《Disability and Rehabilitation》：Rehabilitation to support leisure participation following stroke: a national survey of clinical practice in Australia
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目的：描述辅助健康临床医生（allied health clinicians）如何评估和治疗脑卒中（stroke）后的休闲参与（leisure participation），并识别影响其临床实践的因素。材料与方法：在健康与残疾服务领域工作的辅助健康临床医生完成
目的：描述辅助健康临床医生（allied health clinicians）如何评估和治疗脑卒中（stroke）后的休闲参与（leisure participation），并识别影响其临床实践的因素。材料与方法：在健康与残疾服务领域工作的辅助健康临床医生完成了一项在线调查。评估与干预方法的相关信息通过与该干预描述与复制模板（Template for Intervention Description and Replication, TIDieR）检查表相一致的调查问题收集。提供休闲康复（leisure rehabilitation）的感知障碍通过26个条目的实施行为决定因素问卷（Determinants of Implementation Behaviour Questionnaire, DIBQ）进行采集。结果：在完成调查的131名临床医生中，占比最大的受访者为作业治疗师（occupational therapists，35%）、物理治疗师（physiotherapists，35%）和言语病理学家（speech pathologists，18%）。多数受访者参考临床指南以指导其休闲康复实践。在据报告使用的105种评估工具中，仅7种包含休闲特异性条目或量表。常见干预方法包括针对潜在损伤（上肢[44%]和移动能力[44%]）以及调整活动（54%）。提供休闲康复的障碍包括资金、培训和资源有限。结论：辅助健康临床医生依赖未能对休闲康复形成有意义指导的指南，使实践依赖于个体推理以及不一致的资源可及性。进一步研究以理解临床医生的临床推理和培训需求，可为设计有效的以休闲为核心的干预措施提供依据，并有助于填补脑卒中康复中的明显空白。康复启示：辅助健康临床医生依赖临床指南指导其临床实践，然而休闲康复建议中有限的特异性可能限制指南对临床实践的指导价值；尽管辅助健康临床医生处理影响休闲参与的潜在损伤，但干预措施在更好地解决脑卒中幸存者（survivors of stroke）所识别的休闲参与特定障碍方面仍有空间；获得休闲康复特异性培训与资源可能支持辅助健康临床医生提供有效的休闲康复；需要进一步研究以理解当前实践中休闲康复的情境，并确立休闲康复的有效组成要素。关键词：脑卒中康复；作业治疗；娱乐；康复；休闲
脑卒中是导致残疾的主要原因，并限制个体参与有意义的生活角色。尤其值得注意的是，数十年来一致发现脑卒中后休闲参与减少。休闲被定义为个体在自由时间内主要出于个人愉悦或享受目的而选择从事的活动。参与休闲在身体、认知和情绪健康中发挥重要作用。休闲参与受限可对生活质量产生负面影响，使其成为脑卒中幸存者的重要康复目标。休闲康复指辅助健康临床医生为改善休闲活动参与而提供的干预措施。尽管脑卒中后休闲参与减少已有较一致的证据，但临床实践中如何处理这一问题尚不明确。澳大利亚和新西兰临床指南提出较弱推荐，即"休闲治疗可用于增加休闲活动参与"，但该建议缺乏关于此类休闲康复应包含内容的细节。临床指南中清晰而具体的建议对于支持其在实践中实施十分重要。目前尚不清楚休闲方面缺乏特异性如何影响当前脑卒中康复临床实践。此外，仅有少量研究检验了休闲康复干预的有效性。鉴于证据有限且临床指南缺乏具体干预建议，实践中正在实施何种干预尚不明确。现有证据的稀缺凸显了进一步研究的必要性，首先应从理解当前临床实践中所提供的内容开始。这一理解将有助于识别实践中的空白以及临床医生在提供休闲康复时面临的挑战。本研究描述了辅助健康临床医生在脑卒中康复中处理休闲参与的方式。具体而言，研究旨在描述：1）用于指导实践的框架；2）所使用的评估方法与干预方法；3）影响实践的障碍与促进因素。
**方法**
研究采用描述性横断面调查，对象为辅助健康临床医生。采用滚雪球抽样方法，通过专业网络与协会、研究团队已知的临床医生、网站公开联系人以及邮件列表联系符合条件的临床医生。这些联系人被邀请完成调查，并将邀请转发给他们认识的其他辅助健康临床医生。调查通过Qualtrics
TM匿名在线完成。在初次邀请后发送提醒邮件，特别针对应答率最低的州/领地和学科。数据于2025年6月和7月收集。伦理批准由莫纳什大学人类研究伦理委员会提供（项目编号47016）。采用默示同意，完成调查即视为同意。参与者若在过去六个月内于澳大利亚私立或公立健康与残疾服务机构提供过脑卒中康复干预，则符合参与条件。收集的参与者特征包括学科、脑卒中康复工作年限和实践环境。调查包含三个部分，共51个条目，平均耗时18分钟完成。A部分包含9个关于参与者人口学特征和实践环境的问题。B部分包含16个问题，针对前两个研究目标，围绕临床实践过程的四个阶段构建：1）指导临床推理的框架；2）评估方法；3）干预方法；4）结局测量。问题改编自Ghaziani及其同事的一项调查，该调查旨在描述脑卒中康复中处理日常生活活动（如穿衣）时的临床实践。选择该调查是因为其结构直接对应TIDieR检查表，该框架支持对临床干预进行全面报告。研究人员通过将"穿衣"替换为"休闲"来改编调查问题，以描述处理休闲时的临床实践。C部分使用实施行为决定因素问卷（DIBQ）的26条目简版，针对第三个研究目标。该工具以理论域框架（Theoretical Domains Framework, TDF）为基础，旨在评估影响医疗专业人员实施行为的因素。参与者采用5点Likert量表对每个陈述的同意程度进行评分，从非常同意到非常不同意。结果以同意每个陈述的受访者百分比报告。调查在分发前由三名经验丰富的辅助健康临床医生进行试点测试。调查副本见补充文件（附录A）。研究设定务实的目标样本量为n=100，因总体参数不确定。分类变量采用频数和百分比进行汇总。开放式问题的回答进行分类，并计算每个类别的频数和百分比。评估方法根据作业治疗实践框架（Occupational Therapy Practice Framework, OTPF）域进行分类。干预策略使用休闲能力模型（Leisure Ability Model）进行分类，该模型概述了三大类干预方法：功能性干预、休闲教育和娱乐参与。为识别提供休闲康复的潜在障碍与促进因素，计算了26个DIBQ条目中每个条目选择"同意"或"非常同意"的参与者百分比。问卷条目映射至相应的TDF域，以识别同意水平最低的域（提示潜在障碍）和同意水平最高的域（提示潜在促进因素）。两个问卷条目需要分数反转，即同意表示障碍而非促进因素。
**结果**
**参与者流程**：调查邀请通过电子邮件发送给181名联系人，并由接收者转发给另外190名潜在参与者。共有204人启动调查，132人完成。一名受访者因非辅助健康专业人员被排除，最终131名符合条件的受访者纳入分析。
**参与者特征**：参与者主要为作业治疗师（35%）、物理治疗师（35%）和言语病理学家（18%）。尽管符合条件，但未收到辅助健康助理或音乐治疗师的回答。多数参与者在住院康复（49%）或社区康复（36%）工作，主要位于大都市地区（71%）。超过半数报告为神经与非神经混合病例（58%），但多数每天（41%）或每周超过一次（33%）与脑卒中幸存者工作。受访者报告脑卒中康复平均经验为9.2年（SD 7.6），范围6个月至40年。
**用于指导临床推理的框架**：约三分之一受访者（36%）报告未使用框架指导休闲康复。在使用框架者中，最常报告的是临床实践指南（30%），主要是澳大利亚和新西兰脑卒中管理动态临床指南。受访者还报告使用多学科模型（15%），如国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF），以及作业治疗模型（18%），如人类作业模型（Model of Human Occupation）、人-环境-作业模型（Person-Environment-Occupation model）和加拿大作业表现模型（Canadian Model of Occupational Performance）。这些基于作业的模型主要由作业治疗师报告（n=23）。部分回答不构成框架，被归类为"研究结果"（6%），例如参考系统评价或单项研究结果，或"治疗方法"（5%）（如动机性访谈和任务特异性训练）。归类为"其他"（18%）的回答缺乏足够细节或涉及通用概念，如"康复模型"或专业特定网站资源。
**评估方法与干预策略**：受访者最常报告在其服务中提供休闲康复的学科为作业治疗师（89%）、物理治疗师（79%）、辅助健康助理（65%）和言语病理学家（60%）；其他学科报告频率较低。少数参与者（5%）承认其服务中无人提供休闲康复。在所有受访者中，共报告105种不同的评估工具。仅7种包含休闲特异性条目或量表：社区整合问卷修订版（Community Integration Questionnaire—Revised）、上肢、肩和手功能障碍问卷（Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand）、休闲检查表（Leisure Checklist）、作业差距问卷（Occupational Gaps Questionnaire）、脑卒中影响量表（Stroke Impact Scale）、上肢功能指数（Upper Extremity Functional Index）和WHO残疾评估量表（WHO Disability Assessment Schedule）。评估方法按OTPF域分类，并因回答频率高而增设"非正式观察"和"目标设定"类别。少数受访者（n≤2）使用OTPF"情境"和"表现模式"域内的评估，故未在图中显示。约半数（53%）评估休闲活动表现的整体质量，多数使用非正式观察（22%）或目标设定工具（14%），如目标达成量表（Goal Attainment Scale, GAS）、加拿大作业表现测量（Canadian Occupational Performance Measure, COPM）或患者特定功能量表（Patient Specific Functional Scale, PSFS）。在评估影响休闲表现的潜在损伤时，受访者常评估上肢功能（57%）、移动能力（54%）、认知（53%）和沟通（31%），使用标准化评估或非正式观察。干预策略按休闲能力模型分类。最常报告的干预策略是活动或任务调整（54%），其次是转移、平衡和移动再训练（44%）和上肢治疗（44%）。15%的受访者报告不提供休闲康复。休闲康复最常以个体形式提供（76%），在康复中心（43%）或患者家中（44%）进行。63%的参与者报告记录结局，最常通过病程记录或出院总结中的非正式观察（31%）。
**提供休闲康复的障碍与促进因素**：DIBQ结果映射至TDF。同意水平最低（14%）的域为"社会政治情境"，提示潜在障碍，例如组织或治理因素。其他低同意水平域包括创新策略（19%）、组织（20%）和目标（23%）。同意水平最高的域提示促进因素，包括患者因素（69%）、创新（69%）和社会/专业角色与认同（67%）。超过半数受访者同意其具备提供休闲康复的技能（63%）和知识（52%），55%同意"我有信心可以提供休闲干预"这一陈述。
**讨论**
本研究提供了辅助健康临床医生如何提供休闲康复以及影响其实践因素的见解。多数临床医生报告未使用特定理论框架，而是依赖临床指南指导实践。评估和干预方法主要针对潜在损伤，结局通过目标达成或非正式观察记录。报告的休闲康复障碍包括支持干预实施的资金限制、临床医生培训的可及性以及干预实施资源的可用性。临床指南仅建议"可提供休闲治疗以增加参与"，缺乏关于提供什么、如何提供以及何时提供休闲康复的细节。这种特异性的缺乏可能导致了临床医生提供休闲康复方式的差异。此外，这也可能解释了为何多数受访者未参考框架，或在作业治疗师的情况下使用更广泛适用的基于作业的模型。指南建议缺乏休闲特异性框架的引用，也可能导致更强调处理潜在损伤而对休闲能力模型中其他重要域关注较少。受访者指出休闲康复最常在康复中心或患者家中提供。考虑到脑卒中幸存者最常参与久坐的家庭休闲，在活动实际发生的地点提供休闲康复可能促进休闲技能从康复环境向真实世界情境的迁移。在社区或实际休闲环境中提供干预也为解决参与的可及性和交通障碍提供了机会，这些是脑卒中幸存者经常识别的挑战。休闲特异性框架，如休闲能力模型，可指导临床医生处理影响休闲参与的广泛因素，并支持技能迁移以实现持续、有意义的参与。鉴于临床医生对指南的依赖，指南为传达此类框架的使用提供了机会。脑卒中人群的干预研究主要描述由作业治疗师提供的休闲康复，而调查回答反映了更多学科的方法。作业治疗师通过任务分析以及在个人、环境和作业域进行干预，处于支持休闲参与的有利位置。然而，由于休闲活动利用受脑卒中影响的各种潜在表现技能，有效的休闲康复可能受益于不同学科的专业知识。与研究主要通测量数量来量化休闲活动参与不同，调查受访者最常报告使用目标达成或非正式观察。这一发现可能反映了认为基于数量的测量不能充分捕捉休闲参与中有意义变化的观点。此外，在大量报告的测量工具中，很少有包含休闲特异性条目或量表。这可能是由于缺乏证据推荐既具有临床相关性又具有心理测量学合理性的休闲结局测量工具。脑卒中康复中经过验证的参与和社区整合结局测量工具有限，可能导致更频繁地使用损伤和运动功能测量。此外，受访者报告使用超过100种不同的评估工具。结局测量的高度变异性是脑卒中康复中已注意到的问题，为恢复监测的标准化和跨专业协作带来挑战。此外，它限制了证据合成，这一问题在脑卒中休闲康复干预系统评价中已被强调。需要考虑若干方法学局限。尽管达到了n=100的目标应答率，但某些学科组内数量较少限制了亚组分析。受访者启动但未完成调查的原因可能是完成调查所需时间，或受访者在查看调查登陆页提供的参与者信息表后选择不继续。例如，他们可能在阅读信息后确定自己不符合条件。超过半数受访者来自一个州，且多数在大都市地区工作，这可能限制研究结果的普适性。调查使用自选样本，可能吸引对休闲有兴趣的临床医生。此外，使用滚雪球抽样可能导致初始接收者将调查转发给他们认为可能提供休闲康复的临床医生。这种抽样方法可能导致对经验障碍的低估和对休闲康复常规实践的高估。调查措辞限制了对某些障碍（如疲劳、心理因素）和干预内容细节（如所开具的设备、休闲教育的具体内容）的探索。虽然休闲能力模型被认为与脑卒中相关休闲康复相关，但在模型内对干预进行分类需要判断；某些活动可能合理地归入替代类别，研究人员承认存在误分类的可能性。尽管如此，考虑到先前探索脑卒中后休闲康复当前实践的研究有限，本研究确定了进一步探索的主题和构念。数据也有助于表征当前实践，这在随机对照试验中将新休闲干预与"常规照护"对照比较时进行评估很重要。研究结果凸显了未来研究的两个优先事项：1）理解临床医生的观点和实践，2）为干预设计提供依据。进一步探索临床医生如何概念化休闲康复，特别是在指南指导有限的背景下，以及这如何影响其临床推理和决策，可能共同阐明实践中的空白并识别资源和培训需求。需要进一步研究以确立休闲康复的有效组成要素并为未来指南更新提供依据。使用既定框架如休闲能力模型具有两个优势：其一，为映射当前休闲康复实践提供框架；其二，识别哪些干预组成要素可进一步开发或扩展。这为设计可在研究试验中测试的休闲康复干预提供了框架。最后，未来研究应仔细考虑如何测量休闲康复中的结局，认识到测量数量可能不反映休闲参与中有意义的变化。
**结论**
本研究识别了当前休闲康复实践中的空白，值得在未来干预设计中加以考虑。所识别的构念包括休闲康复的多学科性质、解决已识别的休闲参与障碍的必要性，以及在相关环境中提供休闲康复。休闲康复的实施和可行性考虑包括获取资源和培训以支持临床医生提供休闲康复。
