智能多针注射系统在1型糖尿病中的6个月真实世界血糖改善效果

《Journal of the Endocrine Society》：Six-month real-world glycemic improvement after Smart MDI system in type 1 diabetes

　　

摘要 背景与目的：智能多针注射（Smart MDI）系统整合了持续葡萄糖监测（CGM）、胰岛素笔和决策支持工具，可能优化1型糖尿病（T1D）的血糖控制。然而，真实世界数据仍然有限。研究人员评估了成人T1D患者转用Smart MDI后6个月的血糖结局，并探讨了不同碳水化合物计数状态之间的差异。 方法：这项回顾性、单中心、观察性研究纳入了24名接受MDI治疗并转用Smart MDI的成人T1D患者。在基线及第1、3、6个月时分析CGM指标。主要结局为血糖达标时间（TIR 70-180 mg/dL）的变化。次要结局包括高于目标范围时间（TAR）、低于目标范围时间（TBR）、平均血糖、血糖管理指标（GMI）、变异系数和HbA1c。探索性分析比较了进行碳水化合物计数的个体（n = 12）与未进行碳水化合物计数的个体（n = 12）。 结果：TIR从56.1 ± 20.4%逐步增加至66.3 ± 17.5%（中位变化+9.0%，P < .01）。TAR和TBR显著下降。HbA1c从7.6 ± 1.1%降至7.3 ± 0.9%（中位变化?0.2%，P = .01）。虽然组间差异不显著，但未进行碳水化合物计数的个体在TIR、TAR、平均血糖、GMI和HbA1c方面显示出初步的组内改善，且TBR未增加，而碳水化合物计数组的改变较小。 结论：转用Smart MDI系统与6个月内CGM指标和HbA1c的临床意义改善相关。未进行碳水化合物计数个体的改善提示，Smart MDI系统可能提供标准化决策支持，在结构化程度较低的自管理环境中同样有益。需要更大规模的研究来证实这些发现。

论文解读：智能多针注射系统在1型糖尿病中的6个月真实世界血糖改善效果

一、研究背景与目的

1型糖尿病（T1D）是一种自身免疫性疾病，患者需要终身依赖外源性胰岛素治疗。多针注射（MDI）胰岛素疗法目前仍是全球范围内T1D最常用的治疗方案，尤其是在欧洲地区，东欧的使用率高达95.4%，西欧为56.5%，而美国为37%。持续葡萄糖监测（CGM）技术的应用显著改善了接受MDI治疗的T1D患者的血糖控制水平，使用实时CGM的患者其血糖达标时间（TIR）从45%提升至60%。然而，仅依靠CGM难以达到国际共识推荐的TIR>70%的目标，主要原因包括胰岛素剂量遗漏、胰岛素蓄积导致的低血糖事件，以及餐时胰岛素注射与碳水化合物摄入不匹配等问题。

尽管传感器增强型胰岛素泵和自动化胰岛素输送系统在克服上述问题方面效果显著，但其广泛应用仍受限于可及性不足、成本高昂、患者感知复杂性以及接受度等因素。在此背景下，智能胰岛素笔与CGM和决策支持应用程序的整合，为无法使用其他系统的MDI治疗患者提供了一种实用的胰岛素剂量优化工具。近期真实世界证据显示，超过1800名使用Smart MDI系统的成人T1D患者中，及时响应系统警报可能改善血糖控制。然而，高质量的临床数据仍然缺乏，需要更多证据来比较Smart MDI与其他胰岛素输送和血糖监测系统对血糖及患者报告结局的影响。

本研究旨在调查Smart MDI系统对接受MDI治疗的成人T1D患者队列中血糖控制随时间变化的影响。此外，鉴于碳水化合物计数在优化餐时胰岛素剂量和改善T1D血糖结局中的既定作用，研究人员还比较了进行碳水化合物计数与未采用该策略患者之间的血糖结局差异。

二、研究方法

本研究为真实世界、观察性、回顾性、非干预性、单中心研究，于2024年1月至2025年3月期间在"Luigi Sacco"医院三级糖尿病门诊进行。研究纳入了24名成人T1D患者，这些患者在常规临床护理中启动Smart MDI系统。Smart MDI系统由蓝牙连接的InPen?智能胰岛素笔、Simplera? CGM系统和InPen?移动应用程序组成，系统整合CGM衍生的血糖数据与胰岛素剂量信息，提供胰岛素剂量计算支持和可操作的警报。所有参与者均接受了糖尿病专科护士的培训，包括CGM传感器放置、移动应用程序和智能胰岛素笔的安装与激活，以及Smart MDI系统的实际操作指导。基线数据包括人口统计学和糖尿病相关临床特征，以及启动Smart MDI前14天期间的CGM指标。随访CGM结局在第1、3、6个月使用预定义的14天窗口进行评估。主要结局为TIR（70-180 mg/dL）的变化，次要结局包括平均血糖水平、低于70 mg/dL时间（TBR1）、低于54 mg/dL时间（TBR2）、高于180 mg/dL时间（TAR1）、高于250 mg/dL时间（TAR2）、平均传感器血糖（SG）、血糖管理指标（GMI）、变异系数（CV）以及HbA1c的降低。统计分析采用非参数Wilcoxon符号秩检验和Wilcoxon秩和检验，效应量使用Cohen's d量化。

三、研究结果

患者特征：研究共评估了30名成人T1D患者，其中6人被排除，最终24名参与者启动Smart MDI系统。1个月时24名参与者有随访CGM数据，3个月时22名，6个月时20名。患者以男性为主（67%），平均年龄39.9 ± 15.5岁，平均糖尿病病程13.8 ± 10.3年，平均HbA1c为7.6 ± 1.1%。基线平均TIR为56.1 ± 20.4%，平均TAR为40.4 ± 22.7%，平均TBR为3.5 ± 3.8%。研究人群中一半使用碳水化合物计数来计算餐时胰岛素剂量（CHO计数组，n = 12），另一半使用固定餐时胰岛素剂量（非CHO计数组，n = 12），两组基线特征相当。

血糖代谢控制：总体而言，TIR在随访期间显著且持续增加。平均TIR从基线的56.1 ± 20.4%上升至1个月时的62.7 ± 17.4%、3个月时的65.1 ± 17.0%和6个月时的66.3 ± 17.5%。6个月时中位变化为+9.0%（P = .004），效应量为中等至较大（Cohen's d = 0.76），事后统计功效为89.8%。高血糖暴露随时间减少，平均TAR从基线40.4 ± 22.7%降至6个月时的32.1 ± 18.4%，TAR2（>250 mg/dL）在6个月时中位减少?2.0%（P = .036）。低血糖暴露未增加反而下降，TBR从基线3.5 ± 3.8%降至6个月时的1.6 ± 2.1%，3个月和6个月时中位减少均为?1.0%（P = .020和P = .027）。TBR2（<54 mg/dL）在整个随访期间保持低水平。研究期间未发生糖尿病酮症酸中毒或严重低血糖事件。HbA1c从基线7.6 ± 1.1%显著降至6个月时的7.3 ± 0.9%，中位减少?0.2%（P = .016）。

碳水化合物计数状态的探索性亚组分析：在任意时间点，进行碳水化合物计数与未进行碳水化合物计数的参与者之间未观察到CGM指标和HbA1c水平的统计学显著差异。然而，组内分析揭示了不同的反应模式。未进行碳水化合物计数的个体在TIR、TAR、平均SG、GMI和HbA1c方面经历了组内改善，6个月时TIR中位增加+9.5%（P = .008），HbA1c中位减少?0.3%（P = .021），且TBR未增加。相比之下，碳水化合物计数组的改变幅度较小且未达到统计学显著性，仅TBR显著降低（3个月时P = .020，6个月时P = .036）。

四、讨论与结论

本真实世界观察性研究表明，从传统MDI转用Smart MDI系统与6个月内血糖控制的持续改善相关。主要发现是TIR的临床意义增加和糖化血红蛋白降低，同时高血糖和低血糖暴露均减少。观察到的TIR改善幅度（6个月时+9%）具有临床相关性，国际共识建议已将TIR确立为与微血管并发症风险相关的关键CGM衍生指标，每增加10%可转化为并发症风险的显著降低和HbA1c约0.5%的下降。这一改善相当于每天额外约2小时处于目标血糖范围内。TIR的增加主要由高血糖减少驱动，而低血糖暴露同时下降，符合共识CGM目标所强调的平衡血糖改善。

当根据碳水化合物计数实践对患者进行分层时，未观察到统计学显著的组间差异。然而，未进行碳水化合物计数的个体在TIR、TAR、平均SG、GMI和HbA1c方面经历了组内改善，而碳水化合物计数组的改变较小且未达到统计学显著性，仅TBR降低。这一模式提示Smart MDI系统提供的"漏注警报"和"高血糖警报"的结构化反馈以及胰岛素剂量支持，可能部分弥补了缺乏正式碳水化合物计数策略的不足。碳水化合物计数是一种有效但认知要求较高的自我管理方法，需要计算能力、准确的膳食估算和一致的行为执行。在此框架内，Smart MDI系统可能作为结构化决策支持工具，标准化胰岛素给药并促进剂量模式的回顾性审查。重要的是，高血糖的改善并未伴随低血糖增加，提示增强的给药结构未损害安全性。

研究存在若干局限性：研究为回顾性、单中心、样本量相对较小，限制了一般化和统计功效，尤其是亚组比较；传感器转换可能影响基线CGM指标；缺乏对照组和缺失数据未进行填补可能引入选择偏倚。尽管如此，受试者内纵向设计允许每位参与者作为自身参考，提供了Smart MDI启动前后血糖结局的真实世界评估。

结论：在接受MDI治疗的成人患者中，转用Smart MDI系统与临床意义的血糖改善相关，表现为TIR增加和高血糖减少，且未增加低血糖事件。未进行碳水化合物计数个体中观察到的反应模式值得在更大规模的前瞻性研究中进一步调查，以阐明Smart MDI系统是否可在自我管理结构化程度较低的人群中提供针对性获益。