《Frontiers in Cellular and Infection Microbiology》：Shock index and modified shock index at initial clinical assessment in adults with dengue from Oaxaca, Mexico: sex-based differences in a cross-sectional study
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## 三、摘要翻译
引言：登革热相关的血浆渗漏与代偿性血流动力学变化可能先于显性低血压出现。关于成人登革热患者休克指数（shock index, SI）与改良休克指数（modified shock index, MSI）的分布及性别差异的证据仍然有限。本研究
## 三、摘要翻译
引言：登革热相关的血浆渗漏与代偿性血流动力学变化可能先于显性低血压出现。关于成人登革热患者休克指数（shock index, SI）与改良休克指数（modified shock index, MSI）的分布及性别差异的证据仍然有限。本研究旨在描述初次记录的临床评估时的SI与MSI，并比较女性与男性之间的这些指标。次要探索性分析考察临床、实验室、炎症及免疫营养学变量。方法：本横断面观察性研究纳入来自墨西哥瓦哈卡州的121例成人登革热患者。SI按心率除以收缩压计算，MSI按心率除以平均动脉压计算。连续变量酌情采用Welch非配对t检验或Mann–Whitney U检验进行比较；分类变量采用Fisher精确检验进行比较。分析为描述性与探索性。结果：研究对象包括69名女性与52名男性；中位年龄为29.0岁（IQR，21.0–45.5）。总体SI中位数为0.957（IQR，0.801–1.137），MSI均值为1.257 ± 0.290。女性的SI更高[1.000（0.811–1.221）对0.889（0.794–1.000）；p = 0.0122]，MSI亦更高（1.318 ± 0.319对1.176 ± 0.225），MSI均值差为0.142（95% CI，0.044–0.240；p = 0.0049）。女性心率更高，而血压测量值无显著差异。中性粒细胞与淋巴细胞比值及全身免疫炎症指数按性别未见显著差异。女性的预后营养指数更低[44.05（38.43–47.30）对47.60（43.14–53.25）；p = 0.0007]。讨论：女性的SI与MSI高于男性。这些差异与更高的心率同时出现，而血压测量值在性别间无显著差异。由于本研究未评估疾病严重程度、诊断效能或纵向结局，这些未经校正的发现属探索性，在确立临床阈值或预后意义之前需要前瞻性验证。图形摘要：登革热相关的内皮功能障碍与血浆渗漏可能促成血流动力学变化。SI与MSI是由常规生命体征衍生的易获取指标，其在登革热中的临床意义有待前瞻性验证。图示的病理生理机制作为概念框架呈现，本研究未直接评估。HR，心率；MAP，平均动脉压；MSI，改良休克指数；SI，休克指数；SBP，收缩压。
## 四、论文主体解读
**研究背景与问题**
登革热是一种临床过程高度动态的虫媒病毒感染，患者可由无并发症的发热期进展至以血管通透性增高、血浆渗漏、脉压变窄及循环性休克为特征的危险期。危险期通常出现于退热前后并持续约24–48小时，而非单纯依据发病后天数确定的固定时段。早期识别循环受损尤为重要，因为代偿性心动过速可能先于显性低血压出现，且部分临床环境中连续影像、乳酸测定或有创血流动力学监测的可及性有限。休克指数（shock index, SI）以心率除以收缩压（systolic blood pressure, SBP）计算，将两项常规生命体征整合为单一的心血管应激度量；改良休克指数（modified shock index, MSI）以心率除以平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）计算，同时纳入舒张压，可能反映单纯收缩压无法捕捉的灌注压变化。SI与MSI受年龄、性别、发热、疼痛、水化状态、心血管疾病及用药影响，故源自创伤、脓毒症或产科人群的阈值不能假定在登革热中具有相同诊断含义。登革热特异性证据仍然有限：老年登革热患者中SI ≥1与30天病死率相关，但敏感性低、特异性高；一项住院成人研究发现升高的SI与MSI与住院期间复杂性登革热相关。然而，这些指标在初次评估时的分布以及性别相关生理变异对其解读的影响程度，在拉丁美洲成人中仍描述不足。常规血液学与生化检测可提供血流动力学变化所处炎症与免疫营养背景的补充信息；中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR）、全身免疫炎症指数（systemic immune-inflammation index, SII）及预后营养指数（prognostic nutritional index, PNI）可由常规检测计算，但其在急性登革热中的解读仍属探索性且可能随病程日变化。在此背景下，本研究描述了墨西哥哥州瓦哈卡成人登革热患者初次记录临床评估时的SI与MSI，并在女性与男性间进行比较，次要探索性分析考察临床表现、实验室变量、NLR、SII与PNI的性别差异。
**主要技术方法**
采用描述性、探索性横断面观察性设计，纳入121例经实时逆转录聚合酶链反应（RT-qPCR）确诊的成人（≥18岁）登革热患者，血样采集于2024年2月9日至10月10日，来自墨西哥哥州瓦哈卡中央谷地地区；未进行正式的事先样本量计算。诊断由瓦哈卡州公共卫生实验室按常规流行病学监测流程完成，采用TaqMan?虫媒病毒三重RT-qPCR试剂盒（ZIKV/DENV/CHIKV），研究人员通过编码标识获取官方定性结果及可得血清型信息。SI与MSI由每位受试者初次临床评估时首套同期记录的生命体征计算，MAP =（SBP + 2 × DBP）/3，脉压 = SBP ? DBP；SI ≥0.9作为文献来源的探索性阈值预先设定，仅作描述，未用作诊断标准。采用GraphPad Prism 5.02软件，连续变量按分布采用Welch校正非配对t检验或Mann–Whitney U检验，分类变量采用双侧Fisher精确检验并以男性为参照计算比值比（odds ratio, OR）及95%置信区间（CI），比例的可信区间采用Wilson法；所有检验为双侧，p < 0.05为统计学显著，结果按假设生成性解读。
**研究结果**
*就诊时间与快速诊断标志物*：采血时118/121（97.5%）受试者在发病0–7天内接受评估，3例（2.5%）在8–9天，无10–14天者；未系统记录退热时间，故未划分发热期、危险期与恢复期。RT-qPCR确诊DENV感染，报告循环血清型为DENV-3。NS1抗原在116/121（95.9%）中反应阳性，性别间无显著差异[OR = 0.32（95% CI，0.03–2.94）；p = 0.390]；IgG在23/121（19.0%）中反应阳性[OR = 2.51（95% CI，0.91–6.90）；p = 0.101]；IgM在12/121（9.9%）中反应阳性，女性更常见[15.9% 对1.9%；OR = 9.67（95% CI，1.21–77.57）；名义p = 0.012]，但基于少数阳性病例且置信区间宽，应作探索性解读。合并标志物模式因单元格稀疏仅作描述。
*临床表现的性别分布*：头痛、肌痛、恶心、关节痛、厌食与乏力为两性最常见表现（头痛女性95.7%、男性94.2%；肌痛91.3%与92.3%；恶心89.9%与92.3%；关节痛91.3%与88.5%），多数表现性别间无显著差异。腹泻在男性更常见[59.6% 对39.1%；OR = 0.44（95% CI，0.21–0.91）；p = 0.029]；“红海中的白岛”样表现亦在男性显著更常见[40.4% 对11.6%；OR = 0.19（95% CI，0.08–0.49）；p = 0.0004]；而晕厥感在女性显著更常见[23.2% 对1.9%；OR = 15.40（95% CI，1.97–120.40）；p = 0.0009]。提示血浆渗漏的表现两性均少见（腹水女性1.4%、男性1.9%；胸腔积液2.9%与1.9%；心包积液0.0%与1.9%），无显著性别差异；呕血、黑便等出血表现亦相对少见且无显著差异；月经过多在5/69名女性（7.2%；95% CI，3.1–15.9%）中记录，对男性不适用。
*临床与血流动力学特征*：研究人群中位年龄29.0岁（IQR，21.0–45.5），年龄、体质指数与腰臀比两性相当。全队列SI范围0.438–1.614，均值0.982 ± 0.241，中位数0.957（IQR，0.801–1.137）；MSI范围0.656–1.935，均值1.257 ± 0.290，中位数1.212（IQR，1.036–1.479）。女性SI高于男性[中位数1.000（0.811–1.221）对0.889（0.794–1.000）；Mann–Whitney U检验，p = 0.0122]；MSI亦高于男性（1.318 ± 0.319对1.176 ± 0.225），均值差0.142（95% CI，0.044–0.240；Welch t检验，p = 0.0049）。73/121（60.3%）SI ≥0.9，52/121（43.0%）SI ≥1.0；女性相应比例为48/69（69.6%）与38/69（55.1%），男性为25/52（48.1%）与14/52（26.9%）；这些阈值比例仅作描述，未评估敏感性、特异性、诊断判别、疾病严重程度或预后效能。女性心率亦高于男性（98.42 ± 21.26对91.42 ± 15.94次/分），均值差7.00次/分（95% CI，0.30–13.69；p = 0.0407）；而收缩压、舒张压、脉压与平均动脉压性别间无显著差异。
*血液学、凝血及生化特征*：中位血小板计数78.0 × 103/μL（IQR，37.5–143.0），中位白细胞总数4.37 × 103/μL（IQR，3.31–6.52）。男性血红蛋白[16.40（15.40–17.00）对14.30（13.00–15.30）g/dL；p < 0.0001]与红细胞压积[47.35%（44.55–49.83）对42.20%（38.30–45.05）；p < 0.0001]高于女性，绝对单核细胞计数亦更高[0.510（0.373–1.000）对0.420（0.265–0.530）× 103/μL；p = 0.0031]；平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白、血小板计数、白细胞总数、中性粒细胞绝对值与百分比、淋巴细胞绝对值及嗜碱性粒细胞绝对值均无显著差异。凝血参数（凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原）及C反应蛋白、血糖两性相当。肾功能相关变量存在性别差异：男性肌酐[0.90（0.80–1.02）对0.60（0.50–0.80）mg/dL；p < 0.0001]、血尿素氮[12.0（10.0–19.0）对10.0（7.0–14.0）mg/dL；p = 0.0120]与尿素[25.68（21.40–39.63）对21.40（14.98–32.10）mg/dL；p = 0.0170]更高，而女性估算肾小球滤过率更高[116.0（97.0–131.0）对88.5（75.5–108.8）mL/min/1.73 m2；p < 0.0001]。男性白蛋白[3.90（3.60–4.20）对3.70（3.15–4.00）g/dL；p = 0.0091]与白蛋白/球蛋白比值[1.20（1.10–1.30）对1.10（0.95–1.20）；p = 0.0129]更高，球蛋白无差异。酶学方面，男性ALT/AST比值更高[0.70（0.50–0.98）对0.60（0.40–0.80）；p = 0.0359]，肌酸激酶活性亦更高[86.0（56.75–178.0）对70.0（49.0–100.0）U/L；p = 0.0453]；天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶与乳酸脱氢酶无显著差异。
*炎症与营养指标*：NLR在女性数值上更高[1.92（0.72–4.06）对1.37（0.77–2.10）]，但差异无统计学意义（U = 1477，p = 0.097）；SII在女性更高[137.0（29.2–511.0）对77.1（32.0–216.1）]，亦未达统计学显著（U = 1558，p = 0.213）；而PNI在女性显著低于男性[44.05（38.43–47.30）对47.60（43.14–53.25）；U = 1150，p = 0.0007]，提示全身炎症指标两性大致相当，而女性复合营养–免疫指数显著更低。
**讨论部分总结**
主要横断面发现为：初次记录评估时女性的SI与MSI高于男性，心率亦更高，而动脉压无统计学显著差异；这些发现刻画了指标的性别分层分布，但未确立早期循环障碍、诊断准确性或预后效用。中位SI为0.957，接近预设警示阈值0.9，MSI均值为1.257。讨论指出，SI分布提示该队列中相当比例受试者在评估时可能存在心血管应激增加，但群体中位数接近或高于某阈值本身不能确立个体患者的早期循环障碍；0.9阈值主要用于急诊、创伤、出血等急性照护人群，其诊断含义受人群特征与临床环境影响。作者引述Tan等发现老年人群中SI ≥1对30天病死率特异性高而敏感性低，Xu等报告升高的SI与MSI与住院期间复杂性登革热相关，并提及一项覆盖146项登革热预测研究的综述识别休克为与不良结局最一致相关的预测因子之一，但该综述亦揭示多数预测研究存在高偏倚风险且外部验证少见，故现有证据支持进一步评估血流动力学指标，却未确立通用阈值或跨人群直接适用性；本研究补充了较年轻墨西哥队列中这些指标的分布描述，但未确立其诊断或预后效能。关于性别差异，作者指出基于人群的数据显示SI分布随年龄与性别变化，女性在各年龄组普遍更高，使用单一通用SI阈值可能导致对女性与男性生理及病理变异的不同分类；发热、疼痛、焦虑、水化状态、用药、妊娠状态与院前补液亦可改变心率与血压，因这些变量未纳入校正模型，本研究无法确定性别是否与SI或MSI独立相关；MSI的p值更低并不证明其比SI更敏感，该结论需针对预定临床结局直接比较判别能力。关于NLR与SII，作者指出二者数学上依赖循环中性粒细胞、淋巴细胞与血小板计数，在登革热病程中可能大幅变化；近期成人资料显示NLR与血浆渗漏的关系强烈依赖病程日，单次入院值判别效能有限，而特定早期病程日测量表现更佳；缺乏连续采样且测量集中于症状出现7天内可能掩盖时间模式，故应将NLR与SII视为探索性复合测量而非登革热严重程度的稳定指标。关于PNI，作者强调其显著降低不应解读为营养不良证据，PNI由血清白蛋白与外周血淋巴细胞绝对值计算，是炎症与免疫营养状态的复合测量；虽PNI在登革热中未广泛验证，但低白蛋白血症近期与重症登革热及不良结局相关；观察到的性别差异在数学上与女性较低的白蛋白浓度和淋巴细胞计数相关；急性感染性疾病中白蛋白受炎症、肝脏蛋白合成重分布、血管内容量与毛细血管通透性影响，专业营养指南警示不应单独以血清白蛋白作为全身蛋白或营养状态的替代标志物，故更准确的表述是女性白蛋白与淋巴细胞复合指数的差异，欲确定其营养学意义需结合膳食摄入、体重变化、体成分或肌肉量、功能指标及经验证的营养不良标准（如GLIM或ASPEN框架），并需前瞻性登革热队列推导与外部验证疾病特异性PNI界值。其他实验室差异方面，男性较高的血红蛋白与红细胞压积可能受性别特异性基线生理影响，若无既往或连续测量不能解读为更强血液浓缩的证据；血清肌酐与eGFR在数学上相关且常用eGFR公式含性别特异参数，急性疾病中肌酐可能未达稳态，限制了以肌酐为基础的eGFR作为即时肾灌注测量的解读，观察到的肌酐与eGFR差异不应解读为女性肾灌注更佳或男性存在登革热相关肾功能障碍。研究优势包括：所有炎症与免疫营养指标均由单份血样的个体测量计算；队列性别分布均衡；评估了由常规生命体征衍生的床旁适用指标；性别分层分析回应了成人登革热研究中较少关注的生理变异来源。局限性包括：横断面设计无法评估时间变化、因果关系与预测能力；未将登革热严重程度、客观记录的血浆渗漏、治疗需求、重症监护入住与临床结局纳入参照结局；生命体征测量与补液、退热药、镇痛药等治疗给药的时间关系未完全标准化；样本来自单一区域环境，样本量由研究期间确诊例数决定而非正式事先计算，少见表现的估计不精确（置信区间宽）；缺乏完整筛查与非入组数据限制了选择偏倚评估；大量次要比较增加了偶然发现的可能性，尤其是个别临床与生化差异；病程日、体温、合并症、用药与基线心血管生理等潜在混杂因素未在校正分析中处理；诊断检测由州公共卫生实验室作为常规监测完成，尽管研究人员可获取官方定性结果与报告的血清型信息，原始RT-qPCR扩增文件、循环阈值、详细分析记录及其他内部实验室元数据因数据治理与保密政策不可获取，故无法独立验证分子结果、进行病毒载量分析或基于原始检测参数作进一步分类，快速NS1、IgM与IgG模式仅作补充描述，未用于推断原发或继发感染或疾病分期。作者建议前瞻性研究应在发热期、危险期与恢复期（以退热及临床标准界定）连续测量SI与MSI，并针对预先设定的结局（如WHO重症登革热分类、超声证实的血浆渗漏、脉压变窄、乳酸升高、需液体复苏、重症监护入住与死亡）进行评估，比较判别能力、校准与临床效用阈值，并评估年龄或性别特异性解读是否改善效能。
**结论翻译**
在这项来自墨西哥哥州瓦哈卡的成人登革热患者横断面研究中，休克指数中位数接近预设警示阈值，且SI与MSI在女性中均高于男性。这些差异与更高的心率同时出现，而收缩压、舒张压、脉压与平均动脉压在性别间无显著差异。NLR与SII在组间相当，而PNI在女性中更低；然而，这一复合指标的差异不应解读为营养状态受损的直接证据。由于本研究未纳入纵向测量、循环受损的参照标准、严重程度分层或临床结局，这些发现未确立诊断或预后效用。它们支持对连续SI与MSI测量开展前瞻性评估，并以客观界定的登革热严重程度与循环结局为参照，同时考虑年龄、性别、治疗与病程日相关变异。
