《Population Health Management》：Association of Adopting Social Determinants of Health Screening Tools in the US Health System with Health, Economic, and Social Needs Outcomes
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摘要专业翻译
为描述美国医疗保健机构中社会健康决定因素（SDOH）筛查项目与临床、经济及社会需求结局之间的关联，本范围综述（scoping review）检视了2008年至2023年间发表的同行评审研究，这些研究评估了美国医疗保健机构内SDOH筛查项目的实施情
摘要专业翻译
为描述美国医疗保健机构中社会健康决定因素（SDOH）筛查项目与临床、经济及社会需求结局之间的关联，本范围综述（scoping review）检视了2008年至2023年间发表的同行评审研究，这些研究评估了美国医疗保健机构内SDOH筛查项目的实施情况。该综述纳入了评估筛查对医疗系统流程及患者结局影响的观察性研究和描述性研究。符合条件的研究将SDOH筛查作为干预措施，并至少测量了一项临床、经济或社会需求相关结局。本研究使用已发表文献的二手数据。检索分别在CINAHL、PubMed及Cochrane数据库中进行，采用与社会健康决定因素及医疗保健筛查相关的医学主题词（Medical Subject Headings, MeSH）术语。在全文筛选后，共有16项研究符合纳入标准。纳入标准包括：研究聚焦于美国医疗保健机构、实施了SDOH筛查，并报告了与健康、成本或社会需求相关的可测量结局。在纳入的16项研究中，SDOH筛查与转诊率、自报健康状况、心理健康结局及慢性病管理水平的改善相关。多项研究报告了筛查工具以最小干扰成功整合至临床工作流程中。然而，较少研究证明筛查后社会需求得到直接解决，且结局测量策略差异较大。医疗保健机构中的SDOH筛查项目在改善患者及系统层面结局方面显示出前景，但标准化随访实践及一致的结局测量仍有所欠缺。未来研究应聚焦于评估已识别需求被满足的程度，并制定基于证据的方案以实施和评估SDOH干预措施。
论文主体内容总结
引言
社会健康决定因素（SDOH）占不良健康结局的80%，凸显了针对SDOH进行干预的迫切需要。美国疾病控制与预防中心将SDOH定义为"人们生活、学习、工作和娱乐场所的条件"。过去数十年间，越来越多的研究表明，包括经济、环境和社会条件在内的SDOH可以阻碍或促进最佳医疗保健，最终使人们处于更高或更低的疾病风险之中。因此，弱势或不利群体在健康与福祉方面的差异持续构成重大关切，且均与SDOH相关。
近年来，医疗系统加大了对解决SDOH的干预投入。医疗机构日益将SDOH相关需求的筛查整合至临床工作流程中。大量筛查工具可用于评估各类SDOH，尽管大多数工具通常评估就业、食物不安全、住房和教育。工具正在各类医疗保健机构中实施，包括急诊科和初级保健诊所、大型学术医疗中心及小型独立医疗机构。大多数医疗机构使用这些工具以更好地指导护理并帮助患者连接所需资源。
尽管医疗保健提供者普遍对这些工具持积极态度，但许多机构在实施筛查流程时仍面临指导不足、资源有限、缺乏激励及基础设施不完善等挑战。SDOH筛查的早期采用者取得了不同程度的成功。例如，纽约一家大型学术医疗中心根据其筛查结果创建了针对性的营养转诊项目。另一项研究发现筛查工具可以在术前患者群体中成功识别社会需求。然而，近期一项系统综述发现患者对社交需求筛查持接受态度，但医疗机构认为在项目有效之前必须扩大适当资源。鉴于SDOH筛查的潜在益处，许多参与成功试点项目的研究人员正致力于传播实施路线图、提示或指南。
方法
研究人员于2023年3月按照系统综述和荟萃分析首选报告项目（PRISMA）标准开展了关于医疗保健SDOH筛查文献的范围综述。使用的医学主题词（MeSH）检索词包括：("social determinants of health" OR "SDOH OR economic stability" OR "education" OR "health care quality" OR "neighborhood" OR "housing" OR "built environment" OR "social and community context" AND "screening" OR "surveys" OR "questionnaires") AND ("Healthcare" OR "Health system" OR "community clinics")。检索数据库包括CINAHL（n=163）、PubMed（n=254）、Embase（n=488）、Business Source Complete（n=28）、SocIndex（n=14）和Cochrane Library（n=7）。共识别出954项研究，在Covidence中移除255项重复研究。通过参考文献检查识别出2项符合纳入标准的相关研究。最终共701项进入标题和摘要筛选。
纳入标准要求：(1)预测变量为SDOH筛查；(2)筛查在初级保健诊所、诊所、医院等医疗保健机构进行；(3)考察健康结局；(4)测量筛查结局。排除标准包括：(1)在美国境外进行的研究；(2)发表超过15年（《平价医疗法案》之前）；(3)未评估采纳筛查的结局；(4)非英语、非西班牙语和非普通话研究。符合标准的试点和可行性研究予以纳入。
三位独立评审员使用Covidence系统综述软件进行标题和摘要筛选。标题和摘要审查后排除不符合纳入标准的研究（n=639），剩余60项进入全文审查。全文审查阶段排除47项研究，最常见排除原因为没有医疗保健、临床或经济结局（n=16），其次为仅以摘要形式发布SDOH筛查工具信息（n=13）和仅以摘要形式发布（n=10）。首次检索共纳入15项研究进行数据提取。
针对先前投稿的审稿人反馈，研究人员于2025年3月开展了更新文献检索，聚焦于更具体的因果影响问题并纳入更新研究。除初始检索标准外，增加了有效性和疗效研究（如随机对照试验[RCT]）的MeSH术语、特定调查工具，并增加了PsychINFO数据库。第二次检索共识别226项研究，Covidence标记43项重复，剩余183项进入审查。更新检索中，研究必须聚焦于SDOH筛查的因果影响。标题和摘要筛选后排除71项，剩余12项进入全文审查，最终排除7项，最常见原因为没有筛查工具（n=3）和非有效性研究（n=3）。共纳入5篇文章进行数据提取，其中4项在原始检索中已发现，另新增1项。两次检索最终共纳入16项研究进行数据提取。
三位研究人员在KS指导下进行数据提取和定性主题分析。每篇文章提取：(1)作者和发表年份；(2)人群；(3)地理区域；(4)研究设计。第二张表格包含：(1)筛查工具或流程；(2)测量的健康结局；(3)实施经验；(4)对健康结局的影响；(5)对支出的影响。研究人员进行了演绎和归纳主题分析。演绎分析以研究方案和问题为指导，识别筛查工具和流程及筛查的影响。归纳分析探索文章中使用工具的方式、工具的频率和类型、筛查流程对临床护理和随访的影响，以及提供者、诊所或患者的影响。基于数据开发了24个代码以追踪健康行为理论、公平框架及其在健康行为干预中的应用方式。偏倚风险和质性评估由两位研究人员独立完成。鉴于纳入多种研究类型，横断面研究使用Axis评估工具，随机对照试验使用Cochrane偏倚风险工具，队列研究使用Clarity Group工具。由于纳入可行性和试点研究，偏倚风险评估相应调整。研究质量评为良好、一般或较差，良好表示偏倚风险担忧最少。
结果
研究特征
16篇文章中大多数采用观察性设计，即队列或横断面研究（n=9），随机对照试验（RCT）（n=4）和混合方法设计（n=3）也被使用。筛查在各类医疗系统和机构中进行。多数研究以诊所为主要筛查场所，包括初级保健、专科和紧急护理机构（n=5）。其他研究中，筛查在医院或学术医疗中心进行，包括急诊科和住院病房（n=7）。一项研究探索了药房环境中的筛查，一项在卫生系统层面进行。部分研究在多个场所进行（n=2）。大多数研究的样本量为数百名患者或照护者（n=9），部分研究样本量达数千甚至数百万患者（n=4），另有研究样本量少于100名患者（n=3）。
研究识别出5个主要发现。发现(1)：SDOH工具开发和测量缺乏标准化，研究使用了4种不同的方法或工具类型来评估SDOH。发现(2)：筛查执行者缺乏标准化，有5种不同类型的人员执行筛查。发现(3)：SDOH筛查涵盖经济稳定性、邻里和建成环境、教育、医疗保健可及性和质量以及社会和社区背景等多类决定因素，各研究间领域内的具体变量不尽相同。发现(4)：多种因素影响筛查的成功实施。发现(5)：研究考察的筛查结局包括流程结局、健康结局、SDOH结局和成本结局。
工具开发和测量缺乏标准化
三项研究使用现有工具且未进行定制。例如，儿科血液科诊所的研究使用了WECARE，这是一份一页纸的自报问卷，先前已在波士顿医疗中心儿科初级保健网络中验证。5项研究使用了研究团队新开发的筛查工具、问卷或调查。一项研究选择基于医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）和国家医学院的现有指南构建工具，另一项研究根据其患者群体评估相关SDOH。另有4项研究使用现有工具并在研究中加以定制。例如，社区药房的药剂师使用了改编版Health Leads筛查工具，另一项研究由2位研究人员综合文献中多种工具并根据患者群体需求进行定制。另一项研究通过评估额外基本需求来改编WECARE工具。4项研究利用电子健康记录（EHR）数据进行SDOH筛查。Isaacs等人使用嵌入SDOH筛查的更新版EHR系统来捕获需求。Kepper等人使用EHR数据中5个领域的14个Z码（Z-codes）来测量社会需求。北加州一项研究使用包含8个SDOH领域11个问题的Epic模块进行筛查。另一项研究使用管理数据，包括患者数量、患者提出的社会关切及SDOH干预率。
筛查执行者缺乏标准化
近半数研究由医疗保健专业人员（包括医生、社区卫生工作者或药剂师）执行筛查（n=6）。其他筛查由研究助理或志愿者执行（n=6）。部分研究由患者代表或社会工作者执行筛查（n=3）。一项研究的筛查由患者自行完成（n=1），2项研究未明确说明筛查执行者。
SDOH筛查涵盖多种决定因素
大多数研究（n=15）同时评估了经济稳定性相关SDOH（如贫困、食物不安全、收入和就业，其中食物和收入安全评估最多）以及邻里和建成环境。许多研究筛查邻里和建成环境决定因素（n=15），主要涉及交通需求、不利住房条件和住房稳定性。不到半数研究评估教育相关SDOH（n=8），通常评估教育水平和其他因素，例如一项研究评估了识字水平。其他研究以多种方式评估医疗保健可及性和质量（n=10）。Kanak等人将医疗保健可及性操作化为拥有医疗保险、支付药物能力、营养、性健康和心理健康服务以及前往医疗中心的交通。最后，三分之一的研究（n=11）评估社会和社区背景，如社会福祉、正义、心理社会因素、支持系统和社会联系。
影响筛查实施成功的因素
多项研究发现卫生系统认同或对筛查项目的信念有助于提高筛查率并可能带来更好结果（n=7）。"认同"指医疗保健提供者（n=6）和患者（n=3）的接受、参与和承诺。多项研究描述了筛查工具和转诊实施的促进因素。例如，部分研究强调需要实施支持（n=4）。一项研究指出他们本可从更多SDOH筛查培训中受益。更具体地，一项研究让医疗保健诊所通过美国儿科学会质量改进数据聚合网站获取筛查工具、教育材料和其他支持性基础设施以辅助实施。另一部分研究发现不干扰工作流程和流程是成功实施的关键（n=6）。不干扰工作流程包括建设数字工作流程等基础设施，或对常规护理干扰最小。实施和成功的另一个重要决定因素是确保卫生系统具备转诊系统或连接流程（n=6）。一个卫生系统通过建立强大的社区网络、引入护理导航员以及与社区合作伙伴进行患者进展的实时随访并重新评估其社会健康需求来支持筛查实施。
筛查结局以实施和健康为导向
6项研究评估了流程结局，范围从预约时长到医生信心变化再到筛查流程的效果。三项研究评估了预约时间的变化，但结果不同。一项研究发现增加了10至30分钟，一项发现每个环节（筛查、转诊等）通常耗时0至20分钟，另一项发现筛查通常持续不到5分钟。还评估了其他结局。例如，一项研究发现健康诊所需雇用不到0.2个全职等效人员来处理SDOH。另一项研究评估筛查质量，发现几乎所有筛查均正确完成。最后，一项研究发现没有因筛查而提交诊所延误。
纳入研究中测量了广泛的健康结局（n=9）。一项研究发现筛查与PHQ-9抑郁评分下降2.35分以及收缩压和舒张压降低相关。另一项研究发现筛查与较低抑郁率和较高生活质量相关。另一项研究发现医院层面平均急性心肌梗死（AMI）率下降约1%以及再入院率降低6%至10%。其他研究评估了自报（或家庭报告）健康，发现筛查与较高自报总体健康和较高慢性病自我管理或自报药物依从性相关。仅一项研究发现与健康结局无关联。
大多数研究（n=13）评估了有社会需求者是否获得转诊、是否跟进转诊以及社会需求是否得到满足。所有研究均发现沿连续过程患者比例递减。获得转诊的患者比例高于联系转诊机构的患者比例。例如，一项研究发现78%的人跟进所获资源，另一项研究发现仅46%的参与者联系资源，另一项研究发现100%的人跟进服务。一项随机对照试验发现筛查未显著增加新资源注册的几率。
社会需求的满足因研究而异。一项研究发现虽然仅45%的参与者联系支持，但其中69%认为资源有帮助。另一项研究发现虽然78%联系支持，但仅44%的需求得到满足。一项研究调查了哪些类型需求得到满足，发现1个月后仅20%的需求得到满足，但医疗或食物相关需求更可能得到满足。
一项研究评估了成本，发现实施筛查工具是具有成本效益的公共卫生干预措施。
讨论
该研究证明实施SDOH筛查工具的医疗机构并未使用标准化方法。此外，筛查由包括医疗保健提供者、研究人员和社会工作者在内的各类人员执行。研究发现虽然筛查工具可以识别有SDOH的患者，但还需更多工作确保患者获得转诊和资源以满足其社会需求。将系统整合至现有EHR中以自动化这些转诊可能促进连接。在7项因果研究中，6项发现筛查增加了社会需求项目的注册并可能改善参与者的社会需求。
当前文献聚焦于实施社会需求筛查工具。例如，比较筛查工具的研究发现它们通常评估广泛的SDOH且标准化程度低。一项检查筛查工具实施的系统综述发现社会需求以多种不同方式被评估，这带来了挑战。筛查方法和工具的差异可能影响筛查结果的有效性和干预措施的效力。一项研究发现当患者被主动询问需求与使用自然语言处理进行病历审查时，被标记为需要支持的患者不同。任何工具及其管理方式必须能准确检测需要SDOH支持的患者至关重要。为支持适当筛查工具的实施，CMS等团体应编制经验证工具包供卫生系统/诊所采纳。部分团体已开始编制工具包。例如，Rural Information Hub提供将公平嵌入医疗保健环境的工具链接和信息。此外，确保这些工具包包含支持医疗保健提供者理解如何实施筛查和解决SDOH的资源也很重要。目前，包括应对和评估患者资产、风险和经历方案（PRAPARE）在内的部分工具包包含此类资源。鉴于CMS政策变化，新工具包和资源直接关联Z码评估的SDOH领域可能有利于医疗保健提供者和患者。
如结果所示，在没有完善的转诊、连接和SDOH服务利用系统的情况下，筛查能否解决SDOH存在不一致性。医疗保健提供者的研究表明，提供者认为只有机构和组织到位以帮助解决需求时，SDOH筛查才能发挥作用。然而，医疗保健机构中可能存在不足资源来充分解决SDOH。为克服这一障碍，医疗保健机构应有意与在各自SDOH领域具有专业能力并能帮助解决患者需求的社区组织建立伙伴关系。这些伙伴关系已在被采纳。例如，Epic等EHR供应商正在整合平台，将已识别需求的患者转诊至社区组织。鉴于研究发现解决SDOH可带来更好的健康结局和更低的医疗保健成本，这一点尤为重要。然而，如该综述所揭示，评估SDOH筛查影响的研究有限。
近年来，新政策已到位，可能有助于缓解筛查采纳的一些资源约束。例如，2024年，医疗保险和医疗补助服务中心开始要求SDOH筛查，多项基于价值的护理模式已将支付与筛查挂钩。随着这些和其他政策影响更多美国卫生系统，确保医疗保健提供者获得所需工具以将患者连接到卫生系统外的活动、团体或服务来帮助满足其需求至关重要。例如，该研究显示与当地资源合作的健康诊所有更高比例的社会需求得到满足的患者。将患者连接到资源是社会处方实践的一部分，欧洲证据表明社会处方可以改善社会需求。例如，社会处方可能增加社会价值、减少医疗资源利用并改善心理健康。然而，如该研究结果所支持，由于缺乏实施优化，社会处方可能未充分发挥其潜力。
该研究存在若干局限性。由于该综述纳入所有研究类型（包括许多横断面研究），无法使用所有研究评估因果影响，这是当前文献存在的问题。此外，仅纳入基于美国卫生系统的研究以及以英语、中文或西班牙语撰写的研究，这限制了综述结果的普适性。该研究也未评估不同医疗保健机构中SDOH筛查工具使用的基本原理；例如，住院医院对筛查工具的需求可能与药房和诊所不同。一个显著局限性是纳入了面向成人和儿科人群的工具，这可能引入结果的变异性，因为工具在不同年龄组中的表现可能不一致。最后，SDOH筛查工具缺乏标准化语言，可能导致检索过程中遗漏相关研究。
结论
总体而言，SDOH筛查工具正在卫生系统的不同领域实施，并可能在不干扰工作流程的情况下改善社会和临床结局。然而，评估SDOH筛查影响的标准化程度很低，美国文献绝大多数聚焦于转诊作为结局。该研究的发现提醒需要更强大的服务和护理系统来使SDOH筛查有效。
