坏死性Sweet综合征（Necrotizing Sweet Syndrome）作为坏死性软组织感染的模拟者：一项叙述性综述

《Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology》：Necrotizing Sweet Syndrome as a Mimic of Necrotizing Soft Tissue Infection: A Narrative Review

　　

专业摘要翻译 坏死性Sweet综合征（NSS）是一种罕见且严重的Sweet综合征变异型，其特征为红斑性疼痛皮损伴全身炎症反应。由于NSS与坏死性软组织感染（NSTI）临床表现高度相似，常导致误诊和不恰当的治疗。本研究回顾了已发表的NSS病例，并总结了其人口学、临床及临床病理特征，以阐明其与NSTI的鉴别要点。在这项叙述性综述中，通过PubMed文献检索（最后更新于2024年6月30日），从29篇文章中识别出34例NSS病例。红斑是最常见的特征（82.4%），其次是水肿性斑块（41.2%）。坏死（52.9%）和大疱性病变（38.2%，包括出血性大疱）也频繁观察到，而脓疱性病变见于29.4%的病例。多种皮损形态常共存，凸显了NSS表现的多形性及其与NSTI的临床重叠。所有患者均接受了活检，52.9%的患者接受了手术清创，5.9%需要截肢。皮质类固醇是最常用的治疗方案。NSS是NSTI的一种罕见但重要的模拟者。鉴于其多形性表现及重叠的皮肤表现（包括红斑、大疱性改变和坏死），不能仅凭临床外观进行鉴别，必须整合微生物学和组织病理学结果。提高对NSS的认识对于避免不必要的手术干预并确保及时、恰当的管理至关重要。

主体部分学术性总结

引言

Sweet综合征（SS）是一种急性发热性嗜中性皮肤病，以疼痛性红斑皮损、发热、白细胞增多和全身炎症为特征。坏死性Sweet综合征（NSS）是SS的一种罕见但严重的变异型。虽然SS主要累及真皮浅层炎症，但NSS可延伸至深层软组织，导致组织坏死并伴有显著的中性粒细胞浸润。临床上，NSS常模仿坏死性软组织感染（NSTI），导致频繁误诊。NSTI是一种感染性过程，而NSS是一种无菌性中性粒细胞炎症性疾病，这是两者关键诊断区别。NSTI需紧急手术干预（包括清创）以防止快速临床恶化；相反，手术清创可能因同形反应加重NSS。因此，准确区分NSS与NSTI对于确保恰当管理至关重要。尽管NSS被认为是SS的严重变异型，但认识其与其他中性粒细胞皮肤病的关系也很重要，因为这些疾病常被纳入坏死性软组织感染的鉴别诊断。

材料与方法

本叙述性综述于2024年6月30日在PubMed进行文献检索，仅纳入英文发表的研究。NSS被定义为涉及深层软组织并伴坏死改变的罕见严重SS变异型。病例资格基于报告的临床诊断和符合此定义的临床特征。采用两步研究筛选流程：首先筛选标题和摘要的相关性，随后对潜在合格研究进行全文评估。标准化数据收集由四位作者独立完成，评估变量包括年龄、性别、种族、出版年份、临床数据（NSS受累部位、发病情况、并发症、生命体征、临床表现、活检状态、清创状态、治疗方法、诊断时间及鉴别诊断）。提取影像学检查信息（计算机断层扫描CT和/或磁共振成像MRI的使用时机及具体发现）。无论原始文章还是病例报告，只要信息充分即提取详细的病例层面数据。

结果

文献检索识别出182篇文章，最终纳入29篇出版物共34例NSS病例。患者中位年龄56岁（范围41-68岁），性别分布均衡。种族仅在5例中报告，包括3名高加索人和2名亚洲人。中位出版年份为2018年。临床特征方面，所有34例均有皮肤表现报告。水肿性斑块见于14例（41.2%），大疱性或水疱性病变13例（38.2%），溃疡性病变13例（38.2%），脓疱性或丘疹脓疱性病变10例（29.4%），结节性病变9例（26.5%）。紫罗兰色皮肤改变14例（41.2%），出血性或紫癜性特征13例（38.2%），坏死18例（52.9%）。红斑28例（82.4%），疼痛或压痛23例（67.6%），水肿21例（61.8%），硬结12例（35.3%），皮温升高6例（17.6%）。同一病例常描述多种形态特征。皮损局限于单部位者17例（50%），上肢和下肢各累及15例（44.1%）。发热报告于26例（76.5%）。潜在触发事件方面，25例中有17例与治疗相关因素有关，最常见的是化疗（n=9）。合并症方面，血液系统恶性肿瘤最为常见，占44种合并症中的22种（50.0%）。实验室检查显示，25例中16例白细胞计数升高（64.0%）；18例报告中性粒细胞计数，中位数7155/^μL；12例报告C反应蛋白（CRP）水平，中位数24.3 mg/dL。21例血培养均为阴性。影像学方面，CT最常用（12例，35.3%），常显示软组织肿胀、脂肪条索影和炎性区域对比增强，偶有气体形成。MRI（2例，5.9%）显示沿筋膜的T₂加权高信号。

诊断与治疗

34例中共报告43项鉴别诊断，感染性疾病最多（27项，62.8%），其中NSTI为最大亚组（21例，48.8%）。所有患者均接受皮肤活检。18例（52.9%）进行了清创术，所有患者均接受皮质类固醇治疗。2例（5.9%）需要重症监护室（ICU）级别护理并出现血流动力学不稳定。

讨论

尽管本综述病例数有限，但仍可与经典SS进行若干比较。经典SS好发于30-50岁，与本队列中位年龄56岁相当。虽然SS通常女性更常见，但本综述病例未见性别优势。NSS的发病机制推测源于病毒或细菌感染、恶性肿瘤或药物（如粒细胞集落刺激因子G-CSF）触发的免疫失调。遗传易感性（包括染色体3q异常和HLA-B₅₄）也被提出。经典SS通常表现为不对称皮损，常累及上肢。与经典SS一样，组织病理学检查对NSS诊断至关重要。皮质类固醇仍是SS的一线治疗，起始口服泼尼松等效剂量0.5-1.0 mg/kg。其他药物如秋水仙碱和氨苯砜可用于难治性病例，免疫抑制剂用于严重或耐药疾病。在本综述中，所有病例均使用皮质类固醇，另有一例使用秋水仙碱，三例使用额外免疫抑制剂。经典SS预后良好，但复发率约30%。本综述报告了两例截肢和两例死亡，这些不良结局可能与其基础疾病相关而非NSS本身。NSS与NSTI的关键区别在于：NSS的脓疱和大疱反映无菌性中性粒细胞浸润，而NSTI的大疱更常与缺血性组织损伤相关；NSTI常表现为与可见皮肤受累程度不成比例的剧痛，但此特征在NSS病例中未一致描述；解剖分布上，两种疾病均主要累及四肢，而NSTI常累及会阴和腹壁；触发因素不同，NSTI常由创伤、皮肤屏障破坏或全身免疫功能低下诱发，而NSS常在血液系统恶性肿瘤治疗后或外科干预后发生；合并症模式不同，NSS常伴血液系统恶性肿瘤，而糖尿病是NSTI的常见基础病。实验室参数（如CRP>20 mg/dL和白细胞>15400/^μL）在两者中均可升高，无法可靠区分。组织病理学评估虽重要但非决定性，NSS的间质或致密中性粒细胞浸润并非特异性，不能排除细菌感染。鉴别需结合微生物学、临床和放射学发现。严重全身表现（如休克或ICU需求）在NSS中少见但可能发生，不能单独排除NSS。临床特征、合并症和实验室结果单独不足以区分NSS与NSTI，糖尿病可能倾向于NSTI，近期G-CSF使用或潜在血液系统恶性肿瘤可能倾向于NSS。

局限性

本综述存在若干局限：NSS极为罕见，分析基于较少病例（29篇出版物中的34例），限制结果普适性；依赖已发表病例报告存在发表偏倚；临床和诊断信息报告不一致，尤其实验室数据（包括LRINEC评分）、影像学发现和床旁诊断测试（如手指试验）的信息有限；皮肤表现描述异质性妨碍标准化形态分类；无法系统评估NSS与其他中性粒细胞皮肤病（特别是坏疽性脓皮病）的区分。

结论

通过汇总已发表NSS病例，本综述强调了几项临床相关模式：初始常怀疑NSTI、诊断前常进行手术清创、微生物学检查结果呈无菌性、以及单一依靠临床形态、实验室发现和组织病理学难以区分NSS与NSTI。这些发现强调了在评估疑似NSTI时整合临床、微生物学、组织病理学和放射学信息的重要性。提高对NSS的认识有助于早期识别和恰当管理，尤其在患有血液系统恶性肿瘤、近期暴露于G-CSF或有中性粒细胞皮肤病病史的患者中。