《Brain and Spine》：In-Hospital Complications and Treatment Decision-Making in Osteoporotic Pelvic Ring Fractures: The Role of the OF-Pelvis Score
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骨质疏松性骨盆环骨折（OPRF）是老年创伤救治中日益突出的临床挑战。与高能量创伤不同，此类骨折通常发生于骨质量受损、合并多种基础疾病的虚弱老年患者低能量损伤之后，并与长期制动、较高的院内并发症发生率及显著的功能衰退相关。近年来，OF-Pelvis分类及其配套评
骨质疏松性骨盆环骨折（OPRF）是老年创伤救治中日益突出的临床挑战。与高能量创伤不同，此类骨折通常发生于骨质量受损、合并多种基础疾病的虚弱老年患者低能量损伤之后，并与长期制动、较高的院内并发症发生率及显著的功能衰退相关。近年来，OF-Pelvis分类及其配套评分（由德国骨科与创伤学会〔DGOU〕脊柱分会骨质疏松性骨折工作组制定）为临床治疗决策提供了结构化框架，该系统综合了骨折形态与患者特异性临床参数，包括疼痛、活动能力、神经功能状态及合并症评分。尽管OF-Pelvis评分与真实世界治疗决策具有良好相关性，并为脆性骨折分类提供了功能学基础，但该评分与住院期间并发症发生率之间的关联尚未得到充分研究。然而，尿路感染、伤口愈合不良及长期制动等并发症在该患者群体中较为常见，并可显著影响结局，对接受手术者尤为如此。尽管存在上述风险，骨折形态、患者特征或治疗方式在多大程度上独立影响不良事件仍不明确。多项研究提示，年龄与虚弱状态而非治疗本身是术后并发症更强的决定因素。早期识别高危患者对于个体化治疗以及优化资源配置和康复规划均至关重要。本多中心前瞻性研究旨在通过评估OPRF患者并发症的发生频率、性质及预测因素来弥补这一知识缺口。研究人员以OF-Pelvis评分作为临床分层工具，探讨治疗决策是否与该评分的推荐意见一致，以及二者与并发症发生率和功能恢复的关系，从而评估其作为治疗工具和预后工具的实用性。
一、研究背景与科学问题
骨质疏松性骨盆环骨折（OPRF）在老年创伤救治中日益多见。与高能量创伤不同，此类骨折多发生于骨质量差、合并症多的虚弱老年患者的低能量损伤之后，常伴随长期制动、较高的院内并发症发生率及显著的功能衰退。由德国骨科与创伤学会（DGOU）脊柱分会骨质疏松性骨折工作组制定的OF-Pelvis分类及配套评分，整合骨折形态与患者特异性临床参数（疼痛、活动能力、神经状态及合并症评分），为治疗决策提供了结构化框架。既往研究显示该评分与真实世界治疗决策相关性良好，但其与住院期间并发症发生率的关联尚未被充分探讨；而尿路感染、伤口愈合不良、长期制动等并发症在该人群（尤其手术患者）中常见且影响结局。此外，骨折形态、患者特征与治疗方式对不良事件的独立影响仍不明确，有研究提示年龄与虚弱状态较治疗本身更是术后并发症的强预测因素。基于此，研究人员开展了多中心前瞻性研究，评估OPRF患者并发症的频率、性质与预测因素，并以OF-Pelvis评分作为临床分层工具，检验治疗决策与评分推荐的一致性及其与并发症和功能恢复的关系，以评估该评分同时作为治疗与预后工具的实用性。
二、关键技术方法（不超过250字）
研究为2021—2023年开展的多中心前瞻性队列研究，数据来自14个参与中心并集中于牵头协调中心，纳入因孤立性骨质疏松性骨盆环骨折接受手术或非手术治疗的连续患者，排除原发骨肿瘤、转移性疾病、高能量创伤或合并损伤者，各中心伦理委员会批准研究。数据于入院时、治疗决策日（TD）及出院时采集。骨折按OF-Pelvis分类（OFP分类）分型并计算OF-Pelvis评分（<8分建议保守、>8分建议手术、等于8分为手术相对指征）。记录治疗方式与住院并发症，采用ODI、Barthel指数、EQ5D-5L指数评分、EQ5D视觉模拟量表（EQ5D-VAS）、Timed Up and Go（TuG）测试、视觉模拟量表（VAS）疼痛及自报步行距离评估功能。统计分析采用一般线性模型（GLM）、卡方或Fisher精确检验（显著性时报告列联系数）、logistic回归及重复测量一般线性模型（GLMrm，事后两两比较经Bonferroni校正），并行敏感性分析，SPSS 29.0处理，p<0.05为差异有统计学意义。
三、研究结果
研究共分析390例患者（男57例、女333例），平均年龄80±8岁（范围54—99岁）。386例有治疗信息，其中254例（66%）接受手术治疗、132例（34%）保守治疗，4例治疗方式信息缺失。最常见骨折类型为OFP3（n=173，44%），其次OFP4（n=164，42%），OFP2 29例（7%）、OFP5 21例（5%）、OFP1 3例（1%）。患者平均于12±24天（范围0—210天）入院；并发症患者平均住院时间（16±10天）显著长于无并发症者（11±6天，p<0.001）。
基线特征：手术组中并发症患者在年龄（82±7岁 vs 79±8岁，p=0.008）、住院时间（18±10天 vs 13±6天，p<0.001）及OFP分型分布（p=0.002）上存在差异；保守组中并发症患者住院时间更长（13±9天 vs 9±5天，p=0.002）、治疗前可活动者比例更低（p=0.054）。
并发症发生情况：102例（26%）发生并发症，与性别无关（男14例〔25%〕、女88例〔27%〕，p=0.871）；手术组69例（27%）、保守组33例（25%）（p=0.715）。386例中349例（90%）的治疗与OF-Pelvis评分推荐一致，依从性与并发症发生率无显著关联（p=0.139）。ASA分级以ASA III最常见（n=213，55%），其次ASA II（n=144，37%），ASA I 6例、ASA IV 14例；ASA分级与并发症无显著关联（p=0.074）。OFP分型与并发症发生显著相关（列联系数=0.168，p=0.029），该关联在保守治疗者中不显著（p=0.970），在手术患者中显著（列联系数=0.251，p=0.002）。全身性并发症44例：手术组25例（10%）、保守组19例（14%）（p=0.182）；手术相关并发症见于254例手术患者中的17例（7%）。具体并发症包括尿路感染34例（手术20例、保守14例，p=0.449）、肺炎5例（p=0.343）、压疮4例、肺栓塞1例，以及伤口愈合不良2例、出血4例、内固定位置不良3例、翻修手术8例。
并发症预测：logistic回归纳入377例（13例因预测变量缺失被排除），模型预测准确率74.5%，Nagelkerke R2=0.06，解释力较差至中等；100例实际发生并发症者中仅4例（4%）被正确预测。年龄是唯一与并发症独立相关的变量（回归系数0.039，ExpB=0.962，p=0.017），即年龄每增加1岁并发症风险约增加4%；ASA分级（p>0.397，以ASA I为参照）、疼痛（p=0.952）、活动能力（p=0.504）及治疗方式（p=0.616）均无显著关联。
功能结局：重复测量一般线性模型显示住院期间所有功能指标（EQ5D、步行距离、ODI、Barthel指数、TuG及疼痛）均显著改善（均p<0.001）。除TuG外，并发症与治疗方式对这些结局均无显著主效应；TuG检测到并发症状态与治疗方式的交互效应（p=0.049），事后两两比较显示，治疗决策日（TD）时术后发生并发症者完成TuG较保守治疗者平均多需20秒（p=0.038），无并发症者两组TD时TuG无显著差异。完成TuG者TD时为148例、出院时为292例（p<0.001）。
四、讨论与结论
讨论部分指出，本队列26%的院内并发症发生率与Rommens等报道的27.9%相近，但与之不同，本研究中手术与保守治疗的并发症发生率无显著差异（27% vs 25%，p=0.715），多因素logistic回归亦显示治疗方式与并发症无独立关联（p=0.616）。年龄是唯一独立相关因素，每年增加约4%的并发症风险，可能反映随年龄累积的合并症未被数据集完全捕捉；该结果与既往关于高龄是脆性骨折不良结局重要因素的研究一致。OF-Pelvis评分、ASA分级、基线疼痛及初始活动能力均与并发症风险无独立关联；OFP分型在手术患者中与并发症显著相关，提示除治疗决策外，损伤形态及其与患者相关危险因素的交互亦十分重要，既往基于骨盆脆性骨折（FFP）分类的研究亦显示更不稳定的形态（FFP III和IV）与并发症增加相关，故形态学与全身风险评估的结合可能提供更完整的预后框架。作者引述Keppler等关于骨科老年共管可减少尿路感染与翻修手术并促进早期活动的研究、Forssten等关于骨科虚弱评分预测6.6万余例老年骨盆骨折患者死亡与并发症的研究及Rege等关于改良虚弱指数（mFI）预测作用的研究，强调患者相关虚弱状态的重要性及将虚弱评估纳入OPRF管理的潜在价值。并发症多为非致命但具有临床意义的事件，以尿路感染（34例）和伤口相关问题（血肿、内固定位置不良）影响最大，虽少见但存在肺栓塞与肺炎，发生率处于同类大队列研究范围内，提示需加强围手术期监测，尤其对手术老年患者。所有功能指标在各治疗组及并发症亚组中均显著改善，支持结构化多学科管理的价值，与康复方案而非单一治疗方式驱动恢复的既往研究一致；但术后发生并发症者TuG表现显著延迟，提示并发症虽不决定结局，却可妨碍短期功能恢复。EQ5D指数与EQ5D-VAS显示各亚组主观健康改善，手术组疼痛下降最明显，与机械稳定减少不稳定骨盆损伤伤害性刺激的既往数据一致，并可能促进更快参与康复。作者强调，尽管并发症发生率无组间差异，手术组疼痛缓解最大、主观恢复最快，提示并发症须结合治疗获益考量，并非所有并发症临床意义相同，其发生并不否定有指征时手术稳定的获益。比较研究反复提示各机构脆性骨折治疗存在差异，支持引入OF-Pelvis评分等标准化工具以改善诊疗质量与结局报告。本研究结果反映了德语区医疗供给实际，确认OF-Pelvis评分与实际治疗决策的临床一致性（90%符合率），并强调其指导个体化治疗的动态应用价值；390例中以OFP3和OFP4为主，与同类队列常见分布一致，OFP4和OFP5患者更常接受手术，支持不稳定形态需手术稳定的观点。局限性包括14个中心实施异质性及手术技术可能存在的差异、部分变量数据不完整限制回归模型效能、TuG等指标因部分患者无法完成而可能引入选择偏倚；尽管如此，研究仍提供了德国OPRF治疗现状的真实世界概貌。
结论（译）：在这项大型前瞻性多中心研究中，四分之一的骨质疏松性骨盆环骨折患者发生院内并发症，年龄增长与并发症风险独立相关，手术治疗本身与并发症无独立关联，年龄是唯一显著的患者相关因素。OF-Pelvis评分与真实世界治疗决策高度一致，但未能预测并发症风险。尽管并发症常见，各亚组功能结局均改善，凸显了结构化多学科管理的韧性。上述发现强调在评估并发症风险时应考虑患者相关因素，尤其是年龄。
