财务毒性对A1C升高成人糖尿病患者糖尿病困扰的独立影响：一项横断面研究

《The Science of Diabetes Self-Management and Care》：Financial Toxicity and Diabetes Distress in Adults With Elevated A1C: A Cross-Sectional Study

　　

摘要 目的： 本研究旨在探讨在A1C升高的成人糖尿病患者中，财务毒性（financial toxicity）是否与糖尿病困扰（diabetes distress）独立相关。 方法： 本横断面研究纳入566例A1C升高的成人糖尿病患者。研究人员以生物心理社会模型（biopsychosocial model）为指导，采用序贯多元线性回归（sequential multiple linear regression），在控制生物学、心理学、人口学及其他社会因素后，检验财务毒性是否对糖尿病困扰的解释方差（variance）产生额外贡献。研究人员采用2条目糖尿病困扰量表（2-item Diabetes Distress Scale, DDS-2）评估糖尿病困扰，采用经验证的财务毒性量表评估财务毒性，采用4条目患者健康问卷（4-item Patient Health Questionnaire, PHQ-4）评估心理困扰，并采用21条目指数评估未满足的社会需求（unmet social needs）。 结果： 在控制生物学、心理学及其他社会因素后，财务毒性与更高的糖尿病困扰独立相关。心理困扰是糖尿病困扰最强的相关因素，其次为A1C和财务毒性。作为一组变量，社会因素增加了显著的解释方差，但一旦纳入财务毒性，未满足社会需求的关联不再显著，表明社会与经济压力源之间存在共享方差。男性与较低的糖尿病困扰相关，而较低教育水平和失业的关联仅在调整后显现，应谨慎解读。 结论： 对财务毒性和心理困扰进行筛查，并结合整合式心理健康与财务支持模型，可能有助于糖尿病护理与教育专家应对A1C升高成人糖尿病患者糖尿病困扰中的情绪性与物质性影响因素。

一、研究背景与问题

糖尿病是一种需要长期、持续自我管理的慢性疾病，其管理行为涵盖健康饮食、规律运动、压力管理、问题解决、风险降低、遵医嘱用药及自我监测等多个维度，这些行为被系统归纳于糖尿病护理与教育专家协会7项自我护理行为（ADCES7 Self-Care Behaviors?）框架之中。长期面对这些复杂的自我管理要求，患者常感到不堪重负、压力倍增，由此产生的情绪反应即为糖尿病困扰。糖尿病困扰在1型糖尿病患者中的发生率约为20%至30%，在2型糖尿病患者中约为36%，它不仅削弱患者的自我管理能力，还与更高的A1C水平和更低的生活质量密切相关，因此具有重要的临床意义。

既往关于糖尿病困扰的研究多集中于个体心理因素，如抑郁和焦虑与糖尿病困扰的关系，而对社会经济条件的关注相对不足。A1C升高的糖尿病患者往往面临多重叠加的压力源，包括合并症、心理困扰、社会支持不足、未满足的社会需求以及经济障碍。这些社会与经济因素常常相互交织、彼此强化，可能加剧患者的情绪反应并使自我管理更加困难。在众多社会经济因素中，财务毒性在文献中受到的关注甚少，尽管其在慢性病管理中的作用日益凸显。财务毒性最初在肿瘤学研究中被提出，涵盖物质性困难（如自付费用增加）、对财务压力的心理社会反应以及适应不良行为（如因费用导致的用药不依从）。美国糖尿病患者的年均医疗费用超过19000美元，近半数美国成人糖尿病患者报告存在财务压力。财务压力可能通过多种途径加剧心理困扰和糖尿病特异性担忧，进而削弱自我管理并影响情绪健康。然而，既有研究多将财务毒性作为结局变量进行建模，其与糖尿病困扰之间是否存在独立关联，抑或该关联可由伴随经济困难的其他生物心理社会因素所解释，尚不明确。由于财务毒性是潜在可干预的因素，可在常规糖尿病护理中进行筛查，明确其作用对于糖尿病护理与教育专家识别和支持有糖尿病困扰风险的患者具有直接意义。

二、研究设计与方法

研究人员开展了一项横断面研究，对一项随机对照试验（RCT）的基线数据进行了二次分析。该RCT旨在测试一项针对A1C升高且存在经济负担的成人糖尿病患者的社会需求激活干预。研究对象通过密歇根大学糖尿病研究注册库及医疗系统电子健康档案识别，纳入标准包括年龄18至75岁、确诊1型或2型糖尿病并处方用药、最近6个月内A1C水平超过规定阈值、经济负担或费用相关不依从筛查阳性、以及拥有手机。最终纳入566例具有完整数据的参与者，其中1型糖尿病127例，2型糖尿病439例。

研究以生物心理社会模型为组织框架，将相关因素分为三个相互关联的领域：生物学因素以A1C、合并症数量和糖尿病类型为代表；心理学因素以心理困扰为代表；社会因素以未满足社会需求、就业状况、健康保险、教育水平和财务毒性为代表。糖尿病困扰采用DDS-2评估，心理困扰采用PHQ-4评估，财务毒性采用癌症治疗功能评估-财务毒性综合评分（COST-FACIT）评估，未满足社会需求采用21条目指数评估。研究人员采用序贯多元线性回归，分四个模型依次纳入人口学及临床协变量、心理困扰、社会因素和财务毒性，检验各步骤解释方差的增量变化，并进行敏感性分析以比较各预测因子未调整与完全调整后的标准化系数。

三、研究结果

样本特征。 研究纳入566例参与者，平均校准A1C为7.98%，74.9%的参与者报告高糖尿病困扰。1型糖尿病患者的糖尿病困扰水平显著高于2型糖尿病患者，而2型糖尿病患者报告的未满足社会需求显著更多。财务毒性评分和心理困扰水平在两类糖尿病之间无显著差异。

相关性分析。 糖尿病困扰与心理困扰呈中等程度正相关，与未满足社会需求呈中等程度正相关，与财务毒性呈中等程度负相关，表明财务毒性越高者糖尿病困扰越重。财务毒性还与心理困扰和未满足社会需求显著相关。

回归分析结果。 模型1纳入生物学、人口学和临床因素，解释了14.0%的方差；模型2加入心理困扰后，解释方差增加18.1%；模型3加入社会因素后，解释方差进一步增加3.7%；模型4加入财务毒性后，解释方差增加1.2%，最终模型共解释37.0%的总方差。在完全调整模型中，心理困扰是糖尿病困扰最强的相关因素，财务毒性独立相关于更高的糖尿病困扰，A1C水平也与糖尿病困扰正相关。男性与较低糖尿病困扰相关，而较低教育水平和失业的关联仅在调整后显现，呈统计抑制模式，应谨慎解读。未满足社会需求在纳入财务毒性后关联减弱至不显著，表明社会与经济压力源之间存在共享方差。糖尿病类型、年龄、婚姻状况、种族、慢性病数量和保险状态在最终模型中与糖尿病困扰无显著关联。

四、讨论与结论

研究发现财务毒性在控制心理困扰、未满足社会需求及其他生物心理社会因素后仍与糖尿病困扰独立相关，表明物质与经济困难可能超越情绪症状对糖尿病困扰产生额外贡献。心理困扰始终是糖尿病困扰最强的相关因素，这与抑郁和焦虑与糖尿病情绪负担共病的证据一致。财务毒性可能通过费用相关不依从、延迟就医、减少监测等途径加剧糖尿病困扰。未满足社会需求在纳入财务毒性后不再显著，提示经济与情绪压力源可能是该样本中更直接的糖尿病困扰相关因素。研究局限性包括横断面设计无法确立因果关系、样本因纳入标准而存在较高经济负担偏倚可能低估关联、PHQ-4和DDS-2作为筛查工具的测量范围有限、以及A1C检测方法的标准化问题。

研究结论指出，财务毒性与糖尿病困扰独立相关，情绪症状和物质条件共同塑造糖尿病困扰的体验。医护人员包括护士和糖尿病护理与教育专家，应筛查财务毒性并将财务导航、心理咨询及资源转介整合到糖尿病护理中。政策制定者应优先考虑帮助患者减少糖尿病护理经济障碍的政策，并持续资助心理健康支持服务。应对糖尿病困扰需要采取全人视角，超越单纯关注个体心理因素，将更广泛的社会经济因素纳入临床评估与干预。