《Journal of Multidisciplinary Healthcare》：Multidisciplinary Perioperative and Post-Acute Care for Older Adults with Hip Fracture and Cognitive Impairment or Dementia: A Narrative Review
老年患者合并认知功能障碍（cognitive impairment）时，髋部骨折的照护更为复杂。疼痛可能以行为方式表达，知情同意与照护目标可能需要支持性决策（supported decision-making），谵妄（delirium）难以与基线认知损害相鉴别，康复也须适应其学习与沟通能力的改变。与主要聚焦单一管理领域的综述不同，本叙述性综述整合了从急诊评估、围手术期管理到住院照护、急性后期康复及出院计划的全程照护路径证据，并特别强调认知障碍如何影响照护协调与连续性。最为一致的优先事项包括：在纠正可逆的不稳定状态后及时手术、可靠地识别与处理疼痛及谵妄、早期支持性活动，以及获得适应患者能力的康复服务。认知障碍改变的是这些要素的实施方式，其本身并非不予提供这些措施的理由。关于出院及长期康复的决策，应更多依据骨折前功能、转移能力、居住情况、照护者能力及患者目标，而非仅凭认知障碍这一标签。在晚期痴呆患者中，手术与非手术管理均为积极的照护路径，需就舒适度、转移、护理负担、生存及既往表达的价值观进行明确讨论。直接证据在中重度痴呆患者中最为有限，而这一群体尽管最易受照护缺口影响，却常被排除于临床试验之外。
**引言**
髋部骨折与老年患者显著增高的发病率、术后并发症及死亡率相关。损伤本身引起急性疼痛、活动受限、失血、生理应激以及患者原有生活环境的骤然中断；手术与住院又通过麻醉、睡眠紊乱、用药变更及照护场所间转移带来进一步干扰。既存的认知障碍可掩盖症状、降低指令记忆保持能力，并使常规疼痛与功能评估的可靠性下降。登记数据显示，认知障碍患者获得及时疼痛评估、术后第1天活动（day-1 mobilization）及康复的比例低于认知正常患者，且更易发生谵妄
2。认知障碍涵盖从轻度认知障碍（mild cognitive impairment）到不同严重程度痴呆的异质性群体；部分患者入院时缺乏既往记录或可靠的信息提供者，急性谵妄可能是首个明显的认知异常。临床评估须将既存损害与谵妄、抑郁、感觉缺失及药物影响相区分。既有综述多将各临床领域分别讨论，而患者实际经历的是相互关联的照护序列，认知障碍对围手术期及急性后期照护协调与连续性的影响关注不足。本综述因此整合从急诊评估与外科管理到住院照护、康复、出院计划及长期恢复的证据，重点置于沟通、多学科协调、治疗可及性及照护场所转换；并通过区分痴呆特异性证据与源自更广泛髋部骨折人群的推断性发现，提供面向临床的全程照护综合而非逐领域干预总结。这一区分之所以重要，是因为与认知障碍相关的部分不利结局反映的是患者所接受的照护。获取病史、识别疼痛或安排急性后期支持方面的困难可延误或割裂治疗，但并非痴呆不可避免的生物学后果。登记与队列研究报告认知障碍患者在及时疼痛评估、早期活动及康复方面机会更少，因此结局须结合病例构成与照护实施情况解读。理想管理依赖骨科、老年医学、麻醉科、护理、康复科以及适当时缓和医疗（palliative care）的协调性多学科照护。图1概括了本综述组织所依据的临床路径：从急诊评估、手术、术后老年骨科照护、康复到向持续照护的过渡，每一阶段均在标准髋部骨折管理基础上整合针对认知的适应性调整及可操作的流程与结局指标；疼痛、谵妄、活动能力及照护目标需贯穿全程持续评估。
**急性期与围手术期管理**
基线认知、临床表型与初始评估：初始评估旨在确立患者骨折前的常态。入院时2分钟筛查与1年功能恢复及生存相关
8，骨折后记忆门诊随访可识别既往未被发现的认知障碍
9，但均不能替代旁证病史。有用信息包括既往诊断、沟通方式、日常生活活动（activities of daily living, ADL）、活动能力、居住情况、行为、感觉辅助装置及决策安排；用药核对需识别精神活性与抗胆碱能负荷、近期阿片类或镇静药、抗凝药及不可骤停药物。实践中，基线功能对可达到的恢复往往比单一筛查评分更具信息价值。简要认知评估记录当前表现，但在急性疼痛或住院期间本身不能确立痴呆诊断。在某髋部骨折队列中，术后4AT评分较高与早期活动受限、住院延长、院内死亡及出院至更高支持级别场所相关
10。谵妄筛查自就诊时开始并反复进行，因症状波动；阳性结果提示评估急性变化、注意力不集中、觉醒度改变及潜在诱因，低活动型谵妄在活动减少被归因于疲劳或晚期痴呆时易被忽视。沟通可改变表观认知表现，助听器、眼镜、义齿、患者偏好的语言、单步骤指令及充足应答时间简单却重要。决策能力（capacity）具有决策特异性且可波动，痴呆并不自动使其丧失；能力受损时，团队应确定合适的代理人，尽可能取得患者同意（assent），并依据既往表达的偏好、价值观及最佳利益指导决策。认知严重程度仅在功能背景下有意义，相似筛查评分可掩盖语言、视空间能力、执行功能、行为及对运动提示反应方面的显著差异；痴呆亚型亦可影响照护，如帕金森综合征与自主神经功能障碍使活动复杂化、语言障碍可掩盖疼痛、认知波动可类似谵妄。入院评估应形成简明的沟通档案，包括患者如何表达疼痛、有效的词语或手势、常见痛苦诱因、触摸是否具有安抚作用以及谁能提供可靠旁证信息
11；在交接班与治疗记录中重复使用该档案可减少重复的沟通失败，并有助于区分能力缺失与在适应不良条件下的执行困难。简要认知筛查与预后模型支持风险分层
8,10,12–14，其在群体层面估计功能恢复、死亡、谵妄或术后神经认知障碍（postoperative neurocognitive disorder）等结局，但评估个体患者时仍需旁证病史与临床检查。基线认知最好在术后并发症模糊临床图景之前记录。一项系统评价发现5项髋部骨折谵妄筛查研究，但尚无急性创伤后认知障碍筛查的诊断准确性研究
15；无既往诊断时，临床医生可描述观察到的损害，而不将急性结果转化为永久标签；当恢复过程与旁证病史提示长期衰退时，通过初级保健、老年医学服务或记忆门诊随访是适当的
9。这一区分可减少痴呆漏诊与谵妄期间过早诊断。表1总结了与初始管理相关的临床区分要点。
手术决策与时机：对多数老年患者，内固定或关节置换是标准治疗，旨在促进疼痛控制、坐起、转移与活动。部分接受非手术管理的衰弱队列结局较差，但适应证混杂（confounding by indication）明显
16,17。认知障碍本身并非手术禁忌，手术决策取决于骨折类型、骨折前功能、合并症、衰弱、预后、治疗负担及对患者重要的结局；即使不能行走的住民，机械稳定也可能改善舒适度并使辅助转移更易实施。在可逆的不稳定状态得到处理后，手术一般应在无可避免延误的情况下进行
5,6；长时间禁食、疼痛、制动及陌生环境本身即构成负担。术前准备因此集中于既重要又可纠正的问题，如严重容量紊乱、低氧、严重电解质异常、不稳定心脏病及抗凝相关问题；不太可能改变围手术期管理的检查只会增加延误而不改善准备状态，认知诊断不降低手术优先级。术式与植入物选择仍属骨科决策，依据骨折解剖、骨质量、骨折前活动能力及预期生存；半髋关节置换中，尚无入路在所有患者重要结局上占优，后侧入路脱位风险可能高于外侧入路
18,19。认知影响术后注意事项、依从性及康复计划，但不替代上述外科考量。家属还需获得对恢复的现实预期：技术成功的手术并不立即恢复基线功能，谵妄、依赖、机构化或死亡仍可能发生。共享决策（shared decision-making）在超越死亡率、探讨各路径对疼痛、转移、独立性、治疗负担及生活质量的意义时最有价值
20,21；讨论应包括翻身时的不适、需要协助的可能性、麻醉与术后负担以及既往行走能力不能恢复的可能。患者与代理人重视真实、敏感、及时且适应其偏好的沟通
20。手术决策与治疗升级决策相互独立：患者可接受手术以改善舒适，同时拒绝重症监护、心肺复苏或对后续并发症的繁重检查；既存的拒绝心肺复苏医嘱（do-not-resuscitate order）并不使骨折手术与患者目标相悖。围手术期计划应记录可接受哪些临时干预及何时复核总体目标。早期与延迟手术的比较存在混杂，因内科不稳定患者更可能等待；即便如此，现行指南倾向目标性评估与并行准备而非长时间序贯优化，在不可避免的延迟期间，镇痛、补液、受压区护理、营养及谵妄预防仍作为积极治疗持续进行。非手术研究通常描述经高度选择的严重衰弱、预期寿命有限或晚期痴呆患者
16,17，其死亡与功能估计不适用于所有认知障碍患者；当个体与所研究人群相似且在照护目标讨论中明确说明局限性时，这些数据才具有临床价值。
麻醉与术中管理：试验与荟萃分析尚未证实椎管内麻醉（spinal anesthesia）较全身麻醉（general anesthesia）在老年髋部骨折手术患者中具有一致的认知优势
22–24，选择取决于禁忌证、抗凝、血流动力学状况、拟行术式、患者配合度及本地专长。痴呆患者接受椎管内麻醉时，若不能保持不动，可能产生痛苦或需额外镇静，此时坚持理论更优的技术可能适得其反；反之，全身麻醉也不必然导致认知下降。临床团队应记录理由，采用负担最小的安全方式，并尽早恢复熟悉的感觉辅助装置。术中管理维持脑与全身灌注、限制潜在致谵妄药物并建立有效的术后镇痛。术后连续性至关重要，交接内容应包括基线认知、有效的沟通策略、代理人联系方式、镇痛、受压区风险及术中任何不稳定情况；当这些信息丢失时，技术上无并发症的手术仍可能继发谵妄。避免过深麻醉、镇静、低血压、低氧及低体温是务实的围手术期优先事项；比较性证据尚未显示单一椎管内或全身麻醉技术能一致减少术后谵妄
25–27。镇静药选择应反映适应证与剂量，仅更换药物而不减少不必要暴露不太可能改善结局。血压管理同样缺乏普适阈值：慢性高血压的衰弱患者对低血压耐受差，而积极血管收缩亦有其风险；研究对术中低血压定义不一，限制了向常规照护的直接转化。务实做法是使血压维持在接近已知基线水平、及时纠正持续不稳定，并记录暴露的持续时间与严重程度。意向性治疗（intention-to-treat）分析与临床相关结局为麻醉技术的比较提供最有用的依据；交叉、椎管内麻醉期间的镇静及本地实践可模糊简单的椎管内与全身麻醉对比。现有随机亚组数据不支持向术前存在认知障碍的患者保证任一种技术可预防术后谵妄或功能残疾
28。
疼痛识别与多模式镇痛：当评估依赖语言数字评分时，疼痛易被漏诊。痴呆患者可能通过防御姿势、面部扭曲、发声、抗拒照护、退缩或活动减少来表达疼痛。行为学工具有助于使观察结构化，但不能替代体格检查或对个体的了解，因此护士在怀疑疼痛时应将观察到的行为与个体特异性信息相结合
11。多模式镇痛（multimodal analgesia）在合适时联合定时非阿片类药物、区域镇痛、谨慎的阿片类滴定、体位调整、减压及活动前的平静解释。阿片类药物既不反射性拒绝，也不在未再评估的情况下持续使用；未治疗的疼痛与过度镇静均可加重制动与谵妄。一项小型随机试验发现小剂量鞘内吗啡（intrathecal morphine）早期镇痛更佳，但不良反应与患者选择仍相关
29。剂量与间隔应根据肾功能、体型、既往阿片暴露及衰弱程度调整，小剂量重复给药常比不频繁的大剂量更便于安全再评估。重要的疼痛发作常发生在手术室之外，翻身、转移、如厕、伤口护理及治疗均可能需预先镇痛；监测包括觉醒度、呼吸、肠道功能及尿潴留。出院时处方应明确用药理由、预期使用时长、减量方案及复评责任人；认知障碍患者若无此类支持，可能无法安全自行管理按需用药。当同一方法、活动背景及基线行为被记录时，重复评估更易解读；活动时出现痛苦提示需重新评估镇痛及其他躯体原因，包括伤口、内固定、受压区及体位。镇痛后行为无改善时，在进一步增加阿片类之前应重新考虑谵妄、恐惧、尿潴留及环境性痛苦。非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs）可在部分患者中减少阿片需求，但肾功能、出血风险、心血管疾病及围手术期背景限制其使用
30,31；加巴喷丁类（gabapentinoids）及其他镇静性辅助药在衰弱老年人中作为常规添加并不合适，因头晕与嗜睡可妨碍活动。多模式照护是选择性策略，而非开具所有可用药物的要求。养老院研究提示阿尔茨海默病或痴呆住民中疼痛被低估
32；髋部骨折药物研究通常纳入更广泛的老年人群，例如静脉对乙酰氨基酚（intravenous acetaminophen）证据来自4项非随机队列且非痴呆特异性
33。更广泛的疗效数据仍可指导治疗，前提是行为反应、不良反应及来自照护者或工作人员的人员特异性知识始终是评估的核心
11。功能往往是镇痛充分性最具揭示力的检验：患者静息时看似舒适，却在翻身、站立或转移时明显疼痛；过度镇静则相反，通过抑制行为制造假象。记录活动前后的疼痛与觉醒度及所需协助程度，可明确治疗反应并有助于区分疼痛与无力、恐惧、谵妄或药物效应。所选疼痛测量工具及患者惯常疼痛行为应记入交接与康复记录
11，这一简短记录为后续团队提供共同起点并减少缺乏先前背景的重复评估。
区域镇痛：外周神经阻滞（peripheral nerve blocks）在更广泛髋部骨折人群中减少急性疼痛与阿片需求，但试验所用技术与时机不一
34–38。实际问题常在于受训人员能否及时可靠地实施阻滞，而非何种命名阻滞更优；目标解剖、技术要求、超声设备、培训及本地路径决定疗效能否转化为常规照护
39。区域镇痛在自我报告不可靠时尤为有用，但仍属更广泛镇痛方案的一部分。纳入认知障碍患者的汇总试验未发现谵妄显著减少
40，一项随机髂筋膜（fascia iliaca）阻滞试验虽耐受性良好却未见认知改善
41。阻滞失败、覆盖不全、反跳痛及运动无力仍可能发生；记录技术、时机、局麻药及临床反应有助于持续疼痛评估与更安全的活动，抗凝或感染可能限制适应证。因此，支持更广泛髋部骨折人群镇痛获益的证据不应被解读为确立了痴呆特异性的谵妄预防获益。服务评估需报告实际接受阻滞者、置管耗时、补救镇痛、不良反应及功能结局；专家条件下的疗效并不表明治疗在急诊或非工作时间能一致地到达患者。培训急诊临床医生并建立急性疼痛路径可弥补这一实施缺口。系统评价支持外周阻滞的阿片节省效应，但确定性不一
42–44；标准化髂筋膜路径在回顾性队列中减少阿片使用，但未减少谵妄
45。证据尚未确立某一技术在各类环境中占优
46–48，髂筋膜周围神经群阻滞（pericapsular nerve group block）、髂筋膜阻滞与股神经阻滞（femoral block）之间的比较仍异质且部分为观察性研究
47,49；选择取决于目标解剖、临床医生专长、运动效应及是否需要重复或持续镇痛。
**术后照护与早期恢复**
谵妄的预防、识别与管理：既存认知障碍是髋部骨折后谵妄最强的预测因素之一
50,51。预防自入院即开始，包括可靠镇痛、水化与氧合、用药核对、定向、保护睡眠、感觉辅助装置、早期活动、营养、便秘与尿潴留管理以及去除不必要导尿管或病房转移
5,52。这些措施在技术上均不复杂，但获益取决于各学科一致的落实。筛查应贯穿高风险围手术期，并在行为、认知或功能变化时重复
52。谵妄常叠加于痴呆之上，故记录应将基线损害与新出现的注意力不集中、觉醒度改变或波动相区分
53。检出后应寻找诱因，且常不止一个：疼痛、感染、低氧、贫血、脱水、药物毒性或戒断、尿潴留、便秘及环境性痛苦
52,54；处理单一异常可能无法缓解该综合征。非药物性去 escalate 是痛苦的一线处理；抗精神病药（antipsychotics）不纠正谵妄的病因，也不能替代充分照护。仅在严重激越造成即刻风险且限制性更小的措施失败时，短期用药才具有有限作用，并需注意心脏、锥体外系及脑血管危害。家属可解读行为并提供安抚，但临床团队仍对安全负责。熟悉的人可帮助定向与安抚，但不应假定家属在场；照护者可能需要指导其使用简短陈述、允许休息并避免反复纠正，他们也可能已疲惫、痛苦或无法到场。医院仍负责观察、活动与基本照护；依赖无偿亲属的模式将使家庭支持有限的患者处于不利地位。持续性谵妄在出院时是活跃问题而非既往并发症，交接应记录其起病、主要特征、可能诱因、用药、轨迹及复评计划；基线认知的恢复可能滞后于诱发疾病的缓解，缺乏此背景时，持续谵妄可能被误认为不可逆痴呆而致康复过早终止。谵妄与后期认知下降、残疾及其他不良结局相关
55–57，危险因素研究可识别需密切监测的患者
50,51,54,58。一项纳入962例髋部骨折手术患者的回顾性研究考察了与术后谵妄相关的临床与炎症因素
59，这些发现可能有助于识别风险增高者，但并未确立因果关系，也未表明生物标志物指导的干预可预防谵妄，因此重复临床评估与可逆诱因管理仍是照护核心。有用的谵妄记录应注明工具、评估时间、觉醒水平及急性或波动变化的证据；行政编码与单一出院诊断会遗漏该综合征的大部分病程。重复的结构化观察可在人员更换时保持连续性并使持续时间可测量，康复团队因而能判断表现不稳定反映的是学习受限、注意力波动还是未缓解的谵妄。
老年骨科共管与护理：老年骨科照护（orthogeriatric care）将紧急骨科管理与老年医学在衰弱、谵妄、用药管理、合并症及出院计划方面的专长相结合
60–62。服务形式从会诊到共管病房及完全整合路径不等，其效果不能假定等同。有效的项目具有明确的临床责任、定期的跨学科沟通、共享方案及可将建议转化为及时床旁照护的升级路径。骨科与老年医学团队应就即时照护优先事项达成一致，由护士与康复人员报告疼痛、认知、活动能力及治疗耐受性的变化；指定协调者可帮助解决遗留问题并确保商定计划在交接时传达。护理决定该模式能否到达患者：人员连续性、可见的定向线索、保护睡眠、协助进餐、定时如厕、受压区护理及支持性活动将计划转化为治疗暴露；简单的序贯解释也可减少可能源于疼痛、恐惧、困惑或理解任务困难的表观抗拒；约束与不必要的留置装置增加痛苦，应尽量减少。路径审计通常追踪谵妄检出、早期活动、营养、疼痛、活动能力及日常生活活动
63–65；导尿管使用与康复可及性在本地同样具有信息价值。按认知状态分层可揭示在平均路径表现中消失的疼痛评估、活动及康复延误
2,4。加速康复（enhanced-recovery）项目在更广泛髋部骨折队列中与更短住院及更少并发症相关，而认知特异性路径迄今仅确立可行性而非确切有效性
66,67。质量改进还需平衡指标：更早手术不能以未处理的不稳定为代价，更少导尿管使用不能掩盖尿潴留，更少抗精神病药处方不能使严重痛苦得不到处理。按认知与居住情况分层的结果可显示改进是否惠及痴呆患者而非仅惠及最易治疗者。荟萃分析总体支持有组织的老年医学参与对部分结局的作用，但服务间差异限制了单一总体估计
61,62；部分项目侧重于术前评估，其他侧重于日常共管、专门住院照护或早期支持性出院。报告应描述组成、人员配置、可及性、工作时间及依从性，以便读者判断患者实际接受的照护。
营养、内科并发症与用药核对：营养不良在髋部骨折后常见并与较高死亡率相关
68。认知障碍增加实际障碍：谵妄、吞咽困难、不熟悉的食物、牙齿状况不佳及无法求助均可减少摄入。筛查只有导向行动才有价值，如进餐协助、能量与蛋白密度高的食物、适当的口服补充剂、处理恶心或便秘及营养师复核；处方补充剂不能弥补漏餐、缺乏进食支持或未处理的吞咽困难。围手术期贫血常见，并与功能恢复受损、谵妄、住院延长及死亡相关
69；内科管理应处理髋部骨折的多系统后果并支持功能恢复
70。直立性低血压、心力衰竭、感染、低氧及血糖控制不佳等问题即使骨折本身机械稳定，也可能限制康复。导尿管与静脉管路应每日复核并在不再需要时拔除；阿片治疗期间常需肠道方案，而在将躁动归因于行为障碍之前应主动评估尿潴留。用药核对旨在减少可避免的抗胆碱能与镇静负担，同时不使慢性疾病失稳；骤停长期苯二氮?类、酒精或特定神经精神药物本身可诱发谵妄，因此用于痴呆的药物应在临床背景下复核而非自动停用。住院期间所做的变更应在转科时明确核对，以免临时治疗决策成为非预期的长期处方。营养支持与康复可被相同的照护流程障碍削弱：患者可能因禁食错过早餐、午餐需人协助、晚餐时又因检查不在病房，却因开具了补充剂而看似接受了营养照护；将进餐与治疗、检查及操作协调可保护实际摄入。记录需反映实际进食内容及漏餐原因，而不仅是体重或筛查类别。睡眠也需主动关注：噪声、夜间观察、疼痛、不熟悉的常规及日间不活动可扰乱睡眠–觉醒周期；非药物措施应针对照护时机、光照、日间活动及舒适度。镇静催眠药的使用应仔细复核，因谵妄管理包括重新评估用药、睡眠、疼痛、活动及总体镇静需求
52。在髋部骨折队列中，营养不良与死亡、活动能力丧失及更大照护需求相关
68,71，而任何单一补充方案的证据说服力较弱；康复–营养指南转而将评估、目标、干预与监测相联系
72。对认知障碍患者，这意味着关注吞咽、牙齿、偏好、进食协助及实际摄入；多数比较性干预证据仍来自更广泛髋部骨折人群而非痴呆特异性研究。
早期活动：术后早期活动与30天内出院相关，在痴呆或谵妄患者中亦然
73。在床旁，早期活动应被视为治疗性干预并适应当前能力，坐起、站立、转移或辅助下走几步可能是合适的初始目标。尝试失败后，工作人员应重新评估患者相关、照护流程、手术及结构性障碍，而非断定康复无益
74；对于注意力有限或易疲劳者，多次短时训练可能优于一次长时间训练。负重指令以简单且允许在手术限制内进行有意义练习时效果最佳；复杂限制难以记忆且可能使护理人员不愿协助。示范、一致的语言与视觉提示及在惯常情境中的练习可降低认知需求；熟悉的鞋具、助行器及已知照护者可进一步支持参与。强化周末物理治疗在回顾性服务评估中与更好的早期活动相关
75；一项Cochrane系统评价发现活动能力可能有获益但确定性不一，且多数试验排除了认知障碍者
76。尽管早期支持性活动仍是认知障碍患者的重要目标，但证据不足以界定该人群康复的最佳时机、强度或实施方式。因此活动应适应医学稳定性、骨折前功能、认知能力及患者反应；转诊本身并不表明实际提供的康复量。离床时间、转移协助、步行距离及训练频次可显示实际实施情况；周末或转科后的功能恶化可能提示服务缺口而非不可逆的认知衰退。恐惧与感知到的威胁可在身体能力保留的情况下阻止活动；从正面接近、一次解释一个步骤、示范动作及使用熟悉的辅助器具可使任务更易理解；反复拒绝提示需复核时机、工作人员方式、疼痛、如厕及环境。记录应区分明确拒绝与因支持适应不良而失败的尝试。安全仍决定节奏：直立性症状、残余运动阻滞、严重贫血或不稳定的心肺疾病可能需要临时调整，但这种暂停不应变为长期卧床；坐位平衡、床上练习及辅助转移可在可逆问题处理期间维持参与，并应明确进阶标准。一项以观察性证据为主的系统评价与荟萃分析将24–48小时内活动与更好的短期结局相关联
77；一篇临床综述也支持多学科照护中的早期活动
78，而一项六国调查记录了早期与周末实践的巨大差异
79。多数随机活动试验排除了认知障碍者
76；临床相关目标是获得重复的、适应患者状况的支持性活动，而非达到某一通用步行距离。表2总结了各阶段优先事项、认知特异性调整及可操作的流程指标。
**急性后期康复、照护转换与长期恢复**
适应认知障碍的康复：认知障碍并不排除运动学习。程序性记忆（procedural memory）、重复、示范、无错学习（errorless learning）、环境提示及一致的常规可支持练习。当目标具体且对个人有意义时更易理解，如到达厕所、转移到熟悉的椅子或走到餐厅。疼痛、疲劳、环境应激及任务复杂性常可解释看似不参与的行为。各单位之间康复投入差异显著
80。在一项随机试验的痴呆亚组中，多学科康复与更少并发症及更好的行走与日常生活活动恢复相关
81。理赔数据则不那么令人鼓舞：仅22%的患者持续康复6个月，痴呆降低了继续康复的几率
82。资格不能简化为认知评分；医学稳定性、骨折前功能、对适应性策略的反应、有意义的目标及可用支持提供了更具临床实用性的依据。康复计划应考虑骨折类型、术式及固定稳定性。在一项术后步态分析中，接受关节置换的股骨颈骨折患者与接受内固定的转子间骨折患者在行走时达到的负荷不同
83；一项接受Gamma3髓内钉治疗的囊外骨折回顾性研究也显示，实际负重并不总与术后负重指令一致
84。此类差异在难以理解或遵循限制的认知障碍患者中可能尤为相关，因此康复团队应复核手术方案、观察实际负重并提供适当的监督与指导。两项研究均未确立痴呆患者的最佳康复策略；值得注意的是，步态分析研究排除了认知障碍患者，进一步限制了其发现对痴呆患者的直接适用性。治疗分钟数仅反映康复剂量的一部分，训练频次、护理人员的重复、自我照护机会及出院后的连续性亦有贡献。有效的提示策略需与更广泛团队共享以保持一致；谵妄、检查或内科不稳定可能中断正式训练，但不消除进行更简单活动的机会；转移能力与照护负担应与步行独立性并列作为结局。频繁的人员更换、复杂的指令及嘈杂陌生的环境可使痴呆患者处于不利地位；保持任务顺序、椅子位置、提示语言及助行器一致可减少重新学习情境的需要。示范与任务特异性练习常比抽象纠正更有用，反馈可先强化已完成的部分再进入下一步。认知障碍尤其是合并肌少症（sarcopenia）时与12个月时独立行走概率较低相关
85；治疗师也将路径割裂、反复转科及人员不足描述为障碍，对认知障碍患者尤甚
86。在未调整方案中参与有限本身不应成为退出康复的理由，参与可能在谵妄或急性疾病缓解后改善；当恢复不确定时，以预先设定的功能目标进行限时康复试验，可将疼痛、人员配置、医疗中断及暴露不足等可能可纠正的障碍与更持久的限制区分开来。痴呆特异性试验较少且规模通常较小，但显示参与与功能获益是可能的。外展康复（outreach rehabilitation）改善了养老院住民（多数为严重认知障碍）3个月时的移动能力，且获益持续12个月
87；多学科康复的痴呆亚组数据指向相同方向
81。这些研究未界定晚期痴呆的最佳强度、场所或疗程，但确实反对假定改善不可能。一项随机家庭照护项目改善了照护者胜任力与自我效能，而未实质性改变患者躯体恢复
88；居家练习可延伸康复，但也可能将大量工作转嫁给亲属，因此依从性、照护者时间、不良事件及对独居或居住在照护机构者的可行性属于干预结局的一部分，而非外围的实施细节。一项单中心审计发现，美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS）适宜使用标准（Appropriate Use Criteria）推荐的40%操作未被实施
89。在将恢复有限归因于认知之前，需复核治疗暴露；在疼痛、谵妄及内科不稳定改善后也应重新评估参与，术后最初几天的不能可能只是暂时的。多学科复核随后可考虑变化方向、适应性提示的一致性、实际暴露及较小获益的价值。表3总结了各干预领域的临床立场与主要局限。
出院、照护转换与长期照护：病前活动能力与日常生活活动、衰弱、痴呆、谵妄及年龄均与康复结局和出院去向相关
90,91。仅凭居住场所不应决定出院去向；当前转移能力、家庭环境、照护者能力及持续康复的可及性共同构成完整图景。缺乏充分支持回家可能不安全，而在短暂谵妄期间安排的机构安置可能不必要地变为永久。转换过程使患者面临可预见的信息丢失。一项来自中国的范围综述（scoping review）将实时信息交接与指定协调者列为髋部骨折后照护连续性的重要需求
92。接收团队需要关于基线认知、当前谵妄、沟通、疼痛策略及活动协助的简明说明，以及设备、失禁、营养、伤口护理、用药变更及随访信息；仅有痴呆诊断对接收团队的实际指导有限。指定确认信息、药品及设备转移的责任人可闭合交接环路。出院计划应由骨科、老年医学、护理及康复团队与患者和照护者共同参与；转科前团队应就功能目标、活动协助、持续康复、用药复核及随访责任达成一致，并确认接收服务能提供所需照护。照护者需要关于转移、镇痛、谵妄警示信号及求助途径的实用指导；其体力、就业及情感负担很重要，因为意愿不等于无限能力。对于返回长期照护机构的患者，康复目标、活动计划及骨质疏松管理应在机构内继续，而非在出院时终止。家访或对家庭环境的详细评估可识别楼梯、马桶高度、狭窄空间及床与卫生间距离等障碍。若照护者不能安全使用设备或患者对不熟悉的装置感到痛苦，单有设备不太可能有效；应尽可能使用实际设备并由实际提供协助者参与练习。交通安排及出院后第一晚的支持也应明确规划。用药核对应明确哪些药物被有意停用、哪些暂时停用、哪些因急性指征开始使用；抗精神病药、阿片类及抗凝药尤其需要清楚记录指征、疗程及复核计划。转换期间沟通不良的用药变更可能导致镇静延长、疼痛控制不足或近期获得的活动能力丧失。行政数据可大规模描述去向与服务使用，但很少捕捉偏好、持续性谵妄或照护者能力，定性与前瞻性证据可补充这一缺失背景；人群层面的机构化关联不应决定个体患者的出院去向。
功能恢复、生活质量与照护者结局：生存只是髋部骨折后恢复的一个维度。百岁老人与死亡危险因素研究说明了高死亡负担
93,94，但疼痛、活动能力、日常生活活动、居住情况及生活质量对认知障碍老年人同样重要
3,65,95；谵妄负担与转移能力常更直接地描述日常恢复。认知障碍可使自我报告复杂化，但不能使以患者为中心的评估变得不可能；当自我报告仍可能时，观察与代理人报告补充而非自动替代患者陈述。恢复是一个轨迹，应参照患者骨折前水平解读
95–98。早期功能与既往独立性有助于预测后期步态恢复
95,97，一项前瞻性研究将骨折前认知严重程度（而非术后谵妄）与12个月内的行走能力相关联
99。报告基线与骨折后重复评估可防止适度但有意义的获益消失在绝对评分中
98,100。由于死亡率高，尤其在认知障碍或痴呆患者中
94,101,102，功能与机构化的分析还需将死亡作为竞争结局（competing outcome）加以考虑。近期研究测量了照护者胜任力、自我效能、社会支持、生活质量及长期照护成本
88,103,104。骨折后医疗成本上升，合并痴呆时长期照护成本仍居高不下
103；较高的感知社会支持与更好的患者恢复及照护者生活质量相关
104。一项家庭照护试验改善了照护者胜任力与自我效能而未改善患者躯体恢复
88。因此经济学评价应超越医院支出，延伸至长期照护及在可行时纳入无偿照护
103。患者与代理人可能重视不同结局
20：照护者常强调安全、可行性与照护负担，而患者可能更重视舒适、熟悉或独立。研究需明确各项测量由谁完成，并分别分析患者与代理人报告。在晚期痴呆中，目标达成与观察到的舒适是临床上有用的可能性，但其在髋部骨折后的测量特性仍未完全确立。功能变化的含义取决于基线状态
95,98,100，独立社区行走并非普适终点。外展康复改善了养老院住民（多数为严重认知障碍）的移动能力
87，各认知层次的患者在老年骨科康复期间均有改善
100；痴呆对行走能力丧失的影响也随骨折前活动能力而变化
105。对部分住民而言，更安全的转移或更少的协助即是重要结局；同时报告绝对状态与回归基线的程度可使该获益可见
65,98。谵妄与长期残疾相关
57，而认知障碍与更重的痴呆程度与死亡及更差的功能恢复相关
106,107。经验证的鹿特丹髋部骨折30天死亡预测模型（Rotterdam Hip Fracture Mortality Prediction-30 Days, RHMP-30）可估计30天死亡率并支持共享决策，但不能描述个体的完整恢复轨迹
108；因此分析需考虑已确立的死亡与功能预测因素而非仅认知
94,109。人群研究报告认知障碍或痴呆患者的平均行走能力与生存较差
99,102,110，但个体仍可改善。“存活且居家天数”（days alive and at home）指标反映骨折后一年内在医院与照护机构之外的时间
111，而回归既往居所增加了另一恢复视角。一项半髋置换回顾性队列中，痴呆与更差的院内活动能力及死亡相关
112。当独立行走不太可能时，这些更广泛的结局可补充步行指标；它们也受服务可及性、照护者支持及本地路径影响，故不能解读为纯粹的治疗效应指标。
二级骨折预防：认知障碍患者在骨质疏松诊断、药物治疗及骨折后康复方面存在差异
113。因此本次住院是处理骨骼健康、反复跌倒及可纠正风险的机会。可行方案可能需要简单 regimen、监督服药及与初级保健或长期照护协调；肾功能、吞咽、预期寿命、治疗负担及获益时间决定特定治疗是否可行。跌倒评估包括直立性低血压、视力、鞋具、环境危险、精神活性药物、步态及转移技术；通用书面建议很少改变痴呆患者的日常实践，示范、重复、监督及对照护者或机构的明确指示使方案可行。骨折联络服务（fracture liaison services, FLSs）可连接医院照护与社区二级预防；证据综合将FLS照护与更低的后续骨折风险相关联，但确定性与效应量因设计及随访而异
114,115。按认知状态与居住情况评估应超越出院处方，延伸至治疗启动、长期坚持及后续骨折。二级骨折预防应在本次住院期间开始，因随访可能不确定，同时与急性优先事项保持协调。维生素D、钙及骨质疏松治疗仅构成更广泛策略的一部分。在一项为期6个月、纳入轻度认知障碍但非痴呆成人的随机试验中，居家Otago运动项目较标准照护降低了生理性跌倒风险评分
116。镇静药物、视力受损、不安全的转移及环境危险也促成反复跌倒，方案应为每项行动指定责任。预期寿命有限会改变治疗负担与获益时间之间的平衡；对舒适或安全具有即刻价值的措施可能仍值得进行，而延迟获益的治疗可能变得不太合适；当预后、功能或目标变化时需复核，但不应使晚期痴呆成为自动治疗不足的理由。骨质疏松诊断与治疗方面的差异使二级预防既是临床问题也是公平性问题。复发骨折模型可识别较高风险患者
117，但并未显示特定治疗可预防骨折；其恰当作用是在能够提供循证预防的路径内进行风险分层。吞咽困难、记忆损害及处方者变更均可中断长期治疗，因此照护者与长期照护人员需要明确的给药、监测及随访责任。在晚期痴呆中，继续或停用双膦酸盐（bisphosphonates）的决策应考虑既往治疗、不良反应、预期寿命、治疗负担及患者照护目标
118。电子健康记录模型可识别再骨折风险较高的患者，但其临床价值取决于校准、外部验证及关联的干预路径；风险分类若无治疗可及性，可能只增加记录而不改善实施。二级预防服务应将治疗启动与坚持同反复跌倒及后续骨折一并测量。
**晚期痴呆与目标一致的照护**
晚期痴呆中的手术与非手术照护：一项针对晚期痴呆养老院住民的大型队列研究发现，手术管理与更好的生存相关；在6个月存活者中，手术还与更良好的疼痛与压疮结局相关，尽管行走能力恢复仍不常见
16。管理仍以住民目标为锚。手术可改善机械稳定性、便于护理并提升舒适度，即使独立行走不太可能。非手术管理在讨论预期获益、负担与预后后，可能适合部分临终患者
17,20。临床上相关的比较是两种积极照护路径之间的比较，而非治疗与不治疗之间的比较。证据以观察性为主，未接受手术者通常比接受手术者更衰弱、预期寿命更短或痴呆更晚期
16,17,119，死亡率、舒适度与功能必须结合这些基线差异解读。共享决策方案为组织和讨论这些选择提供框架，但并不确立比较有效性
120。非手术照护仍包含积极管理：镇痛、体位、受压区护理、激越及其他痛苦的处理、可行时的支持性转移及预防性处方。部分患者也可能从区域镇痛中获益。家属需要关于可能疼痛、制动、功能受限及生存的清晰说明，包括仍不确定之处。缓和医疗可伴随手术进行，并非仅保留给生命最后数日。两种路径中疼痛控制均至关重要。髋部去神经术（hip denervation）与区域技术的报告描述了在姑息性非手术照护中的可能获益，但其证据远小于且不如常规骨折镇痛的随机文献稳健
121,122；使用取决于适当的专长、监测及爆发痛处理计划。
照护目标与共享决策：共享决策始于个人既往表达的优先事项：舒适、长寿、活动能力、熟悉的环境及避免繁重干预。团队解释各路径可能达到的效果及其局限。记录应明确参与者、决策能力、代理人权限、相关价值观、预期结局及计划复核时点。即使拥有人群数据，预后仍不确定；骨折前衰弱可能记录不足且部分受可逆疾病影响。限时计划可界定何种改善算作有意义及何时重新考虑目标。在一项匹配回顾性队列中，被选择接受缓和医疗的患者常有神经认知障碍及骨折前自主性的明显丧失，中位生存为6天
123；这一发现描述的是高度选择的人群，可为个体决策提供参考而非决定个体决策。家属常承受显著的不确定性与决策负担。说明手术与非手术路径均涉及积极照护，有助于将建议与个人价值观相联系，而非将其变为是否治疗的二元选择。一篇叙述性综述识别了症状控制、功能衰退及心理社会支持方面的未满足需求，并主张在老年骨科路径中融入缓和医疗原则
124。各学科间一致的信息可减轻协调相互矛盾建议的负担。
**证据缺口与未来研究优先事项**
第一个证据缺口是代表性。试验常排除认知障碍者、养老院住民及其他衰弱群体，使证据对中重度损害患者最不直接
76,125。纳入需要合法的代理人或受托人（consultee）程序、不单纯依赖常规自我报告的结局方法及透明的排除理由；若无这些改变，最高风险患者的照护将继续依赖来自较轻损害人群的证据。第二个缺口是治疗暴露。转诊至治疗、镇痛医嘱或老年骨科标签并不表明患者实际接受了什么。研究需将基线认知与新发谵妄分开、重复谵妄评估、记录镇痛与康复剂量，并使用适合患者沟通能力的疼痛测量。预设的认知亚组分析需要足够把握度。这些数据将有助于区分生物学反应有限与治疗可及性有限。第三个缺口是急性病房之后的轨迹。医院结局需与康复、后续居住、照护者体验及较长期功能相联系。患者与照护者的优先事项可指导终点选择，而预测模型仍是沟通工具而非限制治疗的依据，除非该用途本身被证明可改善结局。第四个缺口是实施。康复项目可能意味着一次评估或每日多学科治疗；老年骨科照护在人员配置、可及性及临床责任方面可能不同。核心流程指标与保真度（fidelity）报告将揭示实际提供了哪些组成部分。整群随机（cluster-randomized）与阶梯楔形（stepped-wedge）设计在处理好时间趋势变化与污染（contamination）时，很适合服务干预研究。长期随访不能仅依赖门诊就诊。登记链接、电话或代理人评估及机构内随访可减少失访；分析需按认知严重程度考虑死亡、居住变化及缺失数据。经济学评价需要足够随访以捕捉机构照护、复发骨折及无偿照护。文献计量学研究可描绘区域神经阻滞研究的发展，但不能确立临床有效性
126；研究方案同样阐明计划的方法与可行性而不证明获益
127。新的阻滞技术、预测模型及照护路径仍需使用以患者为中心的结局进行前瞻性评价。公平性贯穿有效性与实施研究。按痴呆严重程度、居住情况、语言、性别、社会经济地位及照护者可及性报告治疗暴露与结局，可揭示可及性与结局方面的差异。交互分析需要足够把握度，并在可能时预先设定。试验应按认知状态与居住情况报告合格性、入组、排除及失访，因为二者均是髋部骨折后康复试验中常见的排除标准
125。表4总结了推荐结局领域。
**结论**
认知障碍改变的是髋部骨折照护的实施方式，而非是否提供适当照护。评估与手术的同等紧迫性依然适用，并需在沟通、疼痛识别、谵妄预防及康复期间的学习方面提供额外支持。照护质量取决于患者是否实际获得有效镇痛、重复谵妄评估、活动机会、营养支持及康复，以及照护场所之间的转换是否安全。在晚期痴呆中，决策需要对手术与非手术路径进行明确的、目标一致的比较。实践中，多学科协调应将围手术期评估与个体化康复及出院计划相连接，包括清楚沟通基线认知、当前功能能力、活动限制、照护者能力及随访责任。这一方法支持跨照护场所的连续性，而非将手术、康复与出院视为彼此分离的片段。尽管中重度认知障碍患者临床脆弱性高，针对他们的证据仍然有限。更广泛髋部骨折人群的发现可为他们的照护提供参考，但不应假定同等适用。进一步研究应纳入更具代表性的患者、记录实际提供的照护并评估对患者与照护者重要的结局。其临床意义横跨骨科、老年医学、麻醉科、护理、康复、营养及缓和医疗，并依赖围手术期与急性后期环境之间的协调。
