《Frontiers in Epidemiology》：Epidemiological characteristics and influencing factors of rehabilitation length of stay among hospitalized patients after knee arthroplasty in Beijing, China: a retrospective study
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**摘要**
**研究设计：** 回顾性流行病学研究。
**目的：** 分析接受膝关节置换术后住院康复患者的流行病学特征，评估其康复住院时长（rehabilitation length of stay, LoS），并探讨影响康复LoS的因素。
**方法：
**摘要**
**研究设计：** 回顾性流行病学研究。
**目的：** 分析接受膝关节置换术后住院康复患者的流行病学特征，评估其康复住院时长（rehabilitation length of stay, LoS），并探讨影响康复LoS的因素。
**方法：** 本回顾性研究连续纳入2023年至2026年于北京市某三级康复医院接受初次全膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA）或单髁膝关节置换术（unicompartmental knee arthroplasty, UKA）后住院康复的患者。收集人口学资料、医保类型、合并症、住院时长、改良Barthel指数（Modified Barthel Index, MBI）及住院费用等数据。统计分析包括Mann–Whitney U检验、Spearman秩相关分析以及Gamma广义线性模型（generalized linear model, GLM），用以探索康复住院时长的预测因素。
**结果：** 在所有纳入的住院记录中，北京市本地医保60例次（58.3%），异地医保43例次（41.7%）。康复住院时长中位数为25 d，自初次手术至入住康复中心的时间中位数为5 d。康复住院总费用中位数为28 337.1元人民币（3 987.1美元），其中康复训练费用占49.23%。校正混杂因素后，仅医保类型被确定为住院时长的独立影响因素（P < 0.05）。
**结论：** 本研究提示，骨科分级诊疗与一体化康复模式可能有助于优化康复住院时长并减轻患者经济负担。尚需进一步研究跨机构快速转诊路径。
**一、研究背景与问题的提出**
膝关节骨关节炎是中年及老年人群中常见的慢性退行性关节疾病，常导致持续性关节疼痛与关节活动受限。随着人口老龄化进程推进，罹患膝关节疾病的老年患者数量持续增加。膝关节置换术（knee arthroplasty）作为重度膝关节骨关节炎的主要治疗策略，可有效缓解关节疼痛、恢复膝关节功能，并带来包括延长患者预期寿命在内的多项长期额外获益。过去二十年间，受人口老龄化及西方社会超重与肥胖患病率上升影响，膝关节置换手术量持续增长；中国亦呈现相似趋势。以北京为例，人口老龄化程度不断加深，截至2023年末，该市60岁及以上户籍人口达431.6万，占总户籍人口的30.2%，首次突破30%。
为遏制医疗费用不合理增长、构建高效医保支付体系，中国国家医疗保障局（National Healthcare Security Administration, NHSA）于2019年推出按疾病诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups, DRG）支付模式。DRG支付的核心目标在于节约医保基金、优化医疗资源配置、减轻患者经济负担，并促进费用控制与医疗质量的均衡推进。然而，该政策尚未在脑卒中、脊髓损伤及骨科疾病等康复医学领域实施。在中国，针对膝关节置换术住院时长与总体医疗支出的国内研究仍相对匮乏。
在此背景下，本研究通过分析并总结过去四年间于北京市某三级康复医院骨科康复中心接受膝关节置换术后住院康复患者的临床资料，旨在建立北京地区膝关节置换术后住院康复临床特征的基线数据，填补区域大样本针对性数据的空白，为临床康复诊疗提供精准参考，并为优化住院管理、合理控制医保支出提供循证依据。
**二、研究设计与主要关键技术方法**
本研究为单中心回顾性观察性研究，连续纳入2023年9月至2026年4月于北京市某三级康复医院康复医学科（住院康复机构，inpatient rehabilitation facility, IRF）接受住院康复的初次TKA或UKA患者。初始筛查住院记录109份，排除住院期间转往他院者4份及因膝关节翻修手术入院者2份；主要统计分析纳入98例患者的103例次住院记录（5例分期双侧膝关节置换患者左右膝分别住院两次），并以每例患者首次住院（n = 98）进行敏感性分析。出院标准由主治医师、康复治疗师、患者及其家属共同确定，医疗机构不会单方面强制患者提前出院；实际出院标准受临床与社会因素共同影响，临床稳定性（生命体征平稳、无手术部位感染及重大术后并发症、口服镇痛药可充分控制疼痛、能完成基本转移与活动）为出院前提。主要关键技术方法包括：（1）采用Shah版改良Barthel指数（MBI）于入院当日与出院当日进行床旁评定，评估基础日常生活活动能力（activities of daily living, ADL），量表共10个条目、总分0～100分，评分越高提示独立性越好；（2）住院期间所有患者接受一对一康复，物理治疗每周10次、每次40～60 min，主要内容包括膝关节活动度训练、下肢肌力训练、转移与步态训练、平衡训练及日常生活活动指导，冷疗、超声、经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS）及针刺依据术后肿胀疼痛状况与患者意愿选择性应用；（3）住院费用按康复治疗费（仅功能性康复训练）、物理因子治疗费、中医治疗费、药品费、化验检查费、耗材费、护理费、床位费及医疗会诊费分类统计，人民币（RMB）按研究期各年度官方月/年平均汇率分段折算为美元（USD）；（4）统计学分析采用Excel 2019双人独立录入建库、SPSS 21.0进行分析，经K-S（Lilliefors）检验与Q–Q图判定LoS呈非正态分布（P < 0.05），组间比较采用Mann–Whitney U检验，非正态连续变量与LoS的相关性采用Spearman秩相关分析，以Gamma分布对数连接函数的广义线性模型（GLM）识别康复住院时长的独立预测因素，单因素分析中P < 0.2的变量纳入多变量模型，采用稳健标准误，以赤池信息准则（Akaike information criterion, AIC）评价模型拟合，并以Pearson残差与Q–Q图进行模型诊断。本研究经北京小汤山医院伦理委员会批准[2026]伦理审批号（24），所有患者入院时签署知情同意书。
**三、研究结果**
**敏感性分析。** 将数据集限制为每例患者一次住院（n = 98）后重复Mann–Whitney U检验、Spearman秩相关分析及GLM分析，医保类型的结果与主分析一致（β = 0.302，Exp(β) = 1.353，95%CI：1.061～1.725，P = 0.015），效应量与统计学推断未见实质性改变，验证了结果的统计学稳健性。
**个体特征。** 分析显示男性14例次（13.6%）、女性89例次（86.4%）；年龄范围54～81岁，平均年龄68.96 ± 5.44岁，中位年龄69岁；北京市本地医保60例次（58.3%），异地医保43例次（41.7%）；康复住院时长平均28.57 ± 18.63 d，中位数25 d；TKA 85例（82.5%），UKA 18例（17.5%）。
**ADL评分。** 入院时MBI（Shah版）为56.52 ± 13.7，中位数55；出院时为77.01 ± 12.3，中位数77。
**自手术至康复入院时间。** 自膝关节置换术至入住康复中心的时间平均为7.67 ± 11.01 d（原文标注为11.0119 d），中位数5 d，范围0～69 d。
**住院费用。** 康复住院总费用平均为33 084.2 ± 21 037.4元人民币（4 658.3 ± 2 949.9美元），中位数28 337.1元人民币（3 987.1美元）；康复训练费用占总费用的49.23%。
**单因素分析。** Spearman秩相关分析显示，住院费用、入院ADL评分及等待康复入院时间与总LoS显著相关（P < 0.05）；Mann–Whitney U检验显示，有无骨质疏松患者间LoS差异具有统计学意义（P < 0.05）。
**Gamma广义线性模型分析。** Spearman秩相关分析显示住院时长与总住院费用呈显著正相关（P < 0.05），提示住院时间越长总住院费用越高；由于总住院费用系住院时长所致的次要结局，故未纳入以住院时长为因变量的广义线性模型。将Mann–Whitney U检验与Spearman秩相关分析中P < 0.2的变量纳入Gamma广义线性模型，校正混杂因素后，仅医保类型被识别为LoS的独立影响因素（P < 0.05）。
**四、讨论部分总结**
本研究得出三项关键发现：第一，异地医保患者占比较大、构成不可忽视的人群，其住院时长显著短于本地医保患者；第二，家庭康复存在一定风险，少数患者可出现恢复不佳；第三，较低的ADL评分与较短的康复入院等待时间并非更长康复住院时长的独立预测因素，因家庭康复效果不佳而再入院者的住院时长并未延长。
既往关于膝关节置换术的研究多将年龄与合并症确定为主要影响因素；但本队列为术后急性期后转入康复病房的患者，常规临床因素的作用被削弱，社会因素转而凸显。医保亚组间出院时间的差异表明膝关节置换术后康复患者存在异质性出院目标，提示需对两类人群采取针对性管理策略。事实上，住院康复的获益并不如预期明显。欧美多项研究报告，家庭康复与住院康复在疼痛程度、功能恢复及患者满意度方面无显著差异，因而推荐成本效果更优的家庭康复方案；一项澳大利亚研究显示，与包含2～3次团体门诊康复课程的监督下家庭康复相比，住院康复未能改善术后26周的身体功能；另一项澳大利亚研究提供有力证据表明，一对一门诊个体化治疗对TKA术后短期或长期结局的改善并不优于团体门诊康复或含两次预约式一对一门诊访视的监督下家庭康复，个体化治疗提供者以更高成本实施治疗却未产生实质性临床改善。因此，全疗程住院康复可能并非必要。对于本地医保患者，应积极推广整合住院、门诊、社区与家庭康复的新型康复模式，引导本地医保患者完成大部分非住院场景的康复照护。其次，研究观察到异地医保患者LoS较短，该发现可能与未测量的社会因素有关，尚需进一步研究验证；术后这些患者通常仅能获得北京的住院康复服务，其出院标准是能够乘坐飞机或火车，而非具备长距离步行且稳定性与协调性满意的能力；此外，跨省医保常伴随报销比例降低等实际限制，因此一旦患者达到临床稳定并能短距离行走，医患双方通常选择早期出院，患者返回家乡在家中完成后续康复。建议进一步推动以国家骨科医学中心（National Orthopedic Center of China）为引领的区域骨科医学中心建设，并运用医保政策进一步鼓励患者在就近医疗机构接受全膝关节置换术。
较低的ADL评分与较短的康复入院等待时间并非更长康复住院时长的独立预测因素。一项美国研究报告，患者在关节置换术后平均4 d进入康复；在北京本地照护路径中，患者术后即转入康复机构，康复介入时机与发达国家相当。快速康复转诊通道或可在不延长住院时长的前提下提高医疗服务效率，该假设尚需进一步研究验证。
家庭康复具有固有风险。部分接受家庭康复的患者因膝关节活动度与自理能力恢复不满意，在术后长达69 d时再次入院接受住院康复。Showalter等的研究表明，患者在家庭康复中遇到障碍，包括出院后康复锻炼诱发持续疼痛，以及未能将医院获得的康复知识与技能转化为日常家庭实践；此外，相当比例患者存在长期疼痛与膝关节功能持续受限。然而统计分析提示，与术后立即入院康复的患者相比，这并未延长其住院时长。上述发现表明，对于家庭康复后恢复不佳的患者，住院康复可及时修复功能障碍而不增加其时间与经济成本，有助于缓解家庭康复患者的顾虑。
本单中心回顾性真实世界研究存在若干局限性：第一，可能存在选择偏倚，鉴于不同地区医疗机构临床实践与收费标准存在差异，推广研究结论时应谨慎；第二，康复方案与出院标准在常规真实世界临床实践中未标准化，膝关节特异性指标如KOOS、WOMAC未能获取，且MBI仅反映整体功能独立性而非膝关节特异性恢复；第三，研究期间医疗价格保持稳定，但价格波动仍可能对研究结果产生影响；此外，本研究仅收集住院康复期间数据，缺乏出院后长期随访，无法评估相关变量对患者全周期医疗费用与长期功能恢复的影响。在中国，膝关节置换术后康复的卫生经济学研究仍较匮乏，本单中心回顾性真实世界研究为后续关于膝关节置换术后康复的纵向与干预性研究奠定基础，有助于促进学术成果向临床实践转化。未来研究方向包括扩大样本量开展多中心研究；此外，Chan Zeng等的研究提示膝关节置换术后康复结局可能存在种族差异，鉴于中国相关国内研究匮乏，尚需进一步研究验证西方人群中观察到的住院康复与家庭康复疗效相当这一结论能否推广至中国患者。
**五、研究结论翻译**
完善以国家骨科医学中心（National Orthopedic Center of China）为中心的中国骨科分级诊疗体系，建立成熟的住院—门诊—社区—家庭一体化康复模式，可能有助于缩短膝关节置换术患者的康复住院时长，并可能减轻其经济负担。连接手术医院与康复机构的快速转诊路径有望优化照护；此类路径的进一步开发与评价具有必要性。
