《BJPsych Bulletin》：Can kindness escape cruelty? Risks and benefits of incorporating kindness into regulatory culture
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摘要 研究者提出智能善意（intelligent kindness）作为一种管理模式，用以振兴英国福利国家并使其恢复至足够的功能水平。其目标是将善意作为核心善品加以提供，这与利物浦临终关怀路径（Liverpool Care Pathway, LCP）的目标相似
摘要 研究者提出智能善意（intelligent kindness）作为一种管理模式，用以振兴英国福利国家并使其恢复至足够的功能水平。其目标是将善意作为核心善品加以提供，这与利物浦临终关怀路径（Liverpool Care Pathway, LCP）的目标相似；LCP曾试图在所有临终关怀场景中提供临终关怀院（hospice）式的同情。对LCP最终失败的分析表明，智能善意面临类似风险，而这些风险是可以避免的。区分提供善意与使能善意、管理善意与物质及认知资源之间的关系、配备专门人员在其推广阶段之后持续为其倡导、同步开展研究规划与实施、以及在其日益主流化过程中审慎管理其范围与边界，这些措施应当能保护智能善意，并有助于其确立为英国福利监管文化的一部分。
**研究背景与问题** 普通善意是一种普遍且易于识别的人类行为，被研究者视为照护他人的根本，并构成公共服务绩效（包括医疗保健）的重要激励因素。然而，医疗保健领域充斥着善意失败的实例。本特刊探讨医疗保健中善意与同情（compassion）的提供。作者从三个视角讨论将善意作为医疗保健机构原则加以推广的现行政策：引入监管文化（regulatory culture）这一概念，即强调组织伦理文化应超越单纯合规的环境；讨论已被扩展为健康服务管理理论、声称能够使衰弱的福利国家恢复有效运转的“智能善意”；并采用案例研究法探讨潜在风险与收益并提出建议。监管文化概念最初在金融部门被采纳，医疗领域则走了不同路径，寄望于对风险评估作出回应的监管能够降低总体监管负担，但这一路径失败，弗朗西斯调查（Francis Inquiry）指出存在“一种容忍低标准并脱离管理与领导责任的阴险负面文化”。因此，采纳并实施监管文化成为当务之急，其意图是以塑造行为的共享理解网络取代风险管理的零散反应式做法。在总医务委员会（General Medical Council）的使用中，“善意”似乎恰好契合这一要求，尤其是智能善意将其嵌入一个已在健康服务管理中获得显著关注的、经过适当限定的管理系统之中。研究的目的即在于借助LCP案例，检验智能善意所依赖的假设，并识别其风险、收益与成功要素。
**主要技术方法** 本研究为理论分析与案例研究，未涉及原始数据采集或样本队列。作者采用案例研究法，以利物浦临终关怀路径（LCP）为核心案例，主要依据Seymour与Clarke的权威分析；运用监管文化、边界对象（boundary objects）、多源流理论（multiple streams theory）、美德伦理学（virtue ethics）、邓巴数（Dunbar's number）及决策研究等既有理论框架进行论证；并通过图表化总结呈现智能善意作为健康服务管理的模型。全文仅使用二手文献佐证论点。
**研究结果** 作者通过概念分析指出，智能善意作为健康服务管理模型包含“调谐”（attunement，既指日常意义上的协调，也指亲密关系尤其是母婴联结的模式化）、情感审计循环（emotional audit cycle）与治疗联盟（therapeutic alliance），其心理动力学结构要求模型能够在组织层面规模化，而这依赖三项强假设：心理决定论、心理动力学解释的无标度性、以及借助词源学从家庭推及“亲属”（kin）进而推及善意；但亲属关系在学术上根植于人类学，与精神分析不同。案例研究部分以LCP为例，指出其试图将临终关怀院姑息治疗原则带入医院实践，其所欲传递的同情与智能善意的目标高度相似，却因护理不佳乃至“国家认可的谋杀”指控而崩溃。哲学与意识形态层面，善意既是美德也是原则，除非结合行为主体与情境加以限定，否则仅为伦理话语中的占位符；LCP与智能善意具有相似的交付结构，均可视为边界对象，能够跨领域转换知识，但代价是允许不同甚至互不相容的定义，因此组织原则并非无标度，政策存亡取决于意识形态而非有效性；LCP在地方层面逐渐失去路径促进者（pathway facilitators），在国家层面成为临终关怀相互竞争意识形态的避雷针；智能善意以心理病理学（“倒错”，perversion）路径看待对其政策的干扰，使善意失败被框定为精神痛苦的表达，从而没有空间考虑对立但同样道德的原则，削弱了Beauchamp与Childress提出的辩证解决方案。社会与制度层面，研究者指出LCP失败并非因未咨询家庭，家庭参与实为其核心组成；多源流理论表明问题、政策与政治构成多条源流，政策企业家（policy entrepreneurs）利用政策窗口（policy windows）推动政策，LCP的兴衰均可归因于不同群体；其后期随机对照试验显示LCP与其他临终政策差异甚微，支持实施的重要性以及意识形态而非证据作为政策政治驱动力。作者进一步指出公私组织本质上的自利性：实践需要机构承载，形成实践—机构混合体，内部善品（实践的卓越）与外部善品（机构的成功）之间存在张力，组织必须先服务于自身才能服务于对象，单靠从业者利他主义无法克服；由于对组织需求的判断比对个体服务对象的判断随机误差更小，自利决策将在全组织占主导；LCP无法在特定学术场域之外提供可靠且有区分度的信息，因而易在竞争性组织目标下被拆解。心理学与人类学层面，邓巴认为人类对亲属关系的加工受认知能力限制而分段为嵌套群体，属满足化（satisficing）；尽管其生物学基础受到质疑，人类沟通仍大致符合其预测，最亲密圈上限为5、外层圈上限为150；这或可解释学术研究与家庭实际叙述之间的落差，家庭式照护在认知负荷增加（如资源减少、病例量扩大）时容易崩溃，家庭观念即便转换为“亲属”亦非无限可扩展。此外，研究者指出决策必须在不确定性下作出，仅约50%的院内死亡能被正确预测，这给LCP的适用时机带来相当不确定性；善意应普遍适用，但在具体情境中辨别何为善意相当困难；决策研究表明时间可用性（认知加工的替代指标）与先前偏见是两个关键维度，时间压力会强化偏见，因此尽管善意可作为社会善品被灌输，其有效应用仍需要适当的认知与经济资源，心理内部动力过程不能完全解释其失败。
**讨论与结论** LCP的兴衰发生于国民健康服务体系（National Health Service）采纳监管文化之前，基于风险管理的监管显然无法应对LCP所面临的挑战。对监管文化需求的认可创造了一个政策窗口，推动智能善意的政策企业家或可利用之。尽管案例研究并不支持该模型背后的假设，却提示了一份“成功要素”清单，适当运用或可保护智能善意免蹈LCP覆辙：其一，区分提供善意与使能善意，研究者认为在心理上不可能将善意均匀灌注于整个福利国家，应区分在患者接触界面的提供善意与在非患者接触官僚中的使能善意；其二，培训员工既成为有效的官僚也成为专业人士，即使一线员工也是“街头官僚”（street-level bureaucrats），需落实政策，可引入程序与培训以助其与患者及管理者有效协商，但时间与病例量需审慎考虑，以免确保善意交付的认知被淹没；其三，建立并维持一线政策企业家，LCP的失败凸显了低级与高级政策企业家共同驱动的重要性，必须在引入期之后继续维持，以识别并抵制对冲政策；其四，建立并维持研究与评价计划，数据不能压倒意识形态，但随机对照试验与行政数据等亦可作为政策工具在政策窗口开启期间有效用于政策辩护，LCP缺乏足够数据以识别正确实施的重要性或在疑虑出现、政治人物因丑闻威胁而焦虑时说服专业人士，任何智能善意的推广都应与前瞻性识别并回应关切的研究计划相结合；其五，保持对智能善意含义与表达的控制，作为边界对象，智能善意的政策企业家必须保持对其定义与应用的掌控，若试图以善意改善交付而不管理善意与资源配置之间的关系，便有失败风险，在此情境下“倒错”一词无论其技术含义如何，都可能成为如同《每日邮报》“利物浦杀害路径”般灾难性的标题。研究结论为：智能善意面临与LCP相似的风险，但通过上述措施可以避免这些风险，从而保护智能善意并有助于其确立为英国福利监管文化的一部分。该研究的重要意义在于，将监管文化、边界对象与多源流等理论引入对善意政策的分析，为在医疗保健中把善意作为机构原则推广提供了风险预警与可操作的实施建议。
