《Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity》：Predictive Accuracy of the Advanced-DiaRem Score for Type 2 Diabetes Remission After Sleeve Gastrectomy in a Persian Cohort
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目的：本研究评估了Advanced-DiaRem（Ad-DiaRem）评分系统在波斯人群中预测袖状胃切除术（SG）后2型糖尿病（T2DM）初始缓解的性能。方法：开展了一项回顾性队列研究并结合横断面电话访谈，纳入2016年至2023年间接受SG的成年T2DM患者
目的：本研究评估了Advanced-DiaRem（Ad-DiaRem）评分系统在波斯人群中预测袖状胃切除术（SG）后2型糖尿病（T2DM）初始缓解的性能。方法：开展了一项回顾性队列研究并结合横断面电话访谈，纳入2016年至2023年间接受SG的成年T2DM患者。收集基线临床、生化及糖尿病相关变量，计算Ad-DiaRem评分。主要结局为T2DM初始缓解，定义为初始生理学成功而非长期持续缓解。采用约登指数进行受试者工作特征（ROC）曲线分析以评估模型区分度，并通过决策曲线分析量化临床效用。多变量逻辑回归用于识别初始缓解的独立预测因子。结果：共纳入93例患者（72.0%为女性），平均年龄49.1±9.8岁，其中45.2%（95% CI: 34.9, 55.5）实现初始缓解。缓解与基线糖化血红蛋白（HbA1c）水平显著相关。Ad-DiaRem评分系统显示出有限的区分性能（AUC 64.5%）；最佳截断值<9对应的灵敏度为69%，特异度为59%，阳性预测值（PPV）为58%，阴性预测值（NPV）为70%，准确度为63%，阳性似然比（LR+）为1.68，阴性似然比（LR-）为0.53。结论：在该队列中，Ad-DiaRem评分在预测SG后T2DM初始缓解方面表现出有限的准确性。该研究表明，模型校准或开发人群特异性预测工具可能有助于提高预测准确性。
研究背景与问题
肥胖是2型糖尿病（T2DM）最重要的危险因素之一。过去三十年间，全球肥胖患病率增长超过一倍，目前约有5.37亿成年人罹患T2DM，预计到2045年将增至7.83亿，中东超级区域是受影响最严重的地区之一。现行治疗指南推荐将代谢减重手术（MBS）作为T2DM的干预手段。在减重术式中，袖状胃切除术（SG）因其复杂度较低、风险较小而成为有前景的选择。据国际肥胖与代谢病外科联合会（IFSO）最新全球调查，每年全球实施超过50万例MBS，其中SG占62.5%。尽管SG对T2DM的影响已得到高质量随机对照试验的有力支持，例如STAMPEDE试验证实SG在血糖控制方面显著优于单纯强化药物治疗，但成功并非必然，T2DM严重程度等因素会显著影响缓解可能性。考虑到围手术期并发症发生率（1.79%）和死亡率（0.05%），以及全球庞大的手术量，迫切需要稳健的预测工具来平衡获益与风险，优化患者选择。
目前已开发多种预测工具，如ABCD评分、DiaRem评分和Advanced-DiaRem（Ad-DiaRem）评分。Ad-DiaRem评分系统因纳入了年龄、病程、HbA1c水平、胰岛素使用及降糖药物数量等重要临床和糖尿病严重程度变量而被选用。然而，Ad-DiaRem评分主要在西方或东亚的Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）队列中得到验证，其在SG后的预测可靠性尚未完全确立，在波斯族裔群体中的应用更是一个显著的知识空白。此外，种族和民族差异会极大影响这些评分系统的预测性能。因此，本研究的主要目的是评估Ad-DiaRem评分系统在波斯队列中预测SG后T2DM初始缓解（不考虑复发）的临床准确性和效用。
研究方法概述
研究在伊朗德黑兰伊朗医科大学（IUMS）微创外科研究中心（MISRC）的肥胖诊所开展，采用回顾性设计辅以横断面电话访谈。研究对象为2016年3月至2023年3月期间接受SG的≥18岁确诊T2DM患者，排除1型糖尿病、既往MBS史或SG后接受额外手术的患者，以及缺失基线HbA1c、术后降糖治疗不一致、缺乏术后HbA1c记录或失访者。最终纳入93例患者，中位随访时间为9个月（IQR: 6至12个月）。Ad-DiaRem评分基于六个变量（年龄、基线HbA1c、胰岛素使用、其他降糖药物使用、降糖药物总数、T2DM病程）计算，总分范围0-21分，分数越高表示缓解概率越低。主要结局为T2DM初始缓解，定义为术后停用降糖药物且HbA1c<6.5%或空腹血糖（FPG）<126 mg/dL。统计分析包括ROC曲线分析（约登指数确定最佳截断值）、决策曲线分析（DCA）以及多变量逻辑回归。
研究结果
基线特征比较：在93例患者（72.0%女性，平均年龄49.1±9.8岁）中，45.2%（95% CI: 34.9-55.5）实现初始缓解。两组人口学特征和人体测量指标无显著差异。糖尿病相关变量中，缓解组T2DM病程显著更短（3.5年 vs 6.0年，p=0.032），术前HbA1c水平更低（6.8% vs 7.5%，p=0.013），FPG浓度更低（137.5 mg/dL vs 159.0 mg/dL，p=0.038），胰岛素使用比例更低（21.4% vs 43.1%，p=0.027）。
Ad-DiaRem评分比较：缓解组的总体Ad-DiaRem评分显著低于非缓解组（6 vs 9，p=0.016）。在各分量表中，仅胰岛素使用评分在两组间存在显著差异（p=0.028），年龄评分（p=0.052）和HbA1c评分（p=0.055）接近但未达统计学意义。
诊断准确性：Ad-DiaRem评分系统的AUC为64.5%（95% CI: 53.0-75.9，p=0.017），表明预测准确性有限。最大约登指数（0.278）出现在评分<9（或8.5）处，对应灵敏度69.0%、特异度58.8%、PPV 58.0%、NPV 69.8%、准确度63.4%、LR+ 1.68、LR- 0.53。
决策曲线分析：DCA显示，在阈值概率为35%-50%的范围内，基于Ad-DiaRem评分的预测模型持续优于“全部治疗”和“均不治疗”两种默认策略，提供最高的净获益。
多变量分析：经全面调整后，多变量逻辑回归显示，仅有基线HbA1c水平是术后糖尿病缓解的显著独立预测因子（校正后OR=0.471；95% CI: 0.231-0.958；p=0.038），较高基线HbA1c与较低的缓解几率显著相关。
讨论与结论
讨论部分指出，本研究中Ad-DiaRem评分系统在预测SG后T2DM初始缓解方面表现出的准确度（63.4%）和AUC（64.5%）有限，这与先前一些在RYGB队列中报告AUC>80%的研究形成对比。这种差异可能与手术方式从RYGB转向SG有关，因为已有研究表明Ad-DiaRem在SG中的表现不如RYGB。此外，本队列中T2DM病程更长、胰岛素使用更普遍，这些因素均降低缓解可能性，从而影响模型性能。种族差异也是重要考量因素，亚洲人群MBS的BMI阈值较低（≥27.5），可能导致模型在不同人群中表现不同。多变量分析显示仅HbA1c为独立预测因子，而分量表分析中仅胰岛素使用评分有显著差异，提示原始模型中各变量的权重可能不适用于接受SG的波斯患者。研究建议重新评估变量权重、应用手术或人群特异性截断值，或开发定制化模型以提高预测准确性。
研究结论部分翻译如下：总之，Advanced-DiaRem评分系统在本波斯SG队列中预测T2DM初始缓解方面表现出有限的预测准确性和区分能力。鉴于观察到的中等似然比，该工具本身不足以可靠地用于确定性临床决策或患者筛选。由于本研究评估的是初始缓解而非持续缓解，这些发现不应推广至长期糖尿病结局或复发风险。与既往研究相比所观察到的性能差异凸显了种族、临床和手术特异性因素对模型性能的潜在影响，并强调了在大规模临床应用前进行外部验证的重要性。未来需要更大样本量、标准化随访并评估长期缓解的多中心前瞻性研究，以确定模型校准或开发人群特异性预测工具是否能提高预测准确性。
