基于系统评估和荟萃分析，比较靛青绿、超顺磁性氧化铁以及锝-99m在乳腺癌前哨淋巴结活检中的诊断性能与安全性

《International Journal of Surgery》：Comparative diagnostic performance and safety of indocyanine green versus superparamagnetic iron oxide and Technetium-99m for sentinel lymph node biopsy in breast cancer: a systematic review and meta-analysis

　　**背景：**锝-99m（99mTc）是当前早期乳腺癌哨兵淋巴结（SLN）活检的标准方法。非放射性替代品，如吲哚菁绿（ICG）和超顺磁性氧化铁（SPIO）化合物，在某些研究中显示出与99mTc相比不逊色的SLN检测率，甚至在某些研究中表现出更高的检测率。鉴于ICG在安全性方面优于SPIO，因此了解它们的比较性能非常重要。由于没有直接比较ICG和SPIO的研究，本研究旨在通过与99mTc的比较来间接评估这两种示踪剂。

**材料与方法：**进行了两项系统评价和荟萃分析，分别比较ICG与99mTc以及SPIO与99mTc。通过间接比较来评估ICG和SPIO的不劣效性和优越性。主要结果是每例病例和每个淋巴结的SLN检测率以及病理SLN的敏感性，结果以95%置信区间（CI）的形式呈现为比值比（OR）。次要结果包括与示踪剂相关的不良事件。

**结果：**在26项研究中，ICG（n = 3105）在每例病例检测率（OR = 1.48; 95% CI: 1.00–2.19; P = 0.049）、每个淋巴结的检测率（OR = 4.00; 95% CI: 2.00–8.01; P < 0.001）和病理敏感性（OR = 2.35; 95% CI: 1.50–3.68; P < 0.001）方面优于99mTc。对20项研究的荟萃分析显示，SPIO（n = 2093）仅在每个淋巴结的检测率方面优于99mTc（OR = 1.59; 95% CI: 1.06–2.39; P = 0.025）。间接比较显示，ICG在每例病例检测率（P = 0.005）和每个淋巴结的检测率（P < 0.001）方面均优于SPIO，并且在病理敏感性方面也不逊色。没有报告与ICG相关的不良事件，而SPIO导致了23.4%的患者出现青铜色皮肤染色（P < 0.001）。

**结论：**ICG在诊断性能上优于99mTc和SPIO，并且与SPIO相比具有更少的与示踪剂相关的不良事件。然而，需要直接比较ICG和SPIO以加强这一结论。

**引言：**哨兵淋巴结（SLN）活检对于评估肿瘤扩散和指导临床淋巴结阴性、早期乳腺癌患者的区域腋窝治疗至关重要。使用放射性同位素锝-99m（99mTc）进行SLN检测，无论是否结合蓝色染料的视觉辅助，都是术中SLN定位的标准方法[1]。然而，99mTc有几个局限性，包括需要核医学设施的访问、辐射暴露、处理要求严格、供应有限，以及产生放射性废物，这挑战了其长期可持续性[2]。这些后勤限制和安全问题激发了对替代的非放射性示踪剂的兴趣。在过去的十年中，吲哚菁绿（ICG）和超顺磁性氧化铁（SPIO）化合物作为99mTc的有希望的替代品而出现[3]。ICG是一种荧光染料，在术中注射后，可以使用近红外荧光成像技术实时可视化淋巴管和淋巴结。SPIO由磁性纳米颗粒组成，在皮下或肿瘤周围注射后会迁移到SLN，通过手持磁力计以及铁沉积引起的特征性变色进行术中检测。

**亮点：**进行了两项系统评价和荟萃分析，分别比较吲哚菁绿（ICG）与锝-99m（99mTc）和超顺磁性氧化铁（SPIO）在乳腺癌哨兵淋巴结（SLN）检测中的性能。通过间接比较ICG和SPIO来评估它们的不劣效性和优越性。主要结果是每例病例和每个淋巴结的SLN检测率以及病理SLN的敏感性。次要结果包括与示踪剂相关的不良事件。在26项研究中，ICG（n = 3105）在每例病例检测率（OR = 1.48; 95% CI: 1.00–2.19）、每个淋巴结的检测率（OR = 4.00; 95% CI: 2.00–8.01）和病理敏感性（OR = 2.35; 95% CI: 1.50–3.68）方面优于99mTc。在20项研究中，SPIO（n = 2093）仅在每个淋巴结的检测率方面优于99mTc（OR = 1.59; 95% CI: 1.06–2.39）。间接比较显示，ICG在每例病例检测率（P = 0.005）和每个淋巴结的检测率（P < 0.001）方面均优于SPIO，并且在病理敏感性方面也不逊色。没有报告与ICG相关的不良事件，而SPIO导致了23.4%的患者出现青铜色皮肤染色（P < 0.001）。ICG在诊断性能上优于99mTc和SPIO，并且与SPIO相比具有更少的与示踪剂相关的不良事件。然而，需要直接比较ICG和SPIO来加强这一结论。

**比较ICG和Spio与标准99mTc的研究表明，这些较新的示踪剂在SLN检测性能上相当，一些证据表明ICG的检测率更高[4–8]。然而，之前的研究仅将每种示踪剂独立地与99mTc进行了比较，没有直接比较ICG和Spio之间的研究。先前的网络荟萃分析表明，ICG在所有研究的SLN示踪剂中具有最高的SLN检测率[9,10]，但它们没有统计上比较ICG和Spio。此外，新研究的发表需要更新现有的综述和荟萃分析。**在选择示踪剂时，除了诊断性能外，安全性和实用性也是重要的考虑因素。ICG具有出色的安全记录；数十年来，其在各种外科手术中的应用得到了充分的记录，不良事件的发生率低，并且可以迅速从体内排出[11,12]。相比之下，Spio颗粒可以在淋巴组织中持续存在多年，导致暂时或永久性的皮肤染色，并在磁共振成像（MRI）上形成伪影[13–18]。**后勤考虑也倾向于ICG。与Spio不同，Spio通常需要额外的术前医院访问进行注射，或者如果在术中给药，则需要长时间按摩组织以促进吸收和迁移，而ICG可以在手术过程中在麻醉状态下给予[13]。**Spio的其他实际挑战包括干扰金属手术器械，以及由于磁力计的磁场，装有心脏起搏器的患者不适合使用Spio，因为这可能会导致心律失常[19]。**本研究旨在通过分别进行ICG与99mTc和Spio与99mTc的荟萃分析，间接比较ICG和Spio的诊断性能和安全性特征，以确定哪种方法可能成为临床实践中最有效、最安全和最实用的99mTc替代品。

**材料与方法：**本研究的组织和报告遵循系统评价和荟萃分析的优先报告条目（PRISMA）指南[20]。研究方案在PROSPERO（CRD420251234546）上进行了前瞻性注册。原始方案未作任何修改。由于没有直接比较ICG和Spio的研究，因此进行了两项独立的系统评价和荟萃分析：ICG与99mTc以及Spio与99mTc，以便随后间接比较ICG和Spio的结果。

**结果：**主要结果是SLN的检测率，使用三个指标进行评估：每例病例的SLN检测率，定义为至少有一个SLN被某种示踪剂识别的手术比例；每个淋巴结的SLN检测率，定义为每种示踪剂识别的SLN数量占任何方法（例如其他示踪剂、触诊或在腋窝淋巴结清扫情况下的组织学评估）检测到的SLN总数的比例；以及病理SLN的敏感性，定义为每种示踪剂检测到的病理SLN数量占所有通过任何方法组织学确认的病理SLN总数的比例。次要结果是可能与示踪剂相关的不良事件的发生率。

**文献搜索和研究选择：**在PubMed、Embase和Scopus中进行了两次全面的电子文献搜索，搜索范围从数据库建立之日起到2025年9月1日。对于ICG的研究，文献搜索包括以下关键词的组合：（“Indocyanine green” OR “ICG”）AND “Breast”，对于SPIO的研究，包括（“Superparamagnetic iron oxide” OR “SPIO” OR “Magtrace”）AND “Breast”。 review了相关研究的参考列表，包括之前的荟萃分析，以确定其他潜在符合条件的研究。在去除重复数据后，所有记录首先通过标题和摘要进行筛选，然后再进行全文评估以确定资格。搜索和研究选择由两位独立的研究人员（P.E.G.W.和K.P.W.）完成，任何差异通过第三位研究人员（T.L.D.）进行讨论解决。纳入的所有研究都是在乳腺癌手术中比较ICG与99mTc的术中注射，或Spio化合物与99mTc的术前或术中注射，并报告SLN检测情况的研究。排除了患者数量少于10的研究以及未报告本荟萃分析中研究的示踪剂的主要结果指标的研究。此外，还排除了综述文章、社论、会议摘要、病例报告、动物研究和非英文出版物。

**质量评估：**所有纳入的研究的质量使用改进的Downs和Black检查表（补充数字内容附录S1，访问地址：https://links.lww.com/JS9/H711）[21]由两位独立的研究人员（P.E.G.W.和K.P.W.）进行评估，任何差异由第三位研究人员（T.L.D.）解决。该工具从四个领域评估方法学质量：报告、外部有效性和两个内部有效性领域（偏见和混杂因素）。每项研究在24个项目上得分，最高分为25分，分数越高表示方法学质量越高。只有总分为≥16分的研究（质量评级为良好（16–20）或非常好（21–25）被纳入荟萃分析。

**数据提取和统计分析：**所有符合标准的研究均由两位独立的研究人员（P.E.G.W.和K.P.W.）检查，从文本、表格和图中提取数据，以获取研究特征以及主要和次要结果。分析基于报告的数据进行。提取每个结果的分子和分母，以生成SLN检测指标的样本大小加权平均值。使用非参数自举程序估计相应的95%置信区间（CI），并通过10,000次迭代进行重采样。95% CI由经验自举分布的第2.5和97.5百分位数定义。荟萃分析使用随机效应模型进行。主要结果使用比值比（OR）和相应的95% CI进行评估，并以森林图的形式呈现。通过查看漏斗图来评估发表偏倚的风险。使用Tau2、I2统计量和Cochran的Q检验来评估研究间的异质性。ICG和Spio之间的不劣效性基于使用10,000次迭代的自举计算出的三个SLN检测指标差异的95% CI的下限，如果差异的95% CI下限大于-1.00%，则认为不劣效。ICG和Spio之间的优越性使用Pearson χ2检验进行评估，无论是主要结果还是次要结果。所有统计分析均使用IBM SPSS Statistics（版本26.0；IBM Corp., Armonk, NY, USA）进行，P ≤ 0.050被设为统计显著性的标准。

**结果、研究特征和质量评估：**图1展示了ICG与99mTc和SPIO与99mTc比较的研究选择过程的PRISMA流程图。总共有3257条独特的ICG与99mTc比较的记录和1547条SPIO与99mTc比较的记录被识别。最终，有50项ICG与99mTc比较的研究和32项SPIO与99mTc比较的研究符合纳入标准。然而，由于方法学质量较差（改进的Downs和Black评分< 16），24项ICG研究和12项SPIO研究被排除，剩下26项ICG研究[4,5,22–45]和20项SPIO研究[6,7,13,46–62]符合分析标准。**图1.**ICG与锝-99m（99mTc）和SPIO与99mTc比较的研究选择PRISMA流程图。**表1和表2提供了纳入研究的概述，以及它们的研究设计和样本大小。这些研究涉及使用ICG（n = 3105）与99mTc（n = 3219）比较的SLN活检程序，以及使用SPIO（n = 2093）与99mTc比较的SLN活检程序。在26项ICG与99mTc比较的研究中，5项是随机对照试验（RCT），18项是前瞻性研究，3项是回顾性研究。15项研究在欧洲进行，9项在亚洲进行，1项在美国进行，另一项是同时在欧洲和美国进行的多中心研究（表1）。在20项SPIO与99mTc比较的研究中，1项是RCT，18项是前瞻性研究，1项是回顾性研究。在这些20项研究中，18项在欧洲进行，1项在亚洲进行，1项在美国进行。表1 根据改良的Downs & Black评分方法，对26项比较吲哚菁绿（ICG）和99m-锝（99mTc）的研究进行了研究设计、样本量和质量评估。
| 第一作者 | 年份（国家） | 研究类型 | ICG样本量（N） | 99mTc样本量（N） | 报告情况（11项中的） | 外部有效性（3项中的） | 内部有效性：偏倚（5项中的） | 内部有效性：混杂因素（6项中的） | 总分（25项中的） | 评分 |
|-------|--------|---------|---------|-----------------|---------------|------------------|-----------------|-----------------|-----------------|---------|
| Murawa, 2009（波兰）[30] | 前瞻性 | 30 | 20 | 8 | 25 | 31 | 8 | 2 | 5 | 3 | 18 | 良好 |
| Mieog, 2011（荷兰）[29] | 前瞻性 | 24 | 24 | 10 | 15 | 2 | 1 | 8 | 2 | 5 | 2 | 18 | 良好 |
| Polom, 2012（波兰）[34] | 前瞻性 | 49 | 49 | 9 | 25 | 3 | 19 | 8 | 2 | 5 | 3 | 19 | 良好 |
| van der Vorst, 2012（荷兰）[42] | 随机对照试验（RCT） | 24 | 24 | 11 | 15 | 5 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 非常良好 |
| Wishart, 2012（英国）[45] | 前瞻性 | 10 | 4 | 10 | 4 | 9 | 2 | 5 | 2 | 5 | 3 | 19 | 良好 |
| Ballardini, 2013（意大利）[5] | 前瞻性 | 13 | 4 | 13 | 4 | 9 | 2 | 5 | 2 | 5 | 3 | 19 | 良好 |
| Jung, 2014（韩国）[28] | 随机对照试验（RCT） | 43 | 43 | 11 | 2 | 5 | 5 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 非常良好 |
| Verbeek, 2014（荷兰，美国）[43] | 前瞻性 | 9 | 5 | 9 | 2 | 5 | 3 | 1 | 7 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 良好 |
| Grischke, 2015（德国）[24] | 前瞻性 | 10 | 5 | 10 | 5 | 3 | 16 | 2 | 1 | 3 | 8 | 2 | 5 | 3 | 19 | 良好 |
| Samorani, 2015（意大利）[36] | 前瞻性 | 30 | 13 | 0 | 11 | 0 | 2 | 5 | 3 | 2 | 5 | 3 | 20 | 良好 |
| Sugie, 2016（日本）[39] | 前瞻性 | 8 | 2 | 18 | 2 | 1 | 8 | 2 | 1 | 1 | 9 | 2 | 19 | 良好 |
| Rauch, 2017（奥地利）[35] | 前瞻性 | 10 | 0 | 10 | 8 | 2 | 5 | 3 | 1 | 8 | 2 | 5 | 3 | 18 | 良好 |
| Hokimoto, 2018（日本）[25] | 前瞻性 | 9 | 19 | 18 | 1 | 9 | 2 | 5 | 3 | 9 | 2 | 8 | 2 | 19 | 良好 |
| Papathemelis, 2018（希腊）[33] | 回顾性 | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | 2 | 3 | 3 | 3 | 17 | 3 | 17 | 良好 |
| Sorrentino, 2018（意大利）[38] | 前瞻性 | 70 | 19 | 4 | 11 | 2 | 5 | 3 | 2 | 5 | 3 | 21 | 非常良好 |
| Jung, 2019（韩国）[27] | 随机对照试验（RCT） | 58 | 58 | 11 | 1 | 5 | 5 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 非常良好 |
| Valente, 2019（美国）[41] | 前瞻性 | 9 | 2 | 9 | 2 | 9 | 2 | 5 | 3 | 1 | 5 | 2 | 4 | 2 | 2 | 良好 |
| Vermersch, 2019（德国）[44] | 随机对照试验（RCT） | 50 | 50 | 11 | 2 | 5 | 4 | 2 | 2 | 5 | 4 | 2 | 2 | 非常良好 |
| Chirapappha, 2020（泰国）[22] | 前瞻性 | 23 | 23 | 9 | 1 | 5 | 3 | 1 | 8 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 良好 |
| Ngo, 2020（法国）[32] | 前瞻性 | 77 | 77 | 7 | 7 | 10 | 15 | 3 | 1 | 9 | 2 | 5 | 3 | 19 | 良好 |
| Somashekhar, 2020（印度）[37] | 前瞻性 | 100 | 100 | 8 | 15 | 3 | 17 | 3 | 17 | 3 | 17 | 良好 |
| Nakamura, 2021（日本）[31] | 回顾性 | 60 | 60 | 9 | 13 | 3 | 16 | 2 | 5 | 3 | 13 | 16 | 2 | 16 | 良好 |
| Bargon, 2022（荷兰）[4] | 前瞻性 | 10 | 3 | 10 | 3 | 10 | 2 | 5 | 3 | 12 | 5 | 3 | 20 | 良好 |
| Dumitru, 2022（英国）[23] | 前瞻性 | 79 | 79 | 9 | 15 | 3 | 18 | 3 | 18 | 3 | 18 | 3 | 18 | 良好 |
| Jimbo, 2023（日本）[26] | 回顾性 | 33 | 83 | 33 | 8 | 10 | 13 | 3 | 3 | 13 | 13 | 13 | 13 | 良好 |
| Suhani, 2023（印度）[40] | 随机对照试验（RCT） | 35 | 35 | 10 | 15 | 5 | 2 | 1 | 5 | 2 | 1 | 5 | 3 | 17 | 良好 |
| 总计 | 5项随机对照试验（RCTs），18项前瞻性，3项回顾性 | 310 | 53 | 29 | 21 | 9 | 6 | 非常良好 | 20 | 良好 |

表2 根据改良的Downs & Black评分方法，对20项比较超顺磁性氧化铁（SPIO）和99m-锝（99mTc）的研究进行了研究设计、样本量和质量评估。
| 第一作者 | 年份（国家） | 研究类型 | SPIO样本量（N） | 99mTc样本量（N） | 报告情况（11项中的） | 外部有效性（3项中的） | 内部有效性：偏倚（5项中的） | 内部有效性：混杂因素（6项中的） | 总分（25项中的） | 评分 |
|-------|--------|---------|---------|-----------------|---------------|------------------|------------------|-----------------|-----------------|---------|
| Douek, 2014（英国）[48] | 前瞻性 | 160 | 160 | 9 | 25 | 21 | 8 | 2 | 5 | 3 | 1 | 8 | 2 | 18 | 良好 |
| Till, 2014（德国）[59] | 前瞻性 | 150 | 150 | 10 | 25 | 21 | 9 | 6 | 6 | 6 | 6 | 2 | 1 | 8 | 2 | 19 | 良好 |
| Coufal, 2015（捷克）[46] | 前瞻性（试点） | 20 | 20 | 8 | 24 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 5 | 3 | 1 | 7 | 2 | 17 | 良好 |
| Pinero-Madrona, 2015（西班牙）[55] | 前瞻性 | 18 | 11 | 8 | 19 | 25 | 21 | 8 | 1 | 9 | 6 | 6 | 2 | 1 | 8 | 2 | 19 | 良好 |
| Pouw, 2015（荷兰）[56] | 前瞻性 | 11 | 11 | 8 | 14 | 3 | 16 | 3 | 3 | 3 | 4 | 3 | 1 | 6 | 2 | 1 | 9 | 2 | 19 | 良好 |
| Rubio, 2015（西班牙）[13] | 前瞻性 | 11 | 8 | 11 | 8 | 10 | 2 | 5 | 3 | 2 | 5 | 2 | 3 | 2 | 1 | 9 | 2 | 19 | 良好 |
| Houpeau, 2016（法国）[51] | 前瞻性 | 10 | 8 | 10 | 8 | 10 | 2 | 5 | 2 | 5 | 2 | 5 | 2 | 1 | 9 | 2 | 19 | 良好 |
| Karakatsanis, 2016（瑞典，丹麦）[53] | 前瞻性 | 20 | 6 | 20 | 6 | 10 | 2 | 5 | 2 | 5 | 2 | 5 | 2 | 1 | 9 | 2 | 19 | 良好 |
| Alvarado, 2019（美国）[6] | 前瞻性 | 14 | 6 | 14 | 6 | 10 | 2 | 5 | 2 | 5 | 2 | 5 | 2 | 1 | 9 | 2 | 19 | 良好 |
| Gimenez-Climent, 2021（西班牙）[49] | 前瞻性 | 8 | 9 | 8 | 8 | 8 | 2 | 5 | 2 | 5 | 2 | 5 | 2 | 4 | 2 | 1 | 7 | 17 | 良好 |
| Hersi, 2021（瑞典）[50] | 前瞻性 | 32 | 8 | 32 | 8 | 10 | 2 | 4 | 11 | 7 | 2 | 4 | 1 | 7 | 17 | 良好 |
| Pelc, 2022（波兰）[54] | 前瞻性 | 6 | 26 | 29 | 15 | 3 | 18 | 3 | 1 | 8 | 2 | 5 | 2 | 3 | 1 | 7 | 17 | 良好 |
| Man, 2023（中国）[7] | 随机对照试验（RCT） | 14 | 4 | 14 | 4 | 10 | 15 | 6 | 2 | 2 | 4 | 3 | 1 | 6 | 2 | 2 | 2 | 2 | 非常良好 |
| van Haaren, 2023（荷兰）[60] | 前瞻性（试点） | 17 | 17 | 7 | 2 | 4 | 3 | 1 | 6 | 2 | 4 | 3 | 1 | 7 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 良好 |
| Spiekerman van Weezelenberg, 2023（荷兰）[58] | 前瞻性（试点） | 40 | 40 | 7 | 2 | 5 | 3 | 1 | 7 | 2 | 5 | 3 | 1 | 7 | 2 | 2 | 2 | 2 | 良好 |
| Vidya, 2023（英国）[61] | 前瞻性 | 10 | 7 | 10 | 7 | 9 | 15 | 2 | 1 | 7 | 2 | 5 | 3 | 1 | 7 | 2 | 2 | 2 | 良好 |
| Davo Perez, 2024（西班牙）[47] | 回顾性 | 70 | 70 | 8 | 23 | 8 | 2 | 7 | 2 | 7 | 2 | 8 | 2 | 8 | 2 | 1 | 9 | 2 | 1 | 7 | 良好 |
| Kong, 2024（英国）[52] | 前瞻性 | 30 | 30 | 7 | 2 | 5 | 3 | 1 | 7 | 2 | 5 | 3 | 1 | 7 | 2 | 9 | 2 | 1 | 9 | 2 | 1 | 良好 |
| 总计 | 1项随机对照试验（RCT），18项前瞻性，1项回顾性 | 209 | 32 | 20 | 9 | 21 | 9 | 2 | 1 | 非常良好 | 20 | 良好 |

表1和表2分别总结了比较ICG与99mTc以及SPIO与99mTc的研究的质量评分。在比较ICG与99mTc的26项研究中，有6项被评为“非常良好”，其余20项被评为“良好”。在比较SPIO与99mTc的20项研究中，有1项被评为“非常良好”，其余19项被评为“良好”。

关于ICG与99mTc的SLN检测效果，表3显示，ICG的每例患者SLN检测率和每个节点的SLN检测率分别为97.5%（95%置信区间：96.9–98.1%）和96.3%（95%置信区间：95.6–96.9%），而99mTc的相应比率分别为96.4%（95%置信区间：95.8–97.1%）、83.8%（95%置信区间：82.6–85.0%）和88.2%（95%置信区间：85.8–90.6%）。ICG的每例患者SLN检测率显著高于99mTc（比值比OR 1.48 [95%置信区间：1.00–2.19]；P = 0.049；图2A）。每例患者SPIO的一个显著的外观缺陷是可能导致皮肤出现青铜色变色的风险，在本研究中，有23.4%的患者出现了这种情况。为了降低这种风险，已经批准了一种专门用于肿瘤周围注射的SPIO配方，特别是对于接受乳房肿块切除术或保留乳头、乳晕或皮肤手术的患者，这些情况下对外观效果的要求较高[16,17,73]。此外，SPIO的意外静脉注射可能导致严重的不良反应，如过敏反应和心血管事件[73]。临床证据表明，SPIO纳米颗粒在组织中的滞留可能会在MRI图像上产生伪影，尤其是在腋部区域[16,17]。Van Haaren等人观察到，即使使用少量的SPIO，在16个月内接受过SLN活检的患者中，所有患者的注射部位都出现了MRI伪影[18]。这些伪影可能会持续很长时间，在某些情况下甚至可长达5年或更久[74]。这对于需要定期进行乳腺MRI监测的患者来说是一个特别值得关注的问题。SPIO的另一个限制是金属手术器械可能会干扰磁力计，这要求使用塑料一次性用品，从而影响了使用的便利性，并对环境产生了负面影响[16]。在为SLN活检选择示踪剂时，应针对每位患者的具体情况来考虑不同示踪剂的特性及其临床意义。

采用新的示踪剂需要外科医生进行学习过程。此外，随着时间的推移，成像系统等技术也在不断改进，这可能有助于逐步提高使用ICG进行SLN检测的效率[9]。为了促进从放射性示踪剂向新型替代示踪剂的过渡，在实施阶段应采用双示踪剂的方法[4]，以确保在新示踪剂的学习过程中不会影响肿瘤治疗的疗效。尽管之前的荟萃分析已经评估了各种示踪剂的性能或将新型示踪剂与传统的放射性同位素技术进行了比较，但这些研究通常局限于成对的比较，并没有对三种最常用的示踪剂方式进行全面的统计评估[9,10]。此外，自早期综述以来又发表了一些新的研究，这些研究为现有证据的综合提供了更新的信息。据我们所知，这项荟萃分析是首次对ICG和SPIO进行统计比较的研究，它纳入了符合预设方法学质量标准的研究，并采用了稳健的方法学框架。

然而，仍有一些局限性需要解决。首先，由于缺乏直接比较ICG和SPIO的研究，因此使用99mTc作为共同的比较对象进行了间接比较，这可能引入了偏倚。因此，不能认为ICG在效果上明显优于SPIO。需要直接比较ICG和SPIO的研究来验证这些结果。其次，在纳入的研究中，某些结果存在显著的异质性。这种异质性可能反映了示踪剂给药方案、成像设备、外科医生经验、结果定义和机构实践方面的差异。尽管在关键结果上ICG的效果总体上始终更优，但这些差异可能会影响合并估计值的大小。第三，将纳入范围限制在根据改良的Downs和Black质量评估标准评为良好或非常好的研究中，虽然提高了结果的方法学稳健性，但可能会排除来自经验较少的小型中心的研究，从而可能限制结果在更广泛临床环境中的普遍适用性。

传统上，99mTc一直是SLN检测的标准方法，并且在大多数临床研究中仍作为参考标准。然而，其与ICG和SPIO等新型示踪剂相比较低的诊断性能表明，未来的临床指南和诊断研究应该重新评估99mTc的作用。

结论

ICG和SPIO都是99mTc的有效替代品，可用于SLN检测。ICG在诊断性能、安全性和实用性方面的优势支持其在临床实践中的更广泛采用和进一步应用。然而，需要直接比较ICG和SPIO来加强这一结论。

伦理批准：不适用。

知情同意：不适用。