糖尿病前期人群营养治疗感知知识、态度与实践：一项结构方程模型分析

《Frontiers in Nutrition》：Perceived knowledge, attitudes, and practices regarding nutrition therapy among people with prediabetes: a structural equation model analysis

　　

目的：评估营养治疗相关的感知知识、态度与实践（KAP），识别相关的人口学特征，并检验在糖尿病前期成人中KAP框架所提出的各构念间关系。方法：本横断面问卷研究纳入2026年6月至7月期间于北京安贞医院的糖尿病前期成人。采用改良Bloom界值对得分进行分级：低（< 最高可能得分的60%）、中（60%–79%）、高（≥80%）。采用线性回归检验与KAP得分相关的因素。采用加权最小二乘均值与方差调整估计（WLSMV）的结构方程模型（SEM），以有序问卷条目评估三个潜变量构念间的关系。结果：共分析449份有效问卷，其中女性257名（57.2%）。感知知识均分为12.03 ± 5.51（可能范围：0–20），态度为27.21 ± 4.79（可能范围：8–40），实践为22.71 ± 5.60（可能范围：7–35）。按改良Bloom界值，以低感知知识（53.2%）、中等态度（64.8%）和中等实践（55.7%）为主。在SEM中，感知知识与态度（标准化β = 0.744）及实践（β = 0.226）呈正相关，态度与实践呈正相关（β = 0.469；均P < 0.001）。经态度的间接关联为0.349（95% CI：0.257–0.444）。结论：参与者主要报告感知知识有限、态度与实践处于中等水平。各构念间的正向关系可能有助于识别营养教育的潜在靶点，但测量局限与横断面设计使因果或机制性结论无法成立。

**研究背景与问题**

糖尿病前期（prediabetes）是介于正常血糖与糖尿病诊断标准之间的中间代谢状态，包括空腹血糖受损、糖耐量受损和/或糖化血红蛋白（HbA_1c）升高。该状态在中国高度流行，2018年一项纳入173 642名中国成人的全国代表性调查估计糖尿病前期患病率为38.1%。糖尿病前期个体进展为2型糖尿病及发生心血管代谢并发症的风险显著增加，且与心血管疾病和死亡风险升高相关，因此早期识别与预防策略至关重要。糖尿病前期是干预的关键窗口，美国糖尿病预防计划（DPP）中强化生活方式干预较安慰剂使糖尿病发病率降低58%，芬兰糖尿病预防研究亦报告了相近的58%降幅。现行临床推荐强调体重管理、健康低能量饮食模式、规律体力活动及个体化的医学营养治疗。然而，由于糖尿病前期的高血糖常无症状，许多个体对自身未来糖尿病风险认识有限，可能无法及时获得营养教育或预防支持。营养治疗不仅是提供饮食指导，患者还需理解早期干预的意义、接受饮食改变的价值与可行性，并将建议转化为日常反复的决策。知信行（knowledge, attitude, and practice, KAP）调查自20世纪50年代起源于计划生育与人口研究领域，其核心命题是知识为态度形成提供认知基础，态度进而影响相应实践的实施，形成知识—态度—实践的序贯路径。既往营养相关KAP研究主要集中于已确诊糖尿病患者，中国城市一项大型多中心调查报告糖尿病患者医学营养治疗KAP存在显著不足；而处于早期且可能可逆阶段的糖尿病前期人群关注相对有限。

**研究目的与结论**

基于此，研究人员旨在描述糖尿病前期成人营养治疗相关KAP及其人口学与临床相关因素，并检验感知知识、态度与实践之间的假设正向关联，提出假设H1（感知知识与态度正相关）、H2（感知知识与实践正相关）、H3（态度与实践正相关）及H4（感知知识经态度间接关联实践）。研究得出结论：参与者报告营养治疗感知知识有限，态度与实践主要为中等水平；既往营养治疗教育与感知知识强相关，感知知识与态度独立关联于实践；在设定结构模型中，感知知识与实践直接相关并经态度间接相关，鉴于测量与横断面局限，这些关联需谨慎解读。研究提示未来营养教育干预可考虑同时针对感知知识、态度与实际饮食行为，但其有效性需前瞻性评估。

**关键技术方法**

本研究为横断面问卷研究，样本来源于2026年6月至7月北京安贞医院门诊及住院部符合标准的糖尿病前期成人，并借助在线患者群远程发放问卷，采用方便抽样，最终纳入449份有效问卷。主要技术方法包括：（1）问卷研制与心理测量学评价，参照专家共识与KAP相关研究编制问卷，经两名内分泌专家审阅及34人预调查，采用Cronbach's α评估各域内部一致性，并以验证性因子分析（CFA）评价结构效度；（2）以改良Bloom界值对KAP得分进行分级，采用Wilcoxon–Mann–Whitney检验与Kruskal–Wallis检验进行组间比较，Spearman相关分析域间关系；（3）采用单因素与多因素线性回归分析KAP得分的相关因素，并以HC3稳健区间进行敏感性分析；（4）采用R 4.4.3中lavaan包的加权最小二乘均值与方差调整估计（WLSMV）构建以有序条目为指标的潜变量结构方程模型（SEM），以Monte Carlo抽样估计间接与总关联区间，并以多分格HTMT比值及Fornell–Larcker准则评价区分效度。

**研究结果**

*问卷的信度与效度*：在主样本中，感知知识、态度与实践的Cronbach's α分别为0.946、0.872和0.920；HTMT值为0.568–0.737，均低于0.85阈值；Fornell–Larcker准则在感知知识—实践及态度—实践配对上获得满足，感知知识—态度的潜相关（0.744）略高于态度平均方差提取量（AVE）的平方根（0.729），但低于感知知识的相应值（0.864），总体上区分效度得到一般性支持。CFA结果显示标化CFI = 0.985、TLI = 0.983、RMSEA = 0.060、SRMR = 0.041，稳健CFI、TLI、RMSEA分别为0.902、0.889、0.096；标准化因子载荷为0.528–0.943且均有统计学意义，表明测量模型可接受。

*参与者特征*：初始收集510份问卷，排除61份（年龄<18岁4份、注意核查条目回答错误25份、完成时间<60秒13份、数据不合理8份、明显机械或重复作答11份），最终分析449份，有效率为88.0%。样本中女性257名（57.2%），331名（73.7%）年龄<60岁，绝大多数居住于城市（432名，96.2%）且已婚（415名，92.4%），仅95名（21.2%）曾接受营养治疗教育；最常见的信息来源为医务人员（410名，91.3%），其次为家人或朋友（278名，61.9%）、新闻或电视（235名，52.3%）及社交媒体（128名，28.5%）。

*KAP得分水平*：感知知识、态度与实践均分分别为12.03 ± 5.51、27.21 ± 4.79和22.71 ± 5.60。按改良Bloom界值，多数参与者为低感知知识（239名，53.2%），中等态度（291名，64.8%）与中等实践（250名，55.7%）为主要类别。感知知识得分在教育水平、收入类型、家庭人均月收入、诊断时间及营养治疗教育组间存在差异；态度得分在居住地、收入类型、诊断时间及营养治疗教育组间存在差异；实践得分在年龄、婚姻状况及收入类型组间存在差异。

*条目层面应答模式*：感知知识中"不知道"比例最高的条目为进餐顺序（蔬菜先、蛋白类次之、主食最后以降低餐后血糖应答，K10；87名，19.4%），其次为营养治疗与生活方式干预延缓或预防糖尿病的能力（K2；81名，18.0%）、高血糖生成指数食物对餐后血糖的影响（K8；73名，16.3%）及膳食纤维延缓血糖升高与改善胰岛素敏感性的作用（K3；72名，16.0%）；"非常熟悉"比例最高者为过量精制糖及含糖饮料摄入的不良影响（K7；207名，46.1%）。态度维度中，"不同意"与"非常不同意"合计比例最高者为A1（糖尿病前期阶段应尽早开始干预，61名，13.6%）与A3（有信心坚持健康饮食计划，57名，12.7%）；A8（运动与饮食结合获益）不同意比例为56名（12.5%），中立应答208名（46.3%）。实践维度中，"很少"与"从未"合计比例最高者为P6（遵循蔬菜先、肉蛋次之、主食最后的推荐进餐顺序，101名，22.5%）、P5（查看食品包装营养信息，92名，20.5%）及P4（控制主食份量并粗细搭配，89名，19.8%）。

*KAP得分的相关因素*：多因素线性回归显示，感知知识得分在收入稳定者（B = 1.880）、诊断3–6个月者（B = 2.705）、诊断>6个月–2年者（B = 1.794）及>2年者（B = 1.413）以及曾接受营养治疗教育者（B = 4.774）中显著更高，而家庭人均月收入2 000–4 999元者感知知识得分较低（B = ?1.355）。态度模型纳入收入类型、诊断时间、既往营养治疗教育及感知知识，仅感知知识与态度得分显著相关（B = 0.578）。实践得分在≥60岁者（B = 1.457）与收入稳定者（B = 1.603）中更高，在无高血压者中更低（B = ?1.004）；较高的感知知识（B = 0.258）与态度得分（B = 0.464）独立关联于更好的实践。HC3稳健标准误分析中各回归系数方向与名义显著性模式保持一致，未检测到明显的多重共线性。

*感知知识、态度与实践的相关性*：Spearman相关分析显示，感知知识与态度（r = 0.617）、感知知识与实践（r = 0.427）、态度与实践（r = 0.494）均呈正相关（均P < 0.001）。

*结构方程模型*：WLSMV SEM的标化χ²为699.513（df = 266），标化CFI = 0.985、TLI = 0.983、RMSEA = 0.060（90% CI：0.055–0.066），SRMR = 0.041；稳健CFI = 0.902、TLI = 0.889、RMSEA = 0.096（90% CI：0.089–0.103），提示整体拟合并非全面理想。感知知识与态度正相关（β = 0.744，95% CI：0.698–0.790），支持H1；感知知识与实践正相关（β = 0.226，95% CI：0.107–0.345），支持H2；态度与实践正相关（β = 0.469，95% CI：0.351–0.587），支持H3（均P < 0.001）；感知知识经态度对实践的间接关联为0.349（Monte Carlo 95% CI：0.257–0.444），支持H4。态度的R² = 0.553，实践的R² = 0.429。

**讨论与结论**

讨论部分指出，本研究多数糖尿病前期参与者报告低营养治疗感知知识，态度与实践以中等为主，结构模型与预设KAP路径一致，其贡献不仅在于刻画了研究不足人群的营养治疗KAP特征，还在于以条目层面潜变量框架检验了各构念间的相互关系。研究结果与既往营养相关KAP研究大致相符，如中国城市6 441例糖尿病患者的全国调查显示过半医学营养治疗KAP较差且营养教育暴露与更佳得分相关，系统综述亦识别营养教育、知识、态度与社会经济资源为更佳饮食实践的相关因素。针对低感知知识，讨论提示"不知道"应答集中于进餐顺序、营养与生活方式干预的预防价值、高血糖生成指数食物及膳食纤维等条目，与南印度研究及中国大型调查结果一致，但横断面设计不允许因果解读，且问卷仅评估部分营养治疗方面；营养教育可考虑采用涵盖饮食管理原则、原理与实际应用的综合路径。态度以中等为主，A1、A3、A8等条目不利或中立应答比例较高，既往研究识别动机有限、可行性不确定、食物偏好、自我效能低及维持饮食改变困难等障碍，但本研究未直接评估这些因素，未来教育项目可纳入风险沟通、协作式目标设定与信心建设，而非仅传递营养信息。实践亦以中等为主，推荐进餐顺序、查看营养标签及控制主食份量并粗细搭配等条目"很少"或"从未"比例较高，提示一般饮食意向未必转化为具体且持续的自我管理行为；既往文献识别的实际障碍包括营养技能有限、食物标签解读困难、既有进食习惯及随访不足，本研究未直接测量，未来营养支持可包括重复的技能指导，如膳食计划、份量控制、食品标签解读、文化适宜的食物替换及自我监测工具。多因素回归显示既往营养治疗教育与感知知识独立关联最强，接受教育者在20分制上得分高出近5分；因问卷未记录教育来源、形式、时长与内容，该关联不应解释为特定教育提供者或干预效果的证据，且反向因果与选择偏倚仍可能存在，故应将既往教育视为潜在重要干预靶点而非因果证据。其他人口学与临床关联亦需谨慎解读：年长者实践更好，与既往证据一致，但诊断时间与实