难民儿童迁居美国后生长迟缓与体重增加的纵向队列研究

《Public Health Nutrition》：Stunting and weight gain in paediatric refugees after US immigration

　　

目的：本队列研究旨在探索纽约州锡拉丘兹地区儿科难民人群的体重增加与生长迟缓状况。设计：通过2019至2020年间的病历审查与电子数据提取，收集了941例难民儿童的 demographics（人口学特征）、身高和体重数据。BMI（身体质量指数）采用美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）软件及指标计算；肥胖定义为BMI≥第95百分位，超重定义为BMI百分位数≥第85但<第95百分位。生长迟缓基于世界卫生组织（World Health Organization，WHO）定义的身高别年龄Z评分<-2.0。采用卡方检验、t检验或单因素方差分析评估BMI百分位数的组间差异，并使用线性混合模型分析BMI随时间的变化。场景：2012年至2017年间某学术医疗中心的儿科国际健康诊所。参与者：儿科难民。结果：队列中女性占49%，抵达时平均年龄（标准差）为8.9（4.7）岁。61%的难民来自非洲，33%来自中东。抵达时9.7%的参与者存在生长迟缓，且不同原籍区域间差异显著。在美国居住5年及以上后，24%的难民出现肥胖，而超重频率为19.4%。线性混合模型显示，生长迟缓、原籍区域及在美国居住时长是BMI随时间变化的显著预测因子。结论：研究结果支持在儿科国际健康诊所难民人群中实施有针对性的肥胖预防干预措施，并强调了抵达时即存在生长迟缓者面临的额外风险。

一、研究背景与问题提出

难民儿童在抵达美国前经历了多种迁移应激源，包括创伤、家庭分离、传染病暴露、环境毒素接触及营养缺乏。抵达后的不良健康状况持续存在，大量证据表明相当比例的儿科难民在定居后出现超重和肥胖。生长迟缓是儿童营养不良最常见的形式，被认为是儿童福祉的最佳整体指标和社会不平等的准确反映。既往研究显示，难民儿童中的生长迟缓率显著高于美国低收入家庭儿童。生长迟缓不仅带来即时后果如发育不良，还增加未来超重及相关慢性病发病率和死亡率的风险。然而，关于美国儿科难民人群中生长迟缓与定居后体重增加之间关系的研究尚不充分。为此，研究人员依托纽约州锡拉丘兹的儿科国际健康诊所，对该诊所收治的儿科难民群体开展了一项大规模回顾性队列研究，旨在深入探讨这一人群的体重增长轨迹及生长迟缓在其中扮演的角色。

二、研究方法概述

本研究为回顾性队列研究，数据来源于2012年5月31日至2017年6月1日期间在纽约州锡拉丘兹某学术医疗中心儿科国际健康诊所建立诊疗关系的难民患者（n=941）。数据通过病历审查与电子数据提取于2019年末至2020年9月完成收集。纳入标准为抵达美国时年龄大于2岁且在20岁脱离儿科门诊前至少有两次临床就诊记录。主要测量指标包括序列身高（厘米）、体重（千克）及对应的BMI（kg/m2）和BMI百分位数，均采用美国CDC软件按年龄和性别计算。肥胖定义为BMI≥第95百分位，超重为BMI百分位数≥第85但<第95百分位。生长迟缓依据WHO定义，即身高别年龄Z评分<-2.0，使用加拿大儿科内分泌学组软件计算。原籍国被划分为中非/西非、东非、东南亚、中东以及古巴/欧洲等区域。统计分析采用SPSS软件，运用卡方检验、独立t检验/单因素方差分析评估组间差异，并使用线性混合模型评估BMI百分位数随时间的变化，模型中控制了性别、初始生长迟缓状态、原籍区域、在美最长停留时间（分类变量）以及每次就诊时的年龄。

三、研究结果

人口学特征与基线状况：共941例难民患者纳入研究，女性占49%，抵达时平均年龄8.9岁（标准差4.7）。39%来自东非，33%来自中东，22%来自中非/西非。最后一次随访时，33%的参与者在美停留不足1年，24%已停留4年及以上。中东地区难民的在美平均停留时间最长。

生长迟缓发生率：在首次或第二次就诊时，9.7%（91例）的参与者存在生长迟缓。生长迟缓发生率在不同原籍区域间差异显著（p<0.001）：东南亚难民最高达39%，中非/西非为17%，东非为6%，中东为5%，古巴/欧洲为0%。

超重与肥胖流行趋势：首次就诊时，18%的2岁以上难民超重或肥胖。到第二次就诊时，该比例升至27%；第三次就诊时进一步增至32%。在美停留5年及以上后，肥胖发生率达24%，超重率为19.4%。相比之下，在美不足1年的难民中肥胖率仅为2.7%，超重率为13%。

生长迟缓与体重增加的关联：无初始生长迟缓的难民，其超重和肥胖患病率呈逐渐上升趋势（p<0.001）。而有生长迟缓的儿童似乎在抵美后第一至两年内即出现体重快速增加（p=0.057）。例如，无生长迟缓者中超重率从首次就诊的13%增至在美5年以上的21%，肥胖率从3%升至近27%。而有生长迟缓的儿童中，超重率从抵达时的约11%迅速增至抵美后1至2年内的26%；肥胖率从0%增至同一时期的近9%。不过，由于有生长迟缓的样本量较小（混合模型中仅85例），难以对整个研究期间的生长轨迹做出确切评估。

多因素分析结果：线性混合模型显示，初始生长迟缓状态和在美最长停留时间是BMI百分位数纵向变化的显著预测因子。原籍区域也与BMI百分位数显著相关，而性别则不是预测因子。具体而言，东非和东南亚难民儿童的BMI百分位数显著低于作为参照组的中东地区儿童。与在美停留不足1年相比，停留2年及以上各组的BMI百分位数均显著更高。有趣的是，有生长迟缓的难民最终的平均BMI百分位数反而显著低于无生长迟缓者。

四、讨论与结论

讨论要点：本研究观察到难民人群在美定居最初几年内超重和肥胖患病率持续升高，在美5年后甚至超过同期美国儿童的整体水平。生长迟缓发生率也高于美国一般人群，且因原籍区域而异，东南亚和中非/西非难民尤为突出。值得注意的是，虽然无生长迟缓的儿童体重增加较为渐进，但有生长迟缓的儿童在抵美初期即出现较快的体重攀升，尽管最终BMI百分位数仍偏低。研究认为，BMI百分位数的区域差异可能反映了原籍地正在经历的营养转型，而抵美后的文化适应导致的久坐生活方式和不健康饮食习惯则是体重随时间增长的主要原因。研究的局限性包括：BMI不能精确预测所有儿童的体脂含量，尤其对于本研究高度代表的黑种人非西班牙裔儿童；缺乏青春期启动年龄信息；生长迟缓亚组样本量较小。

结论翻译：针对美国儿科难民定居后生长迟缓与体重增加关系的研究数量有限。本研究扩展了早期聚焦于本队列中儿科肥胖的研究成果，强调生长迟缓和肥胖虽相互区别但又彼此关联，共同预示着定居美国的儿科难民未来的健康隐患。尽管其他研究指出生长迟缓儿童更易发展为肥胖，但本研究的模型显示，抵达时即存在生长迟缓的儿童在末次随访时的BMI反而低于无生长迟缓者，即便在该亚组中观察到超重/肥胖患病率的早期上升。值得强调的是，定居期间存在的食物不足和健康食品获取受限等社会不平等现象可能在这些人定居后持续多年。因此，预防和教育措施也应兼顾这些高度多样化的难民亚群体的视角。本研究的独特之处在于揭示了基于原籍国的生长迟缓和肥胖结果的变异性，指出了针对地理区域制定营养规划的必要性，并为美国儿科学会旨在同时对抗营养不足和营养过剩的指南提供了额外考量。关注孕产妇和儿童在关键生长期的营养、减少社会不平等的早期干预措施，对于支持健康发展、降低肥胖风险至关重要。