平均比夏季高约10 mmHg。中国东南沿海一项研究显示，冬夏之间SBP和DBP的季节性差异可达15.7 mmHg和6.8 mmHg；室外温度每下降10°C，新诊断HTN的患病率增加14.1%。热暴露通常与日间平均BP降低相关，但夜间BP可能反常升高，从而改变正常昼夜BP模式并可能增加CV风险。这些温度相关的BP变化不仅影响HTN发病率，也影响治疗患者的BP控制。抗高血压治疗可能需要季节性调整，尤其在老年患者中。

2）海拔高度

高海拔环境对CV生理和BP调节构成重要挑战。国际学会将高海拔定义为海拔≥2500米，极高海拔为≥4000米。急性暴露于低氧环境最初诱导内皮释放一氧化氮产生短暂血管舒张，但很快被交感神经系统激活和低氧诱导的血管收缩所抵消，增加全身血管阻力和心脏负荷。在正常血压和高血压个体中，BP通常随海拔升高而增加。高血压患者因对低氧化学反射激活敏感性增强和血管调节受损，BP上升幅度更大。常规诊室BP测量可能低估这些海拔诱导的BP变化，而24小时动态BP监测常揭示更显著的升高，尤其夜间时段。有高血压的个体在前往或居住于高海拔前应接受医学评估，未控制的高血压患者通常建议避免极高海拔。某些抗高血压药物如RAAS阻断剂和钙通道阻滞剂在低氧条件下仍有效，而使用β受体阻滞剂时，血管扩张性β受体阻滞剂通常更优。

III. 心理社会与行为因素

1）睡眠障碍

一项纳入54项研究、超过100万人的荟萃分析确定，HTN风险因阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）（OR = 1.798）、打鼾（OR = 1.939）、主观睡眠质量差（OR = 1.380）、短睡眠时间（≤5小时：OR = 1.448；≤6小时：OR = 1.138）和长睡眠时间（≥9小时：OR = 1.162）而显著升高。NHANES队列研究表明，短睡眠时间（<7小时：OR = 1.20）、自报睡眠困难（OR = 1.45）和确诊睡眠障碍（OR = 1.33）独立增加HTN几率，而将这些因素组合成不良睡眠模式几乎使风险加倍（OR = 1.90）。在护士健康研究II中，慢性睡眠困难和短睡眠时间显著预测新发HTN。睡眠障碍在难治性HTN中尤为突出，60%至71%的患者存在潜在OSA。持续气道正压通气（CPAP）治疗可使24小时动态SBP适度降低约4.78 mmHg、DBP降低约2.95 mmHg。

2）心理健康与创伤后应激障碍（PTSD）

越来越多的患者在倦怠、工作或家庭骚扰或严重焦虑的背景下因HTN就诊。PTSD与HTN风险增加相关，相关研究主要在退伍军人中进行。在一项大型美国回顾性队列中，轻中度PTSD与无PTSD相比，HTN风险增加85%，重度/慢性PTSD则增加114%。在美国全国代表性样本中，PTSD合并重性抑郁与HTN的比值比为2.59，高于单独抑郁（1.56）和单独PTSD（2.56）。近期研究还显示PTSD与难治性HTN、战争暴力暴露人群及难民中的HTN存在关联。机制可能涉及慢性炎症、RAAS或交感神经系统激活等生物通路，以及高风险行为、不良生活习惯和用药依从性差等行为通路。对有不明原因难治性HTN的患者，病史采集应包括创伤暴露史，并可使用经过验证的PTSD筛查自评问卷进行评估。

IV. 新兴概念与极端环境：太空飞行

太空飞行代表了影响人类生理的极端环境条件之一。在微重力下，血液向头胸部重新分布，初期增加静脉回心血量和心输出量，随后引发利尿、排钠和血浆容量减少，最终导致持续性低血容量。同时，微重力改变自主神经CV调节，压力感受器卸载和交感神经活性增加导致BP控制受损和直立耐受性降低。返回地球后的直立不耐受仍是一个主要临床问题。CV适应性变化还包括进行性心输出量下降和心脏萎缩，表现为心室质量和腔室尺寸减小。血管功能也显著改变：尽管RAAS激活，太空飞行仍与BP适度降低相关，但下肢机械应力和血流减少促进了血管重塑，包括低营养性血管重塑和动脉硬化，尤其在主动脉中更为明显。长期太空任务进一步引发了关于加速血管老化的担忧：在低地球轨道飞行6个月后观察到宇航员颈动脉加速老化20年，表现为加速血管老化，即使在没有持续性HTN的情况下。