《Journal of Cardiovascular Development and Disease》：Angiography-Derived Versus Wire-Based Physiological Assessment of Intermediate Coronary Lesions—A Non-Inferiority Meta-Analysis and Systematic Review
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背景：导丝基于方法——血流储备分数（fractional flow reserve, FFR）和瞬时无波比（instantaneous wave-free ratio, iFR）是评估中度冠状动脉病变生理学的金标准，但操作复杂性限制了其应用。血管造影衍生方法无
背景：导丝基于方法——血流储备分数（fractional flow reserve, FFR）和瞬时无波比（instantaneous wave-free ratio, iFR）是评估中度冠状动脉病变生理学的金标准，但操作复杂性限制了其应用。血管造影衍生方法无需压力导丝或充血剂即可估算FFR。比较血管造影衍生方法与导丝基于方法的直接证据仍不一致。本研究旨在评估血管造影衍生方法在中度病变评估中是否非劣效于导丝基于方法，及其对手术负担的影响。方法：研究人员系统检索了随机对照试验（randomized controlled trials, RCT）。主要结局为12个月时的主要不良心脏事件（major adverse cardiac events, MACE），即全因死亡率、心肌梗死和血运重建的复合终点。采用风险差（risk-difference, RD）界值3.0%评估非劣效性。次要结局包括透视时间和手术时间、对比剂用量、MACE各组成部分、支架内血栓形成、卒中和手术并发症。结果：共纳入3项RCT，包含6141例患者（3089例[50.3%]分配至血管造影衍生方法组）。两组间MACE无显著差异（RD 0.85%；95%置信区间[confidence interval, CI] -2.92至4.62%；p = 0.436）；CI上限超过了3.0%的非劣效性界值。血管造影衍生方法组的透视时间显著缩短，而总手术时间、对比剂用量及其他次要结局均相当。使用血管造影衍生方法导致更多的指数血运重建。结论：对于中度冠状动脉病变的生理学评估，血管造影衍生方法与导丝基于方法在MACE方面无显著差异。然而，未能确立血管造影衍生方法的非劣效性。该方法虽使透视时间略有减少，但增加了指数血运重建，而总手术时间和对比剂用量未见差异。
1. 引言
冠状动脉造影常发现中度狭窄病变，需进行生理学评估以指导血运重建决策。当前指南推荐使用血流储备分数（FFR）或瞬时无波比（iFR）进行评估，但这些导丝基于技术存在操作负担，包括术中高剂量抗凝风险、将压力导丝推送至狭窄远端、延长透视及手术时间、增加成本，且FFR还需使用充血剂带来额外风险。尽管其临床获益优于单纯造影指导的经皮冠状动脉介入治疗（PCI），生理学评估的应用率仍低（仅约10%-20%）。因此，研究聚焦于降低操作负担以提高临床应用率。血管造影衍生指标，如定量血流分数（QFR）、血管FFR（vFFR）和FFRangio，通过计算流体动力学应用于常规造影图像的三维重建来估算FFR，无需压力导丝或充血剂。欧洲心脏病学会（ESC）给予QFR I类B级推荐，但后续FAVOR III Europe试验未证实QFR非劣效于导丝基于FFR。近期ALL-RISE和FAST III试验（2026年）分别显示FFRangio和vFFR的非劣效性，但总体证据仍不一致。既往荟萃分析仅检验了优越性，未正式检验非劣效性。本研究首次针对预设界值进行非劣效性检验。
2. 方法
2.1 检索策略：依据Cochrane手册和PRISMA指南进行系统评价与荟萃分析，已在PROSPERO注册（CRD420261377992）。检索Embase、PubMed和Cochrane Central Register of Controlled Trials（建库至2026年4月29日），并手工检索灰色文献和参考文献列表。两名研究者独立完成检索与筛选。
2.2 纳入标准与数据提取：纳入标准为随机对照试验（RCT）、成年患者至少有一处非罪犯中度冠脉病变、干预组使用血管造影衍生计算方法、对照组使用压力导丝基于生理学评估、报告至少一项关注结局。排除观察性研究、病例报告、STEMI 72小时内研究等。主要终点为12个月MACE（全因死亡、心肌梗死、血运重建复合终点）。次要终点包括MACE各组分、手术时间、透视时间、对比剂用量、心源性死亡、围术期心肌梗死（MI）、卒中、支架内血栓形成等。亚组分析按糖尿病状态和临床表现（NSTE-ACS与CCS）进行。
2.3 数据分析：二分类终点采用逆方差随机效应模型（REML估计）合并，主要结局用风险差（RD），次要二分类结局用风险比（RR），连续变量用加权均数差（MD），均报告95%置信区间（CI）。异质性通过Cochran Q检验和I2统计量评估。非劣效性界值设为RD 3.0个百分点（源自FAST III试验），若合并95%CI上限不超过此界值则判定非劣效。进行符合方案集（PP）敏感性分析。
2.4 质量评估与证据确定性：使用Cochrane偏倚风险工具（RoB 2）评估偏倚风险，采用GRADE方法评估证据确定性。
3. 结果
3.1 研究选择与基线特征：数据库检索获得1523条记录，最终纳入3项RCT（6141例患者，3089例[50.3%]分配至血管造影衍生方法组）。参与者主要为男性，平均年龄66-68岁，高血压患病率72%-80%，糖尿病24%-40%。慢性冠脉综合征（CCS）为主要适应证，但非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）比例在各试验间差异较大（FAVOR III Europe约32%-33%，FAST III约18%-19%，ALL-RISE约9%-10%）。共评估7907处中度病变，最常见于左前降支（LAD）。血管造影衍生方法组指数血运重建更多。
3.2 结局：主要结局MACE在两组间无显著差异（6.8% vs. 6.1%；RD 0.85%；95% CI -2.92至4.62%；p = 0.436），CI上限超过非劣效性界值3.0个百分点，因此未能确立非劣效性。符合方案集分析结果相似。血管造影衍生方法组总透视时间显著缩短（MD -2.50分钟；95% CI -4.33至-0.67分钟；p = 0.028），但总手术时间和对比剂用量无显著差异。MACE各组分及其他次要结局（心源性死亡、围术期并发症、卒中、围术期MI、支架内血栓形成）均无统计学显著差异。
3.3 亚组分析：糖尿病状态和临床表现（NSTE-ACS与CCS）与分组之间无显著交互作用。按LAD区域分层的结果在各试验间不一致：ALL-RISE中血管造影衍生组事件更少（5.2% vs. 8.3%），FAST III中导丝组事件更少（RD 0.60%）。多支血管病变的分层结果亦呈异质性。
3.4 质量评估：所有试验在随机化、偏离干预、缺失数据、结局测量和选择性报告领域均为低偏倚风险。MACE的证据确定性为低（因不一致性和不精确性降级），总手术时间为低，透视时间、对比剂用量、心源性死亡和围术期MI为中等。
4. 讨论
本荟萃分析纳入3项RCT共6141例患者，发现血管造影衍生方法与导丝基于方法在MACE上无显著风险差异，但未能证明非劣效性，且前者导致更多指数血运重建。这是首个使用预设界值正式检验非劣效性的荟萃分析。透视时间显著缩短，但手术时间和对比剂用量未达统计学差异。各试验间操作指标变异较大，可能反映中心经验、病例复杂度和实践模式差异。血管造影衍生方法导致指数血运重建增加约21%-29%，但随访期血运重建无差异，且围术期并发症、MI和支架内血栓形成也无差异。这提示可能过度治疗，但无法排除对功能性显著病变的恰当处理。既往研究显示，造影指导的PCI虽增加血运重建和支架使用，但未改善结局，与本结果一致。诊断准确性研究显示血管造影衍生方法与导丝FFR高度相关，但更多病变被判定为功能显著，可能源于串联病变、弥漫病变或微血管功能障碍下的准确性下降。血管区域也影响准确性：FAVOR III Europe中回旋支病变的QFR阳性率远高于导丝FFR（37.1% vs. 15.4%），且非串联病变事件更多；ALL-RISE中LAD区域事件更低。FAVOR III Europe是唯一未达到非劣效性的试验，剔除后异质性消失（I2=0%），可能与QFR需较多手动操作（轮廓追踪、投影选择）引入变异性有关，且受COVID-19疫情影响。QFR在FAVOR III China中优于造影指导PCI，在PIONEER IV中非劣效于常规诊疗，但后者并非专门针对中度病变。美国与欧洲指南尚未统一，ESC给予QFR I类B级推荐，而美国指南尚未认可。本荟萃分析存在局限性：三种指标（QFR、vFFR、FFRangio）作为一类合并，但技术上不等同；分析为患者水平而非病变水平；血运重建定义不完全统一；操作指标中位数转换可能引入偏差；随访仅1年；未报告成本或医疗资源利用。
5. 结论
在本荟萃分析中，MACE在两组间无差异，但血管造影衍生方法未能证明非劣效性，且与更多指数血运重建相关。透视时间轻度缩短，但手术时间、对比剂用量、围术期并发症等无差异。当前证据不足以支持替代导丝基于方法，但因导丝方法应用率低且优于造影指导，若导丝FFR/iFR无法实施，血管造影衍生方法可作为可行替代。需更多试验分别评估每种计算模态，因为本研究合并了三种技术不同的指标且结果异质。
