《Journal of Hepatocellular Carcinoma》：Efficacy and Safety of Sequential Radiotherapy and Immune Checkpoint Inhibitors for Advanced Hepatocellular Carcinoma: A Single-Center PSM Retrospective Cohort Study
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背景：免疫检查点抑制剂（ICIs）与放疗（RT）在晚期肝细胞癌（HCC）中的最佳给药顺序尚不明确。本研究比较了晚期HCC患者中ICIs在RT前给药与RT后给药的疗效与安全性。方法：本单中心回顾性队列研究采用倾向性评分匹配（PSM）。纳入2020年1月至2024
背景：免疫检查点抑制剂（ICIs）与放疗（RT）在晚期肝细胞癌（HCC）中的最佳给药顺序尚不明确。本研究比较了晚期HCC患者中ICIs在RT前给药与RT后给药的疗效与安全性。方法：本单中心回顾性队列研究采用倾向性评分匹配（PSM）。纳入2020年1月至2024年12月接受序贯ICI-RT治疗（联合或不联合同步靶向治疗）的晚期HCC患者，分为ICI+RT组（ICI在RT前，n=96）和RT+ICI组（RT在ICI前，n=100），治疗间隔≤14天。每组约半数患者接受同步靶向药物治疗。主要终点为无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）；次要终点包括客观缓解率（ORR）、疾病控制率（DCR）和治疗相关不良事件（TRAEs）。结果：经1:1 PSM后，共分析77对匹配患者（中位随访19.4个月）。RT+ICI组显示出更长的中位PFS（7.8 vs 5.6个月，HR 1.551，95% CI 1.038–2.317，p=0.031）、更高的ORR（74.0% vs 54.5%，p=0.019）以及更低的最佳缓解为疾病进展的比例（0.0% vs 10.4%，p=0.006）。中位OS显示数值上但无统计学意义的改善（14.1 vs 12.5个月，HR 1.112，95% CI 0.746–1.657，p=0.600）。3–4级血小板减少在RT+ICI组更常见（42.9% vs 20.8%，p=0.006）。纵向中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）及淋巴细胞与单核细胞比值（LMR）的变化提示RT在ICI前给药时可能具有免疫致敏效应。结论：在该回顾性PSM队列中，RT后序贯ICI与晚期HCC患者PFS和肿瘤缓解的改善相关，且毒性可控。这些发现提示RT作为ICI前免疫致敏的潜在价值，但鉴于本研究的观察性性质和单中心设计，仍需前瞻性验证。
研究背景：肝细胞癌（HCC）是全球癌症相关死亡的主要原因之一，多数患者确诊时已属晚期，治愈性手段有限。过去十年间，晚期HCC的治疗格局经历了深刻变革，以免疫检查点抑制剂（ICI）为基础的联合方案已重新定义标准治疗，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗以及曲美木单抗联合度伐利尤单抗确立了免疫治疗作为一线系统治疗基石的地位，真实世界证据亦不断积累。然而，许多患者预后仍不理想，尤其是合并门静脉癌栓（PVTT）者，该类患者治疗耐受性差、疾病进展迅速、结局不佳。放疗作为晚期HCC多学科管理的重要组成部分重新受到重视，可实现持久的局部控制并改善生存，在控制PVTT方面尤为有益。除直接细胞毒作用外，放疗还可通过诱导免疫原性细胞死亡、释放肿瘤相关抗原、上调主要组织相容性复合体I类分子表达以及重塑免疫抑制性肿瘤微环境而发挥深远的免疫调节活性，为免疫联合策略提供了额外的生物学依据。研究人员的团队既往已研究过放疗与免疫靶向治疗的同步整合，在一项单中心回顾性病例对照研究中证实同步替雷利珠单抗联合安罗替尼加放疗较单纯免疫靶向治疗可获得更优的疗效与生存，且未增加不良事件发生率；随后又表明将Gustave Roussy免疫（GRIm）评分与PVTT状态联合可较任一单一参数提供更优的预后分层。但这两项研究均仅在同步治疗框架内开展，均未探讨放疗与免疫治疗非同时给药时的最佳顺序问题。这是一个在生物学和临床上均不相同的问题，因为给药顺序可能关键性地影响肿瘤微环境内的免疫原性动态变化。先给予放疗可能通过释放新抗原、激活树突状细胞以及将免疫学上的“冷”肿瘤转化为“热”炎性表型而致敏适应性免疫应答，从而增强后续ICI的疗效；反之，先给予免疫治疗可能通过免疫介导的肿瘤细胞致敏而增强放疗敏感性，并在后续照射期间放大远隔效应。非小细胞肺癌、黑色素瘤及初步HCC队列的新兴证据提示，放疗与ICI之间的时间关系可能具有临床意义，但不同瘤种间结论相互矛盾。免疫靶向治疗序贯放疗（ICI+RT）与放疗序贯免疫靶向治疗（RT+ICI）孰优孰劣，在晚期HCC中仍是一个悬而未决且临床紧迫的问题，已发表证据有限。为填补这一空白，本研究纳入了一个与既往两项发表研究人群无重叠的独立队列，采用倾向性评分匹配（PSM）以尽量减少选择偏倚，比较两种序贯策略在晚期HCC中的疗效与安全性：免疫靶向治疗序贯放疗（ICI+RT）与放疗序贯免疫靶向治疗（RT+ICI）。据研究人员所知，这是首个经PSM校正的真实世界比较研究，旨在刻画最适合序贯放免疫治疗的患者人群并确定最佳序贯方式，以期为晚期HCC的个体化联合治疗策略提供依据。
研究人员开展了什么研究及结论与意义：本研究为单中心、非随机、回顾性队列分析，采用PSM平衡基线临床特征。纳入标准为不可切除的BCLC B期或C期HCC患者，接受ICI、靶向药物与放疗的联合治疗。PFS与OS共同作为主要终点，次要结局指标包括ORR、DCR和安全性特征。由独立审查委员会采用改良实体瘤疗效评价标准（mRECIST）进行肿瘤疗效评估，治疗相关不良事件按美国国立癌症研究所常见不良事件术语标准4.0版（NCI CTCAE v4.0）分级，放射性肝损伤采用放射治疗肿瘤学组/欧洲癌症研究与治疗组织（RTOG/EORTC）标准分类。所有临床随访数据截至2025年12月30日。研究最终纳入196例合格患者，ICI+RT组96例，RT+ICI组100例，全队列中位随访19.4个月。结论为：在该PSM回顾性队列中，RT+ICI序贯（放疗后14天内给予ICI）与逆转的ICI+RT序贯相比，与晚期HCC患者PFS的显著改善相关（中位PFS 7.8 vs 5.6个月，HR 1.55，95% CI 1.04–2.32，P=0.031）；RT+ICI组还获得更高的ORR（74.0% vs 54.5%，P=0.019）和更低的最佳缓解为疾病进展的比例（0.0% vs 10.4%，P=0.006）；但两组间OS差异无统计学意义（中位OS 14.1 vs 12.5个月，P=0.600）。该PFS-OS分离可能反映了进展后有效挽救治疗的影响、肝硬化患者肝功能失代偿所致的竞争性死亡以及中等样本量导致的统计效能有限。循环炎症标志物的纵向分析显示RT+ICI组具有独特的免疫动力学特征，即治疗开始后3至6个月NLR下降、LMR升高，支持放疗可能致敏肿瘤微环境以放大后续检查点抑制剂效应的假说。两种序贯方案的安全性特征均可接受，RT+ICI组3–4级血小板减少更常见（42.9% vs 20.8%，P=0.006），但未记录到治疗相关死亡。主要发现在校正同步靶向治疗的敏感性分析中保持稳健，约半数患者接受同步靶向药物，PSM后两组靶向治疗使用均衡，强制协变量校正后RT+ICI序贯的生存优势持续存在，且无证据表明靶向治疗暴露存在效应修饰（交互作用P=0.712）。本真实世界回顾性研究提供了产生假说的证据，即治疗序贯可能影响放疗与ICI联合治疗晚期HCC的临床结局。重要局限性包括单中心回顾性设计及潜在残余混杂、放疗参数与靶向药物选择的异质性、缺乏肿瘤来源的免疫生物标志物以及样本量有限限制了稳健的亚组分析；此外，生存获益仅限于PFS而无相应OS改善。这些限制目前阻碍了就最佳序贯方式或患者选择标准作出确定性结论。需要开展采用标准化治疗方案、包含系列肿瘤活检和多维免疫分析等全面转化终点、对OS终点具有充分统计效能并识别预测性生物标志物的前瞻性随机对照试验，以验证研究人员的观察结果并为临床实践建立循证序贯指导。在获得前瞻性数据之前，治疗决策应通过多学科讨论进行个体化制定，综合考虑肿瘤负荷、肝功能储备、ECOG体能状态和当地机构专业经验，而非将该序贯方式作为普遍的治疗算法。
主要关键技术方法：本研究为单中心回顾性队列研究，采用1:1最近邻无放回倾向性评分匹配（卡钳值0.2个logit倾向评分标准差），倾向评分由校正年龄、性别、ECOG体能状态、HBsAg状态、ALBI分级、AFP水平、NLR、LMR、肿瘤大小、PVTT、远处转移及既往治疗的多因素logistic回归模型得出，匹配后以标准化均数差（SMD<0.1）评估均衡性；采用Kaplan-Meier法及log-rank检验估计与比较PFS和OS，Cox比例风险回归计算风险比（HR）并行单因素及多因素分析，以Schoenfeld残差检验比例风险假设；针对同步靶向治疗开展预设敏感性分析（强制协变量校正、分层分析及似然比检验交互作用）；对临床意义亚组进行预设亚组分析；纵向NLR与LMR数据在全合格队列（n=196）中采用线性混合效应模型分析，纳入治疗组、时间及其交互作用为固定效应及患者特异性随机截距，并以基于Satterthwaite近似的F检验评估组别-by-时间交互作用；所有分析在R 4.5.3中完成。样本队列来源为西南医科大学附属医院肿瘤科2020年1月至2024年12月收治的晚期HCC患者。
研究结果：
患者：本研究回顾性纳入2020年1月至2024年12月在西南医科大学附属医院肿瘤科接受ICI、靶向药物与放疗联合治疗的255例晚期HCC患者，排除59例（包括14例合并其他恶性肿瘤、4例严重肝功能不全、8例治疗中断、21例失访或缺乏完整临床数据、12例接受非治愈性姑息性放疗），最终纳入196例合格患者，ICI+RT组96例，RT+ICI组100例。基线HBV DNA超过1×10
2 IU/mL者给予恩替卡韦（0.5 mg每日一次）并随后实现病毒学抑制至该阈值以下。PSM前两组在年龄、性别、ECOG体能状态、HBsAg阳性、ALBI分级、AFP水平、NLR、LMR、最大肿瘤直径、PVTT、远处转移及既往治疗史方面均无显著差异（均P>0.05）；同步靶向治疗在ICI+RT组46例（47.9%）、RT+ICI组48例（48.0%）（P=0.989）。经1:1 PSM后每组获得77对匹配患者，基线临床特征、实验室指标、肿瘤病理特征及治疗史组间均衡良好，所有参数均无统计学显著差异（均P>0.05）；PSM后靶向治疗分布仍均衡，ICI+RT组35例（45.5%）、RT+ICI组37例（48.1%）接受同步靶向药物（P=0.744），匹配队列组间可比性良好。由此得出两组基线特征经PSM后均衡、具备可比性的结论。
疗效与生存——肿瘤缓解：PSM前两组CR率无显著差异（P=0.889）；RT+ICI组PR率和ORR更高、PD比例更低，组间差异显著（分别为P=0.015、P=0.006、P=0.001）；RT+ICI组DCR亦更优（P=0.015），SD无显著差异（P=0.144）。经1:1 PSM后，RT+ICI组PR率和ORR仍显著更高、PD率显著更低（分别为P=0.045、P=0.019、P=0.006），两匹配队列间CR、SD及DCR均无显著差异（均P>0.05）。由此得出RT+ICI序贯与更优肿瘤缓解相关的结论。
疗效与生存——生存结局：PSM前，ICI+RT组与RT+ICI组中位PFS分别为5.6个月与7.5个月（HR=1.467，95% CI 1.035–2.080；P=0.030），中位OS分别为12.5个月与14.1个月（HR=1.130，95% CI 0.799–1.599；P=0.488）。经1:1 PSM后，ICI+RT组与RT+ICI组中位PFS分别为5.6个月与7.8个月（HR=1.551，95% CI 1.038–2.317；P=0.031），中位OS分别为12.5个月与14.1个月（HR=1.112，95% CI 0.746–1.657；P=0.600）。由此得出RT+ICI较ICI+RT confer显著PFS获益但未观察到显著OS获益、且该差异经1:1 PSM平衡后仍一致的结论。
亚组分析：PSM后PFS亚组分析显示，在整体匹配队列中ICI+RT较RT+ICI与显著更高的疾病进展风险相关（HR=1.67，95% CI 1.09–2.55），且 favoring RT+ICI的获益在大多数亚组中方向一致；基线NLR存在显著的治疗-by-亚组交互作用（交互作用P=0.047），RT+ICI的PFS获益在NLR>3患者中（HR=2.68，95% CI 1.42–5.08）较NLR≤3患者中（HR=1.01，95% CI 0.53–1.94）更为明显，其他亚组均未观察到显著交互作用（交互作用P均>0.05）。对于OS，整体匹配队列（HR=1.12，95% CI 0.73–1.72）及任何亚组中两种序贯方式均无显著差异。由此得出RT+ICI的PFS获益在多数亚组中方向一致、且在基线NLR>3患者中更为显著的结论。
多因素分析：单因素分析中P<0.10的变量进入多因素模型，风险比以RT+ICI组为参照（HR<1表示RT+ICI风险更低）。PFS方面，单因素Cox回归中ICI+RT组较RT+ICI组与显著更高的疾病进展风险相关（HR=1.45，95% CI 1.05–2.00，P=0.024），校正混杂因素后该关联仍具统计学意义（HR=1.45，95% CI 1.04–2.02，P=0.026）；既往手术/射频消融（RFA）在单因素和多因素模型中均为进展的独立危险因素（分别为HR=1.59，95% CI 1.04–2.43，P=0.031；HR=1.60，95% CI 1.05–2.44，P=0.029），PFS与其他基线因素均无显著关联。OS方面，单因素分析中两种治疗序贯无显著差异（HR=1.02，95% CI 0.69–1.52，P=0.90）；多因素分析确定HBsAg阳性为独立有利预后因素（HR=0.35，95% CI 0.15–0.82，P=0.015），而既往手术/RFA仍为独立不良预测因素（HR=1.70，95% CI 1.05–2.74，P=0.030），校正后NLR与OS无显著关联（HR=1.43，95% CI 0.95–2.16，P=0.087）。由此得出ICI+RT为PFS的独立不良因素、HBsAg阳性与既往手术/RFA分别为OS独立有利与不良预后因素的结论。
同步靶向治疗的敏感性分析：针对同步靶向治疗（每组约半数患者使用、PSM后均衡良好，P=0.744）的潜在混杂效应开展预设敏感性分析。单因素Cox回归中靶向治疗使用与PFS（HR=1.54，95% CI 0.92–1.94，P=0.125）或OS（HR=0.94，95% CI 0.65–1.36，P=0.759）均无显著关联；强制纳入多因素模型后，治疗序贯效应对PFS仍具统计学意义（HR=0.67，95% CI 0.47–0.95，P=0.024），而靶向治疗本身无独立预后效应（HR=0.93，95% CI 0.52–1.64，P=0.799）。按靶向治疗暴露分层的亚组分析显示治疗效应一致：接受靶向治疗者（n=72）HR=0.65（P=0.119），未接受靶向治疗者（n=82）HR=0.72（P=0.154）；正式交互作用检验未显示显著效应修饰（交互作用P=0.712），表明RT+ICI的PFS获益独立于同步靶向治疗使用。由此得出RT+ICI序贯的生存获益独立于同步靶向治疗的结论。
讨论部分总结：本PSM回顾性研究显示，在晚期HCC患者中，放疗先于ICI给药（RT+ICI）较逆转序贯（ICI+RT）与更优的PFS、更高的ORR及更有利的外周免疫动力学相关，为这一特定治疗序贯的潜在获益提供了初步证据，但仍需前瞻性验证。两种序贯疗效差异的可能免疫生物学机制在于：放疗诱导免疫原性细胞死亡，释放肿瘤相关抗原、损伤相关分子模式及I型干扰素，激活树突状细胞并致敏细胞毒性T细胞应答；放疗还上调MHC I类分子表达、重塑肿瘤血管以促进淋巴细胞浸润并耗竭肿瘤微环境中的免疫抑制细胞群体；当ICI在此放疗触发的免疫激活窗口内给药时，可能放大正在兴起的抗肿瘤应答，类似“prime-boost”疫苗接种策略；相反，放疗前给予ICI可能在不曾被重塑的免疫抑制性肿瘤微环境中过早激活T细胞群体，从而限制后续抗肿瘤应答的幅度。纵向外周血生物标志物观察支持该机制框架：RT+ICI组在第1个月出现早期炎症高峰，随后第3至6个月LMR持续升高、NLR下降，提示进行性免疫重建；相比之下ICI+RT组呈现相对平坦的动力学轨迹，提示免疫重塑极少。尽管NLR和LMR仅为粗略的抗肿瘤免疫替代标志物，这些时间上不同的免疫特征提供了支持性相关证据。研究人员的观察与其他瘤种的部分既往发现一致：非小细胞肺癌中PEMBRO-RT试验显示立体定向体部放疗先于帕博利珠单抗使ORR较帕博利珠单抗单药翻倍；黑色素瘤回顾性分析亦报告放疗先于检查点抑制剂治疗时临床结局改善；HCC中Yu等报告接受RT先于纳武利尤单抗的患者生存更佳，但这些早期研究缺乏PSM校正且未对不同治疗序贯进行直接头对头比较，本研究提供了晚期HCC中RT与ICI序贯的首个PSM校正比较证据。RT+ICI组的肿瘤缓解幅度值得关注，其ORR达74.0%、DCR达97.4%，远高于IMbrave150（27.3%）和HIMALAYA（20.1%）试验报告的ORR，但跨试验比较本身受患者基线特征差异及本队列纳入放疗的限制；尽管如此，高缓解率和疾病进展的完全缺失（0.0% vs 10.4%）凸显了放疗在优化治疗序贯下作为免疫致敏剂的潜力。对于PFS改善而无 detectable OS获益（中位7.8 vs 5.6个月，P=0.031；OS 14.1 vs 12.5个月，P=0.600）需谨慎解读，多种因素可解释这一PFS-OS分离：第一，较高比例患者接受了有效的进展后挽救治疗（总体68.2%，组间均衡），可能稀释潜在的OS差异；第二，肝硬化队列中肝功能失代偿相关的竞争性死亡占全部死亡近三分之一，不太可能被RT-ICI序贯改变；第三，中等样本量（n=154）和中位随访19.4个月可能限制了检测中等OS效应的统计效能，尤其存在进展后治疗交叉时；LEAP-002试验亦报告了类似的PFS-OS分离（HR=0.86，P=0.0001但OS获益无统计学意义）。OS结果无统计学意义并不等同于临床等效，favoring RT+ICI的数值趋势连同肿瘤缓解的显著差异和有利的外周血免疫轨迹提示可能存在临床意义的效应，值得在充分把握度的前瞻性研究中进一步评估。关于同步靶向治疗的影响，约半数患者接受同步靶向药物（仑伐替尼、阿帕替尼、安罗替尼或贝伐珠单抗生物类似药），PSM后组间均衡（P=0.744）；预设敏感性分析显示强制校正同步靶向治疗后RT+ICI相关的PFS优势仍具统计学意义，而同步靶向治疗本身并非生存结局的独立预后因素，分层分析无论同步靶向治疗状态如何治疗效应一致（交互作用P=0.712），表明RT-before-ICI序贯所 confer的生存获益独立于该协变量；然而不同靶向药物间的异质性和亚组内相对有限的样本量妨碍了就药物特异性交互作用作出确定性结论，临床前数据提示抗VEGF治疗可能通过肿瘤血管正常化与RT-ICI联合产生协同，但这种协同是否随治疗序贯而变化仍未知，未来研究应标准化靶向药物选择并收集详细治疗暴露数据以更好地刻画这些复杂的三方交互作用。安全性方面，两种序贯总体耐受良好，未报告治疗相关死亡；3–4级血小板减少在RT+ICI组更常见（42.9% vs 20.8%，P=0.006），可能归因于系统治疗所致骨髓抑制之前先行骨髓照射，但该不良事件在临床上仍可控；重要的是两组肝毒性发生率相当，提示放疗与后续ICI给药之间的时间间隔可能允许急性放射性肝炎症在检查点抑制剂暴露前消退，从而可能减轻协同性肝损伤风险。研究局限性包括：第一，作为单中心回顾性研究，尽管采用严格PSM，残余混杂仍无法完全排除，且缺乏系统收集的肿瘤层面免疫生物标志物（如PD-L1表达、肿瘤浸润淋巴细胞、肿瘤突变负荷），无法分析潜在预测标志物；第二，参与者间放疗参数异质性妨碍了就免疫致敏的最佳剂量分割方案作出确切结论；第三，中位随访时间可能不足以捕捉长期OS结局；第四，队列以HBV相关HCC且Child-Pugh A级肝功能保留者为主，对其他病因或肝功能储备受损患者的普适性仍不确定；第五，靶向药物使用的异质性和不完整的暴露数据限制了充分阐明三方治疗交互作用的能力。未来方向方面，亟需前瞻性随机研究，并应纳入：按肿瘤免疫表型和同步靶向治疗状态分层；用于免疫致敏的标准化放疗剂量分割方案；系列肿瘤活检以刻画治疗中动态免疫变化；全面的纵向外周血免疫分析；对OS终点具有充分把握度的样本量；以及识别预测性生物标志物以促进个体化治疗序贯决策。研究结论翻译：在该倾向性评分匹配的回顾性队列研究中，RT+ICI序贯（放疗后14天内给予免疫检查点抑制剂）与逆转的ICI+RT序贯相比，与晚期肝细胞癌患者无进展生存期的显著改善相关（中位PFS 7.8 vs 5.6个月，HR 1.55，95% CI 1.04–2.32，P=0.031）；RT+ICI组还获得更高的客观缓解率（74.0% vs 54.5%，P=0.019）和更低的最佳缓解为疾病进展的比例（0.0% vs 10.4%，P=0.006）；然而两组间总生存期未检测到统计学显著差异（中位OS 14.1 vs 12.5个月，P=0.600）。该PFS-OS分离可能反映了进展后有效挽救治疗的影响、肝硬化患者肝功能失代偿所致的竞争性死亡以及中等样本量导致的统计效能有限。循环炎症标志物的纵向分析揭示了RT+ICI组独特的免疫动力学特征，即治疗开始后3至6个月中性粒细胞与淋巴细胞比值下降、淋巴细胞与单核细胞比值升高，支持放疗可能致敏肿瘤微环境以放大后续检查点抑制剂效应的假说。两种序贯方案的安全性特征均可接受，RT+ICI组3–4级血小板减少更常见（42.9% vs 20.8%，P=0.006），但未记录到治疗相关死亡。主要发现在校正同步靶向治疗的敏感性分析中保持稳健；约半数患者接受同步靶向药物，且倾向性评分匹配后两组靶向治疗使用均衡；强制协变量校正后RT+ICI序贯的生存优势持续存在，无证据表明靶向治疗暴露存在效应修饰（交互作用P=0.712）。本真实世界回顾性研究提供了产生假说的证据，即治疗序贯可能影响放疗与免疫检查点抑制剂联合治疗晚期HCC的临床结局；重要局限性包括单中心回顾性设计及潜在残余混杂、放疗参数与靶向药物选择的异质性、缺乏肿瘤来源的免疫生物标志物以及样本量有限限制了稳健的亚组分析；此外，生存获益仅限于PFS而无相应OS改善；这些限制目前阻碍了就最佳序贯方式或患者选择标准作出确定性结论。需要开展采用标准化治疗方案、包含系列肿瘤活检和多维免疫分析等全面转化终点、对OS终点具有充分统计效能并识别预测性生物标志物的前瞻性随机对照试验，以验证研究人员的观察结果并为临床实践建立循证序贯指导。在获得前瞻性数据之前，治疗决策应通过多学科讨论进行个体化制定，综合考虑肿瘤负荷、肝功能储备、ECOG体能状态和当地机构专业经验，而非将该序贯方式作为普遍的治疗算法。
