显著二尖瓣环分离与二尖瓣术后室性心律失常负荷增加相关

《Journal of Cardiovascular Development and Disease》：Pronounced Mitral Annular Disjunction Is Associated with Increased Ventricular Arrhythmia Burden After Mitral Valve Surgery

　　

二尖瓣环分离（MAD）已被认为与二尖瓣脱垂中的室性心律失常相关，而术后室性心律失常负荷的特征尚不完全明确。本研究旨在评估伴与不伴显著二尖瓣环分离（pMAD）患者二尖瓣手术后的客观室性心律失常负荷。在这项回顾性单中心队列研究及术后横断面节律评估中，2014年至2023年间因Barlow病接受二尖瓣手术的患者根据术中经食管超声心动图被分为pMAD组（≥8 mm）和非pMAD组（<8 mm）。所有患者均被邀请参加结构化术后随访，包括在术后不同时间点进行24 h动态心电图（Holter）监测。246例患者中有126例（51.2%；66例pMAD，60例非pMAD）获得有效记录。pMAD患者的室性异位搏动负荷显著高于无pMAD者（中位数20.1 vs. 5.5次室性早搏（VES）/h，p = 0.005）。非持续性室性心动过速（NSVT）仅见于pMAD组（15.2% vs. 0%；p = 0.001）。经多因素校正后，pMAD仍与高室性异位搏动负荷相关（OR 3.38，95% CI 1.32–8.64；p = 0.011）。上述发现提示pMAD是Barlow病二尖瓣手术后室性心律失常负荷增加的标志物。

**研究背景与目的**
二尖瓣环分离（MAD）指二尖瓣环与左心室心肌之间的结构性分离，常见于黏液样二尖瓣病变及二尖瓣脱垂（MVP）。既往研究已提示MAD与室性心律失常及心源性猝死相关，其机制可能涉及慢性机械应力、心肌纤维化及电异质性。然而，既往研究主要集中于未经手术治疗的MVP人群，术后室性心律失常负荷的特征尚不充分。近期外科数据显示二尖瓣手术后远期室性心律失常风险增加，但在同质性Barlow病队列中，基于Holter的pMAD与非pMAD患者定量比较仍有限。研究人员所在团队此前发现，即使二尖瓣手术成功，显著MAD（≥8 mm）仍与术后心悸增加相关，但未系统评估客观术后节律指标。因此，本研究旨在通过结构化Holter监测评估Barlow病二尖瓣手术后伴与不伴pMAD患者的术后室性心律失常负荷。

**主要技术方法（不超过250字）**
研究为回顾性单中心观察性队列研究，纳入2014—2023年因Barlow病接受二尖瓣手术的成人患者（n = 246）。由单一观察者依据存档术中经食管超声心动图（TEE）于收缩末期标准中段食管双交界切面测量MAD距离，测量者对后续Holter结果设盲，pMAD定义为≥8 mm（预先设定）。所有患者受邀参加结构化术后随访，包括24 h Holter（12通道Medilog系统）、经胸超声心动图及SF-36生活质量评估；Holter记录需具备至少24 h可分析时间方为有效。主要终点为室性异位搏动负荷（VES/h），高负荷以VES/h上四分位数（Q4，39.46 VES/h）界定；次要终点包括NSVT、心房颤动及生活质量。统计分析采用组间比较、多因素logistic回归及以ln(VES/h + 1)为因变量的线性回归，并进行多项敏感性分析。

**研究结果**
*研究人群*：246例手术队列中，103例（41.9%）为pMAD，143例（58.1%）为非pMAD；非pMAD组中13例（9.1%）无可测分离（0 mm），130例（90.9%）MAD距离>0且<8 mm。147例（59.8%）参加结构化随访，pMAD组随访参与率高于非pMAD组（68.0% vs. 53.8%，p = 0.026）。最终获得126份有效Holter记录（占总体51.2%），其中pMAD 66例、非pMAD 60例；随访参与者中pMAD组有效记录比例更高（94.3% vs. 77.9%，p = 0.005）。手术至Holter的中位时间为34.5个月（IQR 25.0–55.0），pMAD组较短（29.5 vs. 43.5个月，p < 0.001）。

*基线特征*：pMAD组患者更年轻（54.4 ± 11.0 vs. 58.5 ± 11.6岁，p = 0.042），体质指数更低（23.2 ± 2.9 vs. 24.6 ± 3.4 kg/m2，p = 0.018）；其余人口学及术前临床特征组间可比。手术特征总体相当，但pMAD组二尖瓣修复率更高（93.9% vs. 81.7%，p = 0.034）。

*Holter衍生的室性心律失常负荷*：pMAD组室性异位搏动负荷显著高于非pMAD组（中位数20.1 [3.4–59.7] vs. 5.47 [0.7–14.3] VES/h，p = 0.005）；高VES负荷（Q4）在pMAD组更常见（33.3% vs. 16.7%，p = 0.032）。NSVT仅见于pMAD组（15.2% vs. 0%，p = 0.001），未记录到持续性室性心动过速。术后节律相关治疗（β受体阻滞剂、电复律、导管消融、起搏器/ICD植入、口服抗凝）及Holter随访时心房颤动患病率组间无显著差异。

*多因素分析*：校正年龄、女性、体质指数、高血压及心房颤动后，pMAD仍与高VES负荷相关（OR 3.38，95% CI 1.32–8.64，p = 0.011），其余变量均无显著关联，体质指数呈边缘相关（OR 1.15，95% CI 1.00–1.33，p = 0.055）。进一步校正手术至Holter时间后关联仍显著（OR 3.61，95% CI 1.37–9.49，p = 0.009）；同时校正随访时间与手术类型后亦显著（OR 2.75，95% CI 1.11–6.83，p = 0.029）。以连续ln(VES/h + 1)为结局时，pMAD独立相关（B = 1.096，95% CI 0.480–1.712，p < 0.001），校正几何均值约高三倍（eB = 2.99，95% CI 1.62–5.54）。纳入随访超声参数（LVEF、LVEDD、残余二尖瓣反流≥II级）后关联仍存在（B = 0.943，95% CI 0.343–1.544，p = 0.002）。pMAD状态与随访时间的交互作用无统计学意义（p = 0.121）；按时间分层分析显示术后36个月内两组VES负荷无显著差异（p = 0.351），36个月后pMAD组显著更高（p < 0.001）。

*MAD距离与室性异位搏动负荷的关系*：单变量线性回归中MAD距离与ln(VES/h + 1)呈正向但无统计学意义的关联（B = 0.068/mm，95% CI ?0.013至0.149，p = 0.100）；校正随访时间及修复/置换后仍为正向但未达常规显著性（B = 0.085/mm，95% CI ?0.001至0.170，p = 0.051），探索性bootstrap校正95% CI为0.006至0.170。

**讨论与结论**
讨论指出，pMAD与Barlow病二尖瓣术后室性心律失常负荷增加相关，NSVT仅见于该组，且在校正随访时间、手术类型及以连续变量分析后关联稳健。由于缺乏系统性术前Holter，本研究无法判断术后心律失常负荷是增加、减少还是不变。≥8 mm界值来源于既往文献及本研究团队先前研究，但并非经验证的术后心律失常风险阈值，非pMAD组亦包含轻度分离者，故不应视为离散风险阈值。连续分析中校正后关联接近但未达常规显著性，且bootstrap区间排除零，但不足以确立线性剂量-反应关系，需谨慎解读。机制上，慢性机械应力及下侧壁纤维化可能为pMAD患者术后室性异位搏动增加提供解释。临床上，本研究结果不支持仅基于pMAD常规强化节律监测，但NSVT仅见于pMAD患者值得在更大队列中进一步研究；孤立pMAD不构成ICD植入指征，对于室颤或血流动力学不稳定室速幸存者，在排除可逆病因并符合指南标准时推荐ICD用于二级预防。对pMAD伴持续症状、复杂室性异位搏动或其他既定心律失常风险标志物者，可考虑延长节律监测及心脏磁共振成像以进一步危险分层；遗传学评估仅适用于特定患者，孤立pMAD不需常规基因检测。本研究亦为既往观察到的pMAD患者术后心悸提供了潜在机制解释。局限性包括单中心设计、样本量中等、仅51.2%患者获得有效Holter记录及潜在选择偏倚、高负荷界值为队列特异性探索性阈值、Holter时点不一且pMAD组更早、缺乏术前Holter及心脏磁共振纤维化数据、单一24 h记录可能低估间歇性心律失常、事件数少不足以进行校正分析、MAD由单一观察者回顾性测量且未评估可重复性、手术细节及MAD解剖纠正程度等残余混杂无法排除。

结论部分译文：在因Barlow病接受二尖瓣手术并进行术后随访评估的患者中，显著二尖瓣环分离与室性异位搏动负荷增加相关。非持续性室性心动过速仅见于pMAD患者，但事件数量较少限制了对临床显著室性心律失常的结论。这些观察性发现支持将pMAD作为术后室性心律失常负荷的潜在标志物开展进一步前瞻性研究。