《PLOS One》：Healthcare providers’ perceptions on barriers to the provision of psychosocial cancer care at Ocean Road Cancer Institute in Dar es Salaam, Tanzania
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**背景** 癌症患者在癌症全程经历显著的心理社会挑战。心理社会肿瘤照护（psychosocial cancer care）对于满足患者的心理、情感、社会及精神需求，促进福祉与生活质量至关重要。尽管其重要性明确，但在许多环境中，心理社会肿瘤照护服务在常规癌症
**背景** 癌症患者在癌症全程经历显著的心理社会挑战。心理社会肿瘤照护（psychosocial cancer care）对于满足患者的心理、情感、社会及精神需求，促进福祉与生活质量至关重要。尽管其重要性明确，但在许多环境中，心理社会肿瘤照护服务在常规癌症照护服务中仍提供不足。**研究目的** 探讨医疗保健提供者对在坦桑尼亚一家三级肿瘤医院常规照护中提供心理社会肿瘤照护服务障碍的认知。**材料与方法** 本研究采用探索性质性设计（explorative qualitative design），在坦桑尼亚达累斯萨拉姆的Ocean Road癌症研究所开展。采用目的抽样（purposeful sampling）招募18名医疗保健提供者直至信息饱和（information saturation）。通过半结构化访谈指南进行面对面访谈收集数据。所有访谈均录音、逐字转录，并采用主题分析法（thematic analysis approach）识别关键模式与主题。**结果** 涌现出三个主题，描述医疗保健提供者对提供心理社会肿瘤照护障碍的认知。这些障碍包括：医疗保健提供者培训不足、组织结构和环境对心理社会照护服务缺乏支持，以及建立患者与提供者之间信任性治疗关系面临的挑战。**结论** 尽管心理社会肿瘤照护在促进生活质量方面的重要性已获认可，但在癌症诊疗环境中其提供仍不充分。研究结果表明，心理社会照护的提供受限于人员不足与能力欠缺、缺乏协调以及组织结构缺乏支持，且建立有效的患者-提供者治疗性关系亦被报告为阻碍心理社会照护提供的因素。为应对这些障碍，培训、建立协调单位以及制定指导多学科团队的方案至关重要。将心理社会照护能力整合入医疗专业人员的培训课程对于弥合差距同样必要。
## 论文解读
**研究背景与问题** 心理社会困扰是全球癌症患者及其家庭的普遍挑战，却长期未获足够重视。研究显示，美国、澳大利亚和德国16%～65.9%的癌症患者经历具有临床意义的心理社会困扰，南非超过33%的患者报告显著心理社会困扰；疾病负担重、预后差以及18～36岁或65岁以上人群风险更高。心理社会照护（psychosocial care）是综合癌症照护的重要组成部分，涵盖社会、情感、精神与心理关切，超越躯体症状管理，贯穿诊断、治疗、生存期与临终照护全过程。有效提供心理社会照护可提高治疗依从性、改善生存、降低治疗相关费用并提升生活质量，相关临床实践指南（如美国医学研究所，IOM）倡导将其整合入常规癌症照护。然而，心理社会照护在常规癌症照护中仍被低优先级化。肿瘤科护士、肿瘤科医生和社会工作者与患者接触最频繁，是提供心理社会照护的核心力量，但其面临理解不足、偏重躯体医疗需求、时间有限、培训不足、沟通障碍和工作负荷重等挑战，这些障碍在文献中探讨仍不充分。在坦桑尼亚，改善癌症照护的努力包括制定卫生战略计划、培训肿瘤科护理专家和建立姑息治疗服务，但心理社会照护的提供程度仍不足，且往往缺乏协调、碎片化、不一致。鉴于心理社会照护本质上具有个人性和主观性，需在特定社会文化情境中评估一线医疗保健提供者的体验，以制定符合当地需求的心理社会照护策略。基于此，研究人员开展了本项研究。
**主要技术方法** 本研究采用探索性质性设计，在达累斯萨拉姆国家三级肿瘤转诊医院Ocean Road癌症研究所（ORCI）开展。采用目的抽样招募18名医疗保健提供者（15名护士、3名社会工作者），纳入标准为在当前单元工作至少6个月、直接参与癌症患者照护、愿意知情同意并能以斯瓦希里语或英语交流者；样本来自ORCI，该院年接诊超过65,000人次（约10,000名新患者和55,000人次随访）。2022年4月20日至5月19日通过半结构化访谈指南进行面对面个人访谈，访谈以斯瓦希里语进行，时长30～48分钟，至第18次访谈信息饱和。数据经逐字转录、核对，采用Braun和Clarke主题分析法，借助Microsoft Excel手工编码，并经同行汇报、反思性备忘录及可信度、可转移性、可靠性、可确认性四项标准保障研究质量。研究获MUHAS伦理审查委员会批准（IRB No. MUHAS-REC-03-2022-1066）。
**研究结果** 参与者平均年龄44.47±10.86岁（28～60岁），女性13名、男性5名，癌症照护经验3～34年；6人拥有护理或社会工作学士学位，7人拥有护理文凭，3人拥有护理硕士学位，其余拥有护理证书；无人报告参加过专门针对心理社会照护的正式课程。分析涌现三个主题。
主题1：心理社会照护提供者培训不足。（a）受训人员数量不足：参与者报告医院提供者数量相对于日益增长的肿瘤照护需求不足，且照护者心理社会照护能力存在差距，未接受过心理社会照护正式培训，在职培训主要集中于疾病的生物医学维度，对患者心理社会需求强调甚少或缺失，因而感到知识和技能不足、无力开展全面心理社会照护。（b）工作负荷过重：处理心理社会需求需额外时间，但人员少、多重职责繁重，无受训人员专门运行心理社会照护等服务，过重工作负荷和其他同样重要的照护任务限制了探索患者心理社会需求的时间。
主题2：心理社会照护服务的组织结构与环境缺乏支持。（a）组织与协调不当：参与者认为心理社会照护在医院内结构不良、协调与支持不足，缺乏专门单元或 focal point 统筹该服务，管理层对其优先级较低；社会工作者虽可提供支持，但行政上隶属护理科且角色与协调机制不明确，导致转诊路径不清、专业人员介入延迟和心理社会照护碎片化；精神照护协调亦困难，宗教领袖在常规临床服务中的参与协调不足，精神服务与其他医疗服务存在重叠，需明确工作关系与联系，并强调多学科团队应在疾病各阶段而非仅晚期协同工作。（b）支持性资源不足：医院无牧师服务办公室，教堂和清真寺面积很小，精神领袖（牧师或伊玛目）未能全职投入，精神照护可及性差且不能及时提供；部分参与者尝试满足患者心理社会需求，但因缺乏指南或方案而不确定做法是否正确，多凭个人经验；参与者强调应创造激励性工作环境、认可个人贡献并提高薪酬以赋能员工。
主题3：建立患者-提供者信任性关系的挑战。（a）治疗性沟通技能不足：时间和沟通技能不足是建立良好医患关系的主要障碍，参与者虽认可有效沟通是治疗性关系的关键支柱，却常感到无力引出患者心理社会关切或开启相关对话，并害怕无法恰当回应患者心理需求或提供正确信息。（b）患者不愿分享问题：即使医务人员在评估中主动询问，患者仍不愿分享心理社会需求或关切，源于患者认为医务人员不可信、无法提供有意义的帮助；部分患者在深入交谈后愿意分享；此外，日常照护癌症患者产生的个人痛苦及工作场所挑战，干扰了医务人员表现共情、同情和体贴考虑患者关切的能力。
**讨论与结论** 讨论指出，三类相互关联的障碍在多个层面起作用，从个体提供者能力与工作负荷到组织系统和患者-提供者互动。人员短缺、患者量大和竞争性临床职责限制了心理社会照护，与新加坡、土耳其及Abigiya等的研究一致，提示心理社会照护不应被视为有时间才做的附加活动，而应整合入常规流程并通过充足人员、适当转诊机制和组织优先级加以支持。提供者未获正式培训、缺乏识别和回应患者心理社会关切的能力，与既往研究一致，提示需将沟通、评估、支持性咨询、转诊和边界设定技能纳入肿瘤学教育及在职培训。组织结构与环境缺乏支持表现为无专门心理社会照护单元、支持性资源不足、协调不清及缺乏指南方案，与强调组织结构和多学科方法重要性的证据一致；社会工作者隶属护理科可能导致心理社会评估、转诊、随访和协调责任不清，但该安排本身并非不当，关键在于明确职责、沟通渠道和多学科转诊路径。支持性资源不足（精神照护空间有限、缺乏标准化指南）可致实践差异，需制定情境相关方案。信任性关系建立困难与既往研究一致，沟通技能培训应超越基础，涵盖开启困难对话、回应情绪困扰、维持治疗性边界和适当转诊；建立信任还需一致性、透明、尊重、隐私和充足时间。医务人员自身情绪和职业压力影响其共情参与能力，提示干预不仅应关注患者需求，还应关注提供者承受的情绪和职业需求。结论指出，心理社会肿瘤照护是满足癌症患者及其家庭心理、社会和精神需求的关键组成部分，有效提供可改善患者及家庭福祉与生活质量；本研究发
