《International Journal of General Medicine》：Predictive Value of P-Wave Dispersion Combined with Left Atrial Reservoir Strain for Incident Atrial Fibrillation in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy: A Retrospective Cohort Study
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目的：心房颤动（atrial fibrillation, AF）是肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）患者中最常见的心律失常。本研究旨在探讨P波离散度（P-wave dispersion, PD）和左心房储存应变（l
目的：心房颤动（atrial fibrillation, AF）是肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）患者中最常见的心律失常。本研究旨在探讨P波离散度（P-wave dispersion, PD）和左心房储存应变（left atrial reservoir strain, LASr）与新发AF之间的关联。
方法：这项单中心回顾性队列研究纳入了2018年1月至2026年1月在辽宁省人民医院确诊的165例连续HCM患者。采用多变量Cox回归识别新发AF的独立预测因素。通过列线图、时间依赖性受试者工作特征曲线、校准曲线和决策曲线分析评估模型性能。
结果：在中位随访1.79年期间，56例（33.9%）患者发生新发AF。PD（P=0.025）和LASr（P=0.028）与新发AF独立相关。联合PD+LASr模型在1年、2年和3年的曲线下面积（AUC）分别为0.766、0.764和0.823。该模型在3年时显示出良好的校准度，并在临床相关的阈值概率范围内呈现正向净获益。Kaplan-Meier分析显示，高风险组的AF累积发生率显著高于低风险组（log-rank P<0.001）。
结论：PD和LASr与HCM患者的AF风险独立相关，二者的联合可能有助于改善AF风险评估。
研究背景与问题
肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）是一种全球性的心肌疾病，约影响0.2%的成人人口，其疾病进展和严重程度因人而异，可导致室上性心律失常。心房颤动（atrial fibrillation, AF）是HCM患者中最常见的房性心律失常，发病率约为20%-25%，较同龄普通人群高出约6倍。AF会加重心力衰竭症状，增加全身性栓塞和死亡风险。因此，早期识别HCM患者中的AF危险因素对于改善筛查、诊断和预后至关重要。然而，目前关于HCM患者AF预测因素的研究仍较为有限。现有的临床和结构特征（如年龄、心衰症状、左心房内径和左心房容积指数等）以及HCM-AF风险评分主要反映临床状态和心房结构性重构，可能无法充分捕捉心房基质的早期电学和功能异常。由于HCM是一种异质性疾病，单一变量难以足够准确地预测AF风险。P波离散度（P-wave dispersion, PD）反映心房电传导异质性，而左心房储存应变（left atrial reservoir strain, LASr）反映左心房机械功能，二者分别代表心房电学和功能重构的不同维度，其联合可能为AF风险评估提供超越传统临床和结构特征的补充信息。然而，PD与LASr联合能否改善HCM患者新发AF风险的识别尚缺乏充分研究。研究人员假设PD和LASr与新发AF独立相关，且二者联合可为HCM患者的AF风险评估提供额外信息。因此，本研究旨在识别新发AF的独立预测因素，并基于PD和LASr建立并内部验证一个预测模型。
研究方法
这是一项在辽宁省人民医院开展的单中心回顾性队列研究。研究人员纳入了2018年1月至2026年1月期间在该院确诊的165例连续HCM患者。纳入标准包括：年龄>18岁、拥有完整心电图、超声心动图及相关实验室检查和完整临床资料的患者。排除标准包括：初次临床检查前已确诊AF、严重传导阻滞、使用抗心律失常药物治疗室性心动过速、接受过心脏手术、心内膜炎、严重肝肾功能衰竭、弱势群体及数据严重缺失者。主要关键技术方法包括：①心电图研究：所有患者至少有一次标准12导联心电图（25 mm/s）或完整的24小时动态心电图记录。对于后续发生AF的患者，选择初次临床评估时窦性心律下的心电图进行PD测量。将心电图放大10倍后，由两名经验丰富的医师独立测量P波时限，取平均值进行分析。最长P波时限（Pdur max）与最短P波时限（Pdur min）之差的绝对值即为PD。②超声心动图研究：所有患者均接受Philips EPIQ7C-3心脏超声检查，采用双平面改良Simpson法评估左心房最大容积，计算左心房容积指数（left atrial volume index, LAVi）。使用二维斑点追踪超声心动图测量标准LASr，图像帧率约50-70帧/秒，采用QLAB软件版本10.8.0进行分析。由一名经验超过20年的超声医师（对患者后续AF状态不知情）完成LASr测量，每个测量值来自三个连续心动周期，取平均值用于分析。③研究终点：主要终点为经证实的AF，定义为初次临床评估后至少一次通过12导联心电图或动态心电图记录到的持续时间≥30秒的AF发作。④统计分析：采用SPSS 26.0和R 4.4.3版软件。使用多变量Cox回归识别新发AF的独立预测因素。由于共发生56例新发AF事件，最终模型限定于两个预先指定的预测因子PD和LASr，以保持较低模型复杂度并降低过度拟合风险。采用时间依赖性受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线分析评估PD、LASr及其联合模型在1年、2年和3年时对新发AF的区分能力。通过基于Cox比例风险模型的校准曲线（采用bootstrap重抽样）评估3年时的模型校准度。在相同预测时间点进行决策曲线分析（decision curve analysis, DCA）评估模型的潜在临床效用。
研究结果
基线及检验特征：在165例符合条件的患者中，中位随访1.79年期间，56例（33.9%）达到研究终点。全队列平均年龄66.45±11.63岁。AF组与非AF组在年龄、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、Pdur max、PD、左心房内径（LA）、LASr、LAVi、左心室舒张末期容积（LVEDV）、每搏输出量（SV）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）方面存在显著差异（P<0.05）。性别、体重指数（BMI）、高血压、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、糖尿病（DM）、吸烟、饮酒、冠心病（CHD）、晕厥、PR间期、QT间期、校正QT间期（QTC）、QRS波时限、左心室厚度（LV）、左心室收缩末期容积（LVESV）、最大室壁厚度（MWT）、室间隔厚度（IVS）、主动脉瓣环内径（AOT）、主动脉瓣口面积（AOM）、主动脉根部内径（AOB）、左心室射血分数（LVEF）、肌钙蛋白I（cTnI）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）无统计学差异（P>0.05）。
Cox回归分析：候选变量间未发现显著多重共线性（方差膨胀因子VIF均<5，最高为LAVi的3.59）。单变量和多变量Cox回归分析显示，在多变量模型中，PD（HR=1.039, 95%CI=1.005-1.074, P=0.025）和LASr（HR=0.883, 95%CI=0.791-0.987, P=0.028）均为新发AF的独立预测因子。通过1000次bootstrap重抽样的内部验证显示模型性能的乐观度极小（Dxy乐观度=0.0094），bootstrap校正后的C指数为0.740，表观C指数为0.744。
列线图与模型性能：基于PD和LASr建立了预测AF风险的列线图。时间依赖性ROC分析显示，PD在1年、2年和3年的AUC分别为0.736、0.751和0.771，LASr相应的AUC分别为0.670、0.697和0.737。联合PD+LASr模型在1年、2年和3年的AUC更高，分别为0.766、0.764和0.823，表明相较于单独使用PD或LASr，联合模型改善了区分能力。
校准度评估：通过1000次bootstrap重抽样评估了Cox比例风险模型在3年时的校准度。校准曲线显示预测风险与观察到的AF风险在各预测时间点均具有良好的吻合度，曲线基本沿45°参考线分布，表明模型在估计3年新发AF风险方面具有满意的校准度。
临床适用性评估：在预设的3年预测时间点的DCA显示，与对所有患者治疗或不治疗的策略相比，PD+LASr模型在临床相关的阈值概率范围内表现出正向净获益，提示该联合模型可能对个体化评估3年新发AF风险具有潜在的临床效用。
Kaplan-Meier分析：Kaplan-Meier分析显示，高风险组患者在随访期间的AF累积发生率显著高于低风险组（log-rank P<0.001）。
讨论与结论
本研究表明，PD和LASr是HCM患者新发AF的独立预测因素。PD作为最重要的心电图预测指标，主要反映心房传导时间差异和心房电活动不同步性。在HCM患者中，心肌肥厚、舒张功能障碍和左心室充盈压升高可能增加左心房压力负荷，促进心房电学重构，表现为P波时限延长和PD增大。LASr作为另一个独立预测因子，主要指示心室收缩期左心房储存功能和顺应性。LASr降低提示左心房机械功能受损，这种功能性改变可能发生在明显的左心房扩大之前。PD和LASr分别反映心房电传导异质性和左心房机械功能，二者联合可提供心房电学和机械基质方面的互补信息。联合PD+LASr模型在1年、2年和3年的AUC分别为0.766、0.764和0.823，优于单独使用任一参数，支持联合评估心房电学和机械重构对AF风险分层的潜在价值。
研究局限性包括：单中心回顾性设计无法完全消除选择偏倚；样本量相对有限（56例新发AF事件），模型限定于两个预测因子以降低过度拟合风险，虽经内部验证但仍需外部验证；AF主要通过心电图、动态心电图、医疗记录和随访信息识别，动态心电图监测按临床指征而非固定间隔进行，可能遗漏无症状或短阵AF发作；模型在中国单中心队列中开发，尚未经过外部验证。
结论：PD和LASr与HCM患者的AF风险独立相关，这两个指标的联合可能为AF风险评估提供额外信息。这些发现将PD和LASr确定为与该单中心队列中新发AF相关的候选标志物。然而，在考虑其潜在的临床应用之前，仍需在前瞻性大规模队列中进行进一步验证。
